Gestion de la Douleur Sminaire Paramdical 1 Information

Gestion de la Douleur Séminaire Paramédical 1) Information préopératoire 2) Évaluation de la douleur et réévaluation après traitement 3) Maitrise des traitements disponibles pour l ’enfant et analgésie multimodale 4) Les techniques d’analgésie locorégionale sont essentielles 5) Douleur des soins Analgésie Protocolisée Analgésie Individualisée Pascal Delmon Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Rouen, UF Anesthésie pédiatrique, pascal. delmon@chu-rouen. fr Consultation de la douleur chronique de l’enfant

l Maitrise insuffisante de la douleur = Perturbations multiples – Psychologiques et sociales – Qualité de vie : jeu, communication, alimentation, sommeil – Réhabilitation, récupération fonctionnelle – Chronicisation de la douleur l Information préopératoire +++ Parents / Enfant Parcours, Evaluation, Traitement → La bonne formule reste à imaginer

Perturbations Psychologiques et Sociales Postopératoires l Comportements négatifs – – Troubles du sommeil, cauchemars Anxiété, renforcement de l’anxiété de séparation Troubles régressifs sphinctériens et des comportements ludiques Troubles de la mémoire l Éléments prédictifs – Anxiété préopératoire et anxiété parentale – Douleur postopératoire élevée l Durée 2 semaines : 54 à 78 % des cas 1 mois : 50 % 6 mois : 5 à 20 % D Cohen-Salmon, AFAR, 2010 ; 29, 4 : 289 -300 répercussions Psychocomportementales en périopératoire chez l’enfant

Facteurs de Risque Identifiés de Prise en Charge Mal Adaptée l Médicaments l l Parents l l Défaut de reconnaissance ou d’évaluation de la douleur Connaissances et perceptions erronées sur les traitements +++ Manque de compliance ou manque de compréhension Enfants l l Protocole, posologie, fréquence ou horaire mal adaptés Refus du médicament : goût, effets II, difficultés à déglutir Structure l l Insuffisance de formation des équipes Disponibilité des antalgiques

Compétences Parentales à Domicile après Chirurgie Ambulatoire 93% des parents n’utilise l’outils d’évaluation fourni l Traitements l 70 % Traitement insuffisant en niveau, en posologie ou en fréquence l Administrés ≥ 4 doses / j 17% 1 dose / j 50% 0 dose /j 26% l l Comprendre les barrières parentales à l’utilisation des traitements l l Capacités parentales à identifier la douleur = Influence non significative Connaissances et perceptions erronées sur les antalgiques = Influence significative p = 0, 01 Ordonnance +++ Informations +++ R Rony, Parental Postoperative Pain Management : Attitudes, Assessment, Management : Pediatrics, 2010 ; e 1371 -79

Croyances erronées et Comportements des parents l Les médicaments antalgiques doivent être utilisés le moins possible 42% l Risque d’addiction 50 à 60% Rony Pediatrics 2010, Fortier J Pediatr Hematol Onco 2012 l Non respect des posologies Sous dosage 60 % l Surdosage 3% Alves 2007, Alomar M 2011 l – Education thérapeutique +++ Hixson, Peadiatr Anesthésia 2010; 20 (7) : 612 -9

Evaluation de la Douleur avec des Echelles l Fréquence Au réveil dès que possible (Agitation post-Sevorane) l fx de l’antalgique - 30 min à 1 h après paracétamol - 5 min après morphine IV l fx de l ’analgésie obtenue - / 30 min en phase d ’équilibration - / 3 h si analgésie installée et stable l en fx des circonstances l l Critères de sortie de SSPI l Au repos et à la mobilisation douce l Dans les Unités au delà du relais per os

Auto-évaluation à partir de 6 ans l E. V. A. ≥ 6 ans – présentée verticalement < 30 mm de douleur l 30 à 50 mm douleur présente l > 50 mm douleur sévère l l E. N. S. ≥ 8 ans – préopératoire : ponction veineuse 0 à 30 mm chute de vélo 60 mm l Planches de visages FPP-R l De 6 à 8 ans utilisent les extrêmes

ge ≤ 7 ans

Innervation de la hanche l Nerf fémoral l l Nerf obturateur l l Peau face antérieure proximale de la cuisse et muscles abdominaux Nerf cutané latéral de la cuisse l l Capsule, adducteurs, face médiale de la cuisse Nerf Ilio-Inguinal et Ilio. Hypogastrique l l Branches iliaques, coxo-fémorales, psoas Face antérieure de la cuisse Quadriceps Face latérale et postérieure de la cuisse Sciatique l faible part postérieure de la capsule

