Sminaire Douleur Nouma 2002 Quelques gnralits sur la

Séminaire « Douleur » Nouméa, 2002 Quelques généralités sur la douleur de l ’enfant Louis Brasseur CET Douleur Hôpital Ambroise Paré 92 Boulogne

APRÈS 5 À 6 ANS L’AUTOÉVALUATION • EVA, ENS, EVS, échelle de visage, algocube • Dessin, QDSA • Tout ou rien chez les plus petits • Variation de la première EVA

CRÉDIBILITÉ DE LA PLAINTE DE L’ENFANT • Nous savons mieux que les patients • Crainte des bénéfices secondaires • Beaucoup de sous cotation

AVANT 5 à 6 ANS, UNE SEULE SOLUTION : L’OBSERVATION Hétéro-évaluation comportementale • Facilité du déni de la douleur: angoisse, peur, faim • Pas de spécificité des signes végétatifs de stress (FC, FR, PA) • Pas de spécificité des signes émotionnels (cris, pleurs, agitation. . . ) • Nécessité d’utiliser des grilles validées incluant un ensemble de coportements.

DIFFICULTES DE L’OBSERVATION • Gagner la confiance de l’enfant (homéostasie émotionnelle) • Temps d’observation suffisant • Motivation et formation de l’ensemble de l’équipe. • Interprétation des items

COMMENT CHOISIR UNE GRILLE ? • Grille validée spécificité sensibilité • Tranche d’âge – nouveau né – 2 - 6 ans • Type de douleur – Chirugie – douleur prolongée • EDIN, DEGR, POLYHANDICAP

GRILLE EDIN VISAGE 0 Visage détendu 1 Grimaces passagères : Froncement des sourcils / Lèvres pincées / Plissement du menton / Tremblement du menton 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé CORPS 0 Détendu 1 Agitation transitoire, assez souvent calme 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé SOMMEIL 0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1 S’endort difficilement 2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3 Pas de sommeil

GRILLE EDIN RELATION 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute 1 Appréhension passagère au moment du contact 2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation 3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation RECONFORT 0 N’a pas besoin de réconfort 1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion 2 Se calme difficilement 3 Inconsolable. Succion désespérée

SCORE AMIEL TISON Douleur post-opératoire enfant 0 - 3 mois 1. Sommeil pendant les 30 minutes précédentes 2. Mimique douloureuse 3. Qualité du cri 4. Motricité spontanée 5. Excitabilité spontanée 6. Crispation des doigts mains et pieds 7. Succion 8. Evaluation globale du tonus 9. Consolabilité 10. Sociabilité

Objective Pain Scale PRESSION ARTERIELLE ± 10% preopératoire 10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire PLEURS absents présents mais consolable non consolable MOUVEMENTS absents intermittents, modérés permanents AGITATION calme ou endormi modérée hystérique EVALUATION VERBALE OU CORPORELLE pas de d. exprimée ou calme / d. modérée (non localisée) / d. localisée verbalement ou par gestes

GRILLE CHEOPS (1) PLEURS Absents Gemissements Pleurs Cris perçants 0 1 2 3 EXPRESSION DU VISAGE sourire, faciès résolument positif faciès neutre, expressivité nulle grimaces, faciès résolument négatif 0 1 2 VERBALISATION l'enfant parle et ne se plaint de rien l'enfant ne parle pas l'enfant se plaint mais pas de douleur l'enfant se plaint d'avoir mal 0 1 1 2

GRILLE CHEOPS (2) VEUT TOUCHER LA PLAIE non oui TORSE Neutre, corps au repos inactif Change de position Tendu, corps arqué ou rigide Frisson volontaire ou involontaire Vertical, enfant redressé Contention: le corps est attaché MEMBRES INFERIEURS Au repos ou rares mouvements Mouvements incessants, coups de pied Se met debout, s'accroupit ou s'agenouille Contention: les jambes sont attachées 1 2 2 2

QUELLE CONSOLABILITE ?

