Sommaire Sclrose en Plaques SEP 1 Dfinitions et

Sommaire Sclérose en Plaques (SEP) 1. Définitions et Généralités 2. Clinique et Diagnostic 3. Prise en charge et Traitement 4. En Conclusion Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

1. Définitions et Généralités Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t o n s al ité s 1 Sclérose en plaques u Maladie inflammatoire chronique démyélinisante du système nerveux central u Décrite pour la première fois par Charcot et Vulpian en 1866 u Se caractérise anatomiquement par des plaques de sclérose, focales et disséminées, au sein de la substance blanche de l’encéphale et de la moelle épinière u Considérée comme maladie auto-immune Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 Substances blanche et grise du SNC Cerveau Substance grise Moelle épinière Substance grise Substance blanche Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 Le neurone Neurone Corps cellulaire (noyau) Axone Noeud de Ranvier Oligodendrocyte Dendrites Document à usage interne – Propriété de BIOGEN® Gaine de myéline

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : une maladie démyélinisante … u. Conséquences de la démyélinisation à à Ralentissement plus ou moins complet de l’influx nerveux Déficit plus ou moins complet des fonctions véhiculées par ces fibres démyélinisées u. Possibilité de remyélinisation : lésion réversible à Permettant récupération, pendant un certain temps… … et il existe également des lésions axonales, à à Nouveau concept A priori à l’origine du handicap définitivement installé Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : quels sujets sont atteints ? Sexe ge d’apparition Sex ratio : 2 F/1 H Pic : 30 ans Ethnie Risque élevé Européens du Nord, Américains de race caucasienne, Canadiens Incidence (%) 30 Australiens Blancs sud-africains Européens du Sud 25 20 15 10 5 0 10 20 30 40 50 60 70 Age Document à usage interne – Propriété de BIOGEN® Faible risque Noirs africains Orientaux

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : quels sujets sont atteints ? La prévalence dépend fortement de la latitude Facteurs environnementaux climat, régime alimentaire, infections ? > 30/100 000 5 -30/100 000 < 5/100 000 Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : une maladie de l’adulte jeune u Atteint l’adulte jeune (20 à 40 ans) u En pleine période de construction de projets u à Professionnels à Personnels Annonce du diagnostic : traumatisme psychologique +++ Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : les facteurs génétiques Ce que l’on a observé : u 10 à 15% de formes familiales u Vrais jumeaux : taux de concordance non total (31%) mais plus élevé que chez les faux jumeaux (5%) u Parent au 1 er degré, risque de SEP faible (< 5%) mais néanmoins supérieur à celui de la population générale u Plus grande susceptibilité à la maladie chez sujets porteurs de certains gènes La SEP n’est pas une maladie héréditaire mais survient sur un terrain génétique favorable Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Dé fin G én e iti ér t on al s ité s 1 SEP : les facteurs environnementaux Les facteurs possiblement mis en cause : u Climat : ensoleillement, température… ? u Alimentation ? u Antécédents d’infection virale ? Aucun facteur environnemental n’a été clairement identifié. Plusieurs sont certainement nécessaires, selon un ordre déterminé et combinés à un terrain génétique favorable pour expliquer la survenue de la SEP Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

