Sclrose en plaques SEP Dcrite au XIXme sicle

Sclérose en plaques

SEP • Décrite au XIXème siècle (Charcot ++) • Lésions de dimension limitée dispersées dans le temps et l ’espace => polymorphisme clinique • Cause inconnue

Epidémiologie

Epidémiologie en Europe • • Scandinavie et Europe centrale: De 40 à 100/100 000 Ecosse: 184/100 000 Italie: 35 à 56/100 000 Sardaigne: 103/100 000 Malte: 4/100 000 France: 40 à 60/100 000 Incidence européenne annuelle: 0, 8 à 5, 9/100 000

Etudes familiales l l Formes familiales (10%) X 10 si cas dans la fratrie X 20 si cas au premier degré X 5, 5 si cas au second degré

Les vaccins • Réglons le problème… – Vaccins vivants atténués CI – Patients connus SEP: pas d’augmentation du nombre de poussée dans les 2 mois suivant un vaccin (RR: 0, 7) – Hépatite B: Ascherio, Confavreux, Gellin (2004) • Pas d’association particulière vaccin hépatite B/SEP • Professionnels de santé: RR 0, 7 -0, 9 • Stratégie vaccinale: Vhep B obligatoire pour les personnels à risque individuel de contamination, nourrisson dans la première année recommandé, arrêt de la vaccination collective en 6ème

Physiopathologie • • Plaque: foyer de démyélinisation Macroscopie: zone grisâtre, dépolie à la surface de la SB Plaques plus nombreuses que le laisse supposer la clinique Siège: – – Moelle: cordons postérieurs, fx antéro-latéraux Encéphale: régions périventriculaires, centre ovale Tronc cérébral, cervelet Myéline des nerfs optiques • Respect du cortex, de la SG du TC • 2 étapes: – démyélinisation réversible – Sclérose irréversible (gliose astrocytaire)

III. Clinique • POLYMORPHISME CLINIQUE • Début: • • • Troubles sensitifs 40% Troubles de la marche 35% surtout paraparésie NORB, anomalies visuelles 15% Faiblesse d ’un membre inférieur 15% Faiblesse d ’un membre supérieur 10% Diplopie 10% Syndrome cérébelleux 5% Troubles sphinctériens 5% Vertiges 3% Autres…. < 2% NORB: baisse de l ’acuité visuelle +/- scotome et dyschromatopsie, douleurs péri-orbitaires ou rétroorbitaires ou à la mobilisation des globes

Au bout de 5 ans • • Sémiologie pyramidale 80% Troubles sensitifs 70% Sémiologie cérébelleuse 70% Atteinte des nerfs craniens 50% Sémiologie du tronc cérébral 60% Troubles sphinctériens et génitaux 55% Troubles psychiques et cognitifs 35% Manifestations paroxystiques: épilepsie (5%) ou non épileptique

Formes cliniques Formes rémittentes Formes secondairement progressives Formes primaires progressives Bénigne (SCI)

Expanded Disability Status Scale : EDSS décubitus fauteuil Aide unilatérale Limitation PM Neuro Normal Sp discret Adapted from Kurtzke J. F. Neurology 1983; 33: 1444 -1452. décès

Paraclinique

Bilan diagnostique l l Sérum normal LCR l l l cellularité de 5 à 35 éléménts profil oligoclonal, Index Ig. G Protéinorachie Nle ou < à 1 g PEV IRM CRITERES DIAGNOSTIQUES

La ponction lombaire • Indispensable pour les: – Diagnostics différentiels – Facteurs pronostiques • Synthèse intrathécale d’Ig (oligoclonale)

Paraclinique • IRM: • Foyers de démyélinisation visibles en hypersignal T 2 surtout périventriculaires, mieux visibles en FLAIR • Si prise de gadolinium en T 1: plaques actives

IRM cérébrale

IRM

IRM

IRM cervicale

Pas de marqueur diagnostique spécifique donc nécessité d ’établir des critères

Enjeux du diagnostic • Intérêt d’un diagnostic le plus précoce possible – Introduire un traitement de fond le plus tôt possible • Risque accru d’erreurs diagnostiques – Nécessité d’une prise en charge spécialisée • Toujours être prudent en ce qui concerne le diagnostic!