LIMITES DES GRILLES COMPORTEMENTALES • Etat de l’enfant figé durant 1 à 2 minutes • Les erreurs par défaut : enfant coté “ calme ” (agitation présente dans l’heure précédente) • Les erreurs par excès: enfant coté “ agité ” (calme dans l’heure précédente) • Méconnaissance de l’atonie psychomotrice (enfant figé, paralysé par une douleur massive) observables en salle de réveil.

VARIABILITÉ DE L’EXPRESSION DOULOUREUSE. ATTENTION AU CONTRESENS ! • Possibilité d’observation d'un enfant non douloureux pendant PL • Les autres enfants qui "protestent" lors d'une P. L ne sont pas des douillets ou des simulateurs. . • De petites lésions peuvent être très douloureuses de grands dommages tissulaires être relativement peu douloureux. • Rôle du contexte, de l'environnement, des expériences antérieures. • Variation des consommations de morphine PCA de 1 à 7 pour le même type d'intervention.

NOUS ADAPTER A L’ENFANT • Nos stratégies antalgiques déterminées a priori • Prescription guidée par les données de l’observation. • Eviter "ça ne fait pas mal".

LA LOGIQUE DE L'ENFANT N'EST PAS LA NOTRE • Capacités cognitives limitées • Douleur = sanction (on me fait mal parce que je n'ai pas été gentil avec ma petite soeur. . . !).

EN SALLE DE RÉVEIL • La contention limite observation comportementale • NE PAS NIER LA DOULEUR devant • Un enfant qui verbalise "je veux voir maman" • Un enfant qui montre la perfusion pour localiser sa douleur

LES SIGNES DIRECTS DE LA DOULEUR • • La position antalgique au repos La protection spontanée des zones douloureuses L'attitude antalgique dans le mouvement Le contrôle exercé par l'enfant quand on le mobilise (mobilisation passive) • Les réactions à l'examen des zones douloureuses

L'EXPRESSION VOLONTAIRE DE LA DOULEUR • Les plaintes somatiques • Les localisation de zones douloureuses par l'enfant

L'ATONIE PSYCHOMOTRICE • Signes paradoxaux ( cris, pleurs, agitation, protestation. . . ) • Enfants immobiles, tristes ne communiquant plus, muets ne réagissant plus aux stimulations • Trois ensembles de signe : • Le manque d'expressivité • Désintérêt pour le monde extérieur • Lenteur et rareté des mouvements

NECESSITÉ DE L’EVALUATION • Maillon obligatoire de la qualité des soins • Coherence au sein de l’équipe • Rôle stratégique des infirmières

Médicaments de la douleur chez l ’enfant

4 TYPES DE PRODUITS • Les 3 paliers OMS • Les douleurs neurogènes • Les anesthésiques locaux crème EMLA La xylocaine • Le mélange oxygene /protoxyde d'azote MEOPA (Kalinox®)

Douleurs neurogènes Théoriquement pas d'action des 3 paliers OMS • FULGURANCES Clonazepam (Rivotril®) – 0, 1 mg/kg/jour montée progressive 0, 03 mg/kg/J – Dose de charge le soir Gouttes 0, 1 mg/goutte • POUR LA DOULEUR DE FOND Antidépresseurs tricycliques Effet stabilisant de membrane Amitryptilline (Laroxyl®) – 1 mg/kg/j PO

PARACÉTAMOL • Voie orale 60 mg/kg/24 h 15 mg/kg/6 h • Voie rectale biodisponibilité médiocre dose de charge de 40 mg/kg Birmingham PF et coll Anesthesiology 1997; 87: 244 -252 • Voie veineuse prodrogue libère la moitié de la dose injectée en paracétamol 30 mg/kg 4 h à 6 h