Place de l’ALR Périphérique +++ l Blocs périphériques écho-guidés +++ – Périnerveux : l l l Avantages : pas de retentissement général et en cas de complication elle est limitée à 1 territoire Injection unique ou KT Peu adapté à la chirurgie de la hanche – Diffusion : Bloc Ilio Facial (fascia Iliaca) l l l Bloque tout le territoire concerné (nerfs fémoral, obturateur, cutané latéral de la cuisse, ilioinguinal) Kt possible avec diffuseurs élastomériques pendant 48 h Non recommandées – Infiltrations l Bénéfice incertain, faible durée.

Place de l’ALR ++ l Blocs centraux : – Caudale : Bloque tout le territoire concerné, bilatéral l Faible retentissement général mais risque plus important l Durée de l’anesthésie 1 h 30 à 2 h analgésie résiduelle 4 à 8 h l confort du réveil en SSPI – Péridurale lombaire avec kt l Réservée à des chirurgies plus lourdes, bilatérales

Produits de l’ALR l Anesthésique local en injection unique Ropivacaine : 2 mg/ml l 0, 6 à 1 ml/kg selon le site d’injection l – Adjuvants l Clonidine dans la locorégionale 1µg/kg – si injection unique augmente de 50% la durée (CI avant 1 an) l Dexaméthasone 0, 15 à 0, 20 mg/kg IV l Perfusion continue l Ropivacaine : 1 - 1, 5 ou 2 mg / ml l Sans dépasser 0, 4 mg/kg/h Pas IV Etiquetage jaune Surveillance

Bien gérer les ALR l Analgésie orale de complément – Paracétamol et Ibuprofène l Anticiper la levée du Bloc +++ – La levée de l’analgésie est brutale – Réponse rapide = IV (Tramadol, Nalbuphine) l Surveillance cf feuille l Dépister une complication Syndrome de loge l Point de compression l

Syndrome de loge l Chirurgie de la hanche l l l Peu de risque Sauf point de compression sous plâtre pelvi-pédieux Révélé par : l Douleur d’intensité inhabituelle Besoin analgésique inhabituel Résistante aux traitements antalgiques l Tardif : l l troubles sensitivo-moteurs troubles vasculaires Non masqué par les techniques analgésiques aux posologies habituelles (PCA ou ALR) l Précocité du diagnostic = pronostic l

Palier I Paracétamol l Voie Orale +++ l l Disponibilité per os > 80 % Début : 20 min Maxi : 60 à 90 min Durée : 5 à 6 h Posologie : 60 mg / kg / J en 3 ou 4 prises Voie IV ni plus rapide, ni plus puissante que la voie orale – Dose de charge : l 20 mg/kg (soit 2 ml/kg de la concentration 10 mg/ml) – Dose d’entretien l Avant 1 mois d’âge corrigé : – 10 mg/kg /6 heures l > 1 mois d’âge corrigé : – 15 mg/kg /6 heures l (soit 1 ml/kg de la concentration 10 mg/ml) (soit 1, 5 m. L/kg de la concentration 10 mg/ml) La deuxième dose est administrée : – 4 h après pour les autres patients si pas de dose de charge – 6 h après pour les autres patients si dose de charge l Traitement systématique les premiers jours

AINS Particulièrement indiqués pour une chirurgie osseuse l Bonne tolérance pour une durée < 5 jours l – Digestive et rénale – N’augmente pas le saignement périopératoire l Pers os – Ibuprofène : 30 mg /kg /j 1/2 vie 2 h Selon les sirops : doses kg l IV – Kétoprofène IV l l l 1/2 vie 1 h 30 1 mg / kg x 3 /j en 30 min à partir de 1 an 48 h IV 5 j per os AMM 3 mois 4 fois 7, 5 mg / kg 3 fois 10 mg / kg

Le paracétamol en première intention est à réserver aux douleurs faibles à modérées. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et en particulier l’ibuproféne, sont recommandés en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. L’ibuprofène est l’AINS à recommander en première intention en pédiatrie pour une durée de 48 à 72 heures

Tramadol l Mécanisme d’action – Opioïdergique µ faible et voies mono aminergiques descendantes – Conséquences du polymorphisme du gène CYP 2 D 6 ? Métabolite M 1 µ++ chez métaboliseur ultra rapide G Orliaguet, mars 2015 : a case of respiratory depression in a child with Ultrarapid CYP 2 D 6… Pediatrics, 135