Traitements • Traitement des poussées • Traitement de fond • Traitement symptomatique

Traitement • Traiter les poussées • Corticoïdes => méthylprednisolone (SOLUMEDROL) 1 gramme/jour pendant 3 à 5 jours en perfusion

Corticoïdes • Risque de rétention hydrosodée / HTA • • – Régime sans sel – Surveillance TA Supplémentation potassique Diabète cortico-induit Protection digestive Effets secondaires – Céphalées, insomnie – Photosensibilisation

Les traitements actuels Progressive 1ère poussée/Rémittente Immunomodulateurs INF ß, copaxone Mc Donald + El. SEP Tysabri Gilenya Inflammatoire IFNß Endoxan Abstention

Stratégies thérapeutiques de fond FORMES RR AGRESSIVES Stopper l’inflammation Immunosuppression prolongée Natalizumab Fingolimod Rituximab BG 0012 Tériflunomide Traitement à long terme Immunomodulateurs Interferons Copaxone FORMES RR AGRESSIVES Stopper l’inflammation Induction avec Immunosuppression forte Alemtuzumab Mitoxantrone Cyclophosphamide Greffe de moelle

Interférons • Traitement immunomodulateur • Bétaféron, Avonex, Rebif – Injections IM ou SC – 1 à 3 fois/semaine • Effets indésirables – Réactions locales – Syndrome pseudo grippal

Copolymères • • Immunomodulateur Copaxone Injection SC tous les jours Meilleure tolérance

Rôle infirmier • Éducation du patient aux injections • Stylos injecteurs disponibles

Cyclophosphamide • Immunosuppresseur • Endoxan – Traitement de choix des SEP SP • Consentement obligatoire • Perf IV régulières pendant env 2 ans • Effets indésirables – Troubles digestifs (Primperan, Zophren) – Immunosuppression, cancers – Toxicité vésicale (uromitexan) • Nécesité d’un bilan pré thérapeutique

Mitoxantrone • Immunosuppresseur puissant • Elsep – Reservé aux formes agressives, critères stricts • Consentement obligatoire • Perfusions (cycle de 3 -4 mois maximum) • Effets indésirables et toxicité – – Troubles digestifs (Zophren) Immunosuppression, cancers, hémopathies Toxicité cardiaque (écho, ECG) Tératogène • CONTRACEPTION OBLIGATOIRE • Béta HCG avant chaque cure

Tysabri • Natalizumab – Anticorps monoclonal – Cible = molécules d’adhésion à la surface des GB • Immunosuppresseur – Utilisé dans certaines formes RR sévères • Perfusions mensuelles • Bilan pré thérapeutique, consentement • Effets secondaires potentiellement dangereux! – Choc anaphylactique, LEMP++

Nouveau traitement: Gilenya • Fingolimod (Favorise la rétention lymphocytaire dans le thymus et les ganglions lymphatiques) • Formes RR agressives • EII: Œdème maculaire, Bradycardie++, infections respiratoires, VZV • NFS M 1, M 3, M 6 puis /an (!! Ly<200/mm 3) • Per os, ordonnance initiale hospitalière par un neurologue, puis renouvellement hospitalier/6 mois

Traitements symptomatiques • Rééducation fonctionnelle, physiothérapie • Orthophonie • Lutte contre la spasticité: Liorésal*, Dantrium*, pompes intrathécales, injection botox • Tremblements (cérébelleux++): Nootropyl • Crises toniques: Tégrétol* • Asthénie: Mantadix, Modiodal*

Traitements symptomatiques • • Douleurs Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Psychothérapie, groupes de paroles, associations • Aspects sociaux: médecine du travail, maintien au domicile, ALD, …