Ibuprofène sirop Nurofen*, Advil* acide niflumique AINS PO Nifluril* diclofenac 30 mg/kg/24 h Rectale 6 mois 40 mg/kg/24 h 3 mois Voltarene*, Voldal* ac tiaprofénique PO, rectale 2 -3 mg/kg/24 h 1 an Surgam* naproxène PO 10 mg/kg/24 h 3 ans /15 kg 10 mg/kg/24 h 5 ans Apranax*, Naprosyne* PO, rectale

La Buprénorphine Temgesic ® • Glossette sublinguale 0. 2 mg – Laisser fondre sous la langue – Ne pas croquer, ne pas avaler • AMM à 7 ans. Effet plafond. « Carnet à souche » Dextropropoxyphene • pas d’AMM avant 15 ans • plus de 30 kg

CODEINE ASSOCIEE AU PARACETAMOL MEDICAMENTS COMMERCIALISES EN FRANCE KLIPAL ORALGAN CODEINE ALGISEDAL LINDILANE DAFFALGAN CODEINE EFFERALGAN CODEINE CODOLIPRANE CLARADOL CODEINE C(mg) P(mg) Rapport P /C AMM 50 25 25 25 30 30 20 20 600 300 400 500 12 12 16 16 16, 6 20 25 15 ans 15 ans 10 ans 15 ans

CODEINE • + /- paracétamol • • 0, 5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures maximum 6 mg / kg / jour Effets secondaires : nausées, sédation Déficit enzymatique : inefficacité?

CODENFAN sirop • codéine seule • 1 ml = 1 mg de codéine • AMM à 1 an • 1 ml / kg / 4 - 6 heures

EFFERALGAN-CODEINE – 500 mg / 30 mg de codéine – 1/2 comprimé pour 15 kg – 1 comprimé pour 30 kg –AMM 4 ans

Nalbuphine (Nubain®) • Produit tout terrain, grande marge de sécurité • Effet plafond • Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la posologie ne provoque ni augmentation des effets antalgiques ni augmentation des effets indésirables. • sédation initiale souvent observée. • effet «flash» • Très peu d'effets indésirables – effets digestifs mineurs – effets respiratoires sans expression clinique.

Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à éviter en raison de la douleur induite par l'effraction cutanée.

Nalbuphine I. V • 0, 2 mg/kg (5 -10 minutes). • Palier 0, 3 mg/kg ? • injections IV toutes les 4 à 6 heures souvent insuffisante • perfusion continue : 0, 05 mg/kg/h après la dose initiale de 0, 2 mg/kg. • voie rectale 0, 4 mg/kg service d’urgence+++.

Le Nubain® à posologie réduite n'antagonise pas les effets antalgiques de la morphine ou des autres morphiniques puissants • Possibilité de switch rapide à la morphine • Antagonise les effets indésirables de la morphine 0, 1 mg /kg/12 heures KENDRICK, W. D. . Naloxone versus nalbuphine infusion for prophylaxis of epidural morphine-induced pruritus. Anesth Analg 1996. COHEN, S. E. . Nalbuphine is better than naloxone for treatment of side effects after epidural morphine. Anesth. Analg. 1992. WANG, J. J. . Comparison of intravenous nalbuphine infusion versus saline as an adjuvant for epidural morphine. Region Anesth 1996

A partir de quel âge ? • L'AMM : 18 mois en France • de nombreuses équipes françaises l'utilisent chez des enfants plus jeunes. • Dépressions respiratoires chez le prématuré et le nouveau né

LA MORPHINE • Chef de file des antalgiques puissants. • aucune contre indication liée à l'âge • le métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge • dès l'âge de 3 mois – données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.

Morphine orale libération immédiate • 0, 2 mg/kg strictement toutes les 4 heures • Augmentation de la posologie de 30 % à 50% toutes les 12 heures • Sevredol®, Actiskenan® 5 mg 10 mg 20 mg • 6 prises de 7 mg par jour ( 42 mg/24 h) = 20 mg de morphine retard 2 fois par jour.