2. Clinique et Diagnostic Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : symptomatologie (clinique) u. Grande variabilité interindividuelle u. Grande variabilité intraindividuelle u. Liée à la localisation des lésions qui conditionne l’atteinte des voies de conduction plus ou moins spécialisées u. Se traduit par un handicap “multidimensionnel” à Fonctions motrice, sensitive, visuelle, sexuelle, cognitive… etc u. Symptômes organisés en syndromes selon localisation de l’atteinte Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 SEP : les syndromes souvent rencontrés Névrite optique rétrobulbaire (NORB) u Inaugurale de la maladie dans 1/3 des cas u Symptômes : ÒBaisse de l’acuité visuelle et du champ visuel ÒDouleurs à la mobilisation du globe oculaire ÒAnomalie du réflexe pupillaire u Evolution spontanément favorable u Objectivée après récupération par les “PEV” Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 SEP : les syndromes souvent rencontrés Syndrome médullaire u Troubles de la motricité volontaire ÒParalysie ou parésie atteinte de la marche (claudication) ÒSpasticité ÒRéflexes ostéo-tendineux exagérés, signe de Babinski u Troubles de la sensibilité ÒSubjectifs : riches sensations décrites par le patient ÒObjectifs : sensibilité tactile altérée, gêne dans les gestes fins ÒSigne de Lhermitte Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 SEP : les syndromes souvent rencontrés Syndrome cérébelleux u Atteinte du cervelet ou de ses voies afférentes et/ou efférentes u Symptômes : ÒMaladresse pour saisir les objets ÒIncapacité à faire des mouvements rapides (marionnettes) ÒTremblement de grande amplitude, écriture cérébelleuse (irrégulière, hachée…) ÒEquilibre et marche instables (démarche ébrieuse) Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : les syndromes souvent rencontrés Atteinte du tronc cérébral u Tronc cérébral : carrefour entre le cerveau, le cervelet et la moelle épinière, siège de nombreuses voies de conduction u Symptômes : ÒTroubles oculo-moteurs : diplopie, nystagmus ÒParalysie faciale ÒNévralgie faciale du trijumeau (douleur+++) ÒDysarthrie (trouble de la parole), troubles de la déglutition, de la phonation (voix nasonnée) Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : les autres signes u Troubles vésico-sphinctériens à Mictions impérieuses, fréquentes ou difficiles u Troubles paroxystiques à Dysarthrie, aphasie, postures dystoniques, névralgie V u Fatigue u Troubles anxio-dépressifs u Spasticité, douleurs u Déficit des fonctions cognitives à Non corrélé au handicap “physique” La plupart de ces troubles sont corrigés par des traitements dits “symptomatiques” Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Echelle d’évaluation du handicap (EDSS) Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 Patient définitivement grabataire Décès Restriction à la chaise roulante Nécessité d’une aide à la marche Marche sans aide et sans repos sur au moins 500 m Examen neurologique normal Invalidité minimale EDSS = Expanded Disability Scale Status Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 SEP : histoire naturelle u La SEP débute habituellement (85 à 90% des cas) sur un mode rémittent à pour évoluer plus tard sur un mode progressif : SEP secondaire progressive (environ 50% après 10 ans d’évolution) u 10 - 15% de patients débutent par une forme progressive d’emblée avec ou sans poussées Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 Les classifications évolutives L'axe des abscisses correspond au temps, l'axe des ordonnées au handicap, en unités arbitraires Formes rémittentes Formes secondairement progressives Formes progressives d'emblée Formes progressives avec poussées Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : définition d’une poussée u Apparition de nouveaux symptômes neurologiques ou exacerbation d’un symptôme préexistant u Persistants pendant au moins 24 à 48 heures u Début de la dernière poussée datant de plus de 30 jours u En dehors de facteurs d’aggravation à Chaleur, fièvre (effort, infection) à Phénomène d’Uhthoff u Autres diagnostics différentiels à Troubles paroxystiques transitoires Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : le diagnostic u Repose sur un faisceau d’éléments concordants Interrogatoire à Symptômes décrits et examen clinique neurologique à Examens complémentaires : à ü IRM ü Etude du liquide céphalo-rachidien (LCR) ü Potentiels évoqués Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag e t iqu e no st ic 2 SEP : le diagnostic u Toujours basé sur le principe de double dissémination des lésions dans le temps : lésions séparées dans le temps à dans l’espace : lésions anatomiquement distinctes à u Classification diagnostique de Poser jusqu’en 2001 à Diagnostic certain après 2 poussées cliniques (lésions disséminées dans le temps) u Aujourd’hui, classification diagnostique de Mc. Donald à Diagnostic précoce après une seule poussée sous certaines conditions vérifiées à l’IRM u Toujours exclure les diagnostics différentiels possibles Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP et IRM : les lésions observées à En T 2 à à Lésions hyperdenses ou en hypersignal (en blanc) Evaluent la charge lésionnelle, cumul des atteintes du passé En général, stables dans le temps (cicatrice indélébile) Sans Gadolinium En T 1 à à «Trous noirs » ou « Black holes » Lésions hypodenses ou en hyposignal (en noir) Avec Gadolinium à Lésions hyperdenses ou en hypersignal (en blanc) à Lésions actives inflammatoires, qui disparaissent en 6 semaines environ Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP et IRM : les lésions observées En T 2 En T 1 Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP et examen du LCR (liquide céphalo-rachidien) u A la recherche des signes d’une inflammation localisée au SNC à Bandes oligoclonales (BOC) d’Ig. G détectées par isoélectrofocalisation u Aujourd’hui, examen surtout utile pour le diagnostic positif dans les cas “atypiques” ou si suspicion de forme primaire progressive (Mc. Donald) u Garde une valeur pronostique (si BOC) dans les formes rémittentes Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

3. Prise en charge et Traitement Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 u SEP : les différents types de traitement Traitement de la poussée à Corticothérapie u Traitements symptomatiques u Traitements de fond Immunomodulateurs à Immunosuppresseurs à Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP : le traitement de la poussée u Corticoïdes en perfusion IV (méthylprednisolone, Solumédrol ) ® ÒEn cure courte au moment de la poussée Ò 1 g/j sur 5 jours (standard) Ò Précautions habituelles ÒAction anti-inflammatoire ÒRéduisent la durée de la poussée ÒSans prévenir de la survenue de nouvelles poussées Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP : les traitements symptomatiques Fatigue Troubles de l’humeur Amantadine* Modafinil* Antidépresseurs Douleur Problèmes sensitifs Antalgiques Antiépileptiques* Antidépresseurs* Benzodiazépines* Bêta-bloquants Benzodiazépines* Troubles sphinctériens et sexuels Anticholinergiques Alpha-bloquants Stimulateurs de l'érection Tremblements Spasticité Baclofène, dantrolène (myorelaxants) Benzodiazépines Toxine botulique* * Indication hors AMM mais recommandation Conférence de Consensus SEP Juin 2001 Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 SEP : le traitement de fond u Objectif thérapeutique double Stopper ou ralentir la progression du handicap ET Diminuer la fréquence des poussées à A envisager dans la durée (moyen/long terme) u Quels traitements ? à à Immunosuppresseurs Immunomodulateurs Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP : les immunosuppresseurs u Les plus anciens u Efficacité “mal” évaluée u Effets secondaires parfois sévères u Agents anti-cancéreux è L’azathioprine* è Le cyclophosphamide* è Le méthotrexate* è La mitoxantrone* u Pas d’AMM spécifique dans la SEP * Indication hors AMM mais recommandation de la Conférence de Consensus SEP Juin 2001 Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP : les immunomodulateurs u Traitements récents u Efficacité démontrée u Tolérance meilleure par rapport aux immunosuppresseurs u AMM spécifique dans la SEP è Les interférons bêta - Avonex®, - Bétaféron®, - Rebif ® è L’acétate de glatiramère - Copaxone® Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 SEP : les immunomodulateurs u 1996 : Interféron -1 b : Bétaféron à à 8 millions d’unités internationales (250 µg) en sous-cutané, tous les 2 jours u 1997 : Interféron -1 a : Avonex à à 6 millions d’unités internationales (30 µg) en intra-musculaire, 1 fois par semaine u 1998 : Interféron -1 a : Rebif à à 6 millions d’unités internationales (22 µg) ou 12 (44 µg) en sous-cutané, 3 fois par semaine u 2003 : Acétate de glatiramère : Copaxone à à 20 mg en sous-cutané, tous les jours Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 SEP : effets cliniques et radiologiques des immunomodulateurs Dans la SEP rémittente u Effets cliniques ÒDiminuent la fréquence des poussées, la proportion de patients présentant des poussées ÒInterféron -1 a : ralentit la progression du handicap neurologique (EDSS) u Effets radiologiques ÒDiminuent l’activité de la maladie à l’IRM Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Cl in Di ag et iqu e no st ic 2 SEP : formes et traitements u SEP rémittente à Efficacité consistante des traitements de fond (Interférons ß) d’autant plus importante que le traitement est commencé tôt u SEP secondaire progressive (avec poussées) à Efficacité modeste des traitements de fond (Interférons ß) et limitée aux formes présentant encore des poussées u Formes primaire progressive et secondaire progressive sans poussée associée à Peu influencées par un traitement de fond (pas d’efficacité démontrée) Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 SEP : aspect administratif u SEP : affection de longue durée (ALD) à à Donne droit à l’exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100% des soins relatifs à la maladie) Demande auprès de la CPAM (Formulaire PIRES : Protocole Inter-Régime d’Examen Spécial) par le neurologue u Immunomodulateurs à Prescription réservée aux neurologues à Médicaments d’exception, sur ordonnance spéciale Prescription en conformité avec la FIT (Fiche d’Information Thérapeutique, publiée au Journal Officiel) à Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP et grossesse : Une question toujours posée u Pas de risque, ni pour la mère ni pour l’enfant u Diminution du risque de poussées, surtout pendant le 3ème trimestre u Grossesse : contre-indication des traitements de fond à Assurer une contraception efficace pendant le traitement de fond à Si désir de grossesse : suspension des traitements de fond et reprise après la grossesse Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai rg en te e m et en t 3 SEP : une prise en charge multidisciplinaire Neurologue Ophthalmologiste Urologue Médecin généraliste Patient Rééducateur Kinésithérapeute Ergothérapeute Soins multidisciplinaires Psychiatre Psychologue Infirmière Assistante sociale Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 u Se conçoit différemment dans le temps à à u SEP : le rôle de l'infirmière Annonce du diagnostic et instauration du traitement de fond Au cours de l’évolution, en ambulatoire et lors des hospitalisations Constitue avec les autres acteurs une véritable «alliance thérapeutique» au service du patient Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

P ch ris Tr a e ai r ge en te m et en t 3 SEP : le rôle de l'infirmière u Annonce du diagnostic / instauration du traitement de fond Reverbalisation du discours du médecin sur la maladie, les bénéfices attendus du traitement, les effets secondaires possibles et les moyens de les prévenir à Education technique vis à vis des injections à Fondamental pour obtenir l’adhésion du patient à son traitement u Ensuite, un soutien personnalisé au long cours Soutien psychologique de proximité, interlocuteur privilégié disponible, réassurance constante à Gestion des symptômes associés à Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

4. En Conclusion Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

En Conclusion En Co nc lu si on 4 u. Une maladie imprévisible qui se cache derrière de multiples visages… u. Une épée de Damoclès qui plane constamment sur chaque patient u. Mais qui bénéficie d’immenses avancées depuis 10 à 15 ans à Connaissance de la maladie à Progrès thérapeutiques à Examens complémentaires (IRM+++) à Information du corps médical/paramédical sur la maladie et du public Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®

Merci de votre attention !!! Et à bientôt … Document à usage interne – Propriété de BIOGEN®