Morphines retard Skenan® Moscontin® • 10, 30, 60, 100, 200 mg • toutes les 12 heures Kapanol® • 20, 50, 100 mg • toutes les 24 heures

MORPHINE I. V Titration 0. 1 mg/kg puis 0. 025 mg/kg/5 min • Perfusion 0. 020 mg/kg/h • Augmentation par palier de 20 %

Pas de posologie maximum • limites à l’escalade posologique – efficacité antalgique – apparition d'effets indésirables • Risques de potentialisation par des associations médicamenteuses intempestives psychotropes.

PCA chez l’enfant • • • à partir de 6 - 7 ans Explications , Informations Parents/Enfants Débit continu souhaitable Bolus: 20 mcg/kg Débit continu: 20 mcg/kg/h Période refractaire: 6 à 8 minutes

QUELLE SURVEILLANCE? • L'analgésie • La sédation • La fréquence respiratoire • Les effets indésirables

Seuils de fréquence respiratoire par minute • moins de 1 an • entre 1 et 5 ans • 6 ans et plus 20 15 10

EMLA • 90 minutes d’application sous pansement occlusif • AMM pour le nouveau né de 37 semaines • patch: facilite l’usage par les parents • abolit la douleur mais pas la peur. . .

MEOPA (Kalinox®) CHEZ L’ENFANT • Entonox ® = nom commercial anglais • Ce n'est pas une AG • analgésie de surface – effractions cutanées peu ou pas douloureuses. – "j'ai senti mais je n'ai pas eu mal".

Effets cliniques • • • anxiolyse associée à une euphorie amnésie d'intensité variable. sédation consciente état de conscience modifié le sujet reste vigile, capable de réagir avec l'environnement et de dialoguer avec l’infirmière

Modifications des perceptions sensorielles • Auditives : impression de sons éloignés, distorsion des sons, • Visuelles : vision double, floue, • Paresthésies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des extrémités, • Sensation de chaleur, de lourdeur, de légèreté. • distanciation de la réalité avec épisodes de pseudorêve

EFFETS INDESIRABLES • rares (moins de 10 %) et mineurs • réversibles en quelques minutes • nausées et vomissements gênants mais sans incidence clinique (réflexes laryngés présents) • excitation paradoxale • sédation plus profonde • malaise, dysphorie grands enfants très anxieux.

INDICATIONS • • les gestes de courte durée (moins de 30 minutes). la ponction lombaire, myélogramme La ponction veineuse Petite chirurgie : les sutures, la petite chirurgie superficielle • Fracture : indication plus discutable • Cathétérisme vésical

Association médicamenteuse • La sécurité du MEOPA est la plus grande quand il est utilisé seul • risque de potentialisation (psychotrope, opioide) • réel parfois recherché • si MEOPA inefficace: mise en place protocole ou avis spécialisé

Préparer et apprivoiser l'enfant • ne pas promettre à l’enfant qu’il va dormir, qu’il n’aura pas mal • expliquer que le gaz lui permettra d’avoir moins peur et qu’il aura beaucoup moins mal, • présenter les masques et le sifflet à l’enfant et en présence des parents, • laisser choisir la couleur et le parfum, • utilisation des rituels ludiques

Première inhalation • calme de l’environnement • Associer toujours une anesthésie locale (EMLA, infiltration, spray. . . ) en cas d’effraction cutanée. • Ne pas appliquer le masque de force • L'inhalation obligatoirement continue • durée minimum de 3 minutes. • vérification constante de l'absence de fuite entre visage et masque.

BENEFICES DE LA METHODE – Rapidité d’action – Réversibilité – Sécurité – jeûne pas nécessaire – simplicité

INCONVENIENTS • • puissance faible méthode jamais efficace à 100 % 10 à 30% d’échecs Les enfants de moins de 3 ans ont des effets moins marqués voir inexistants

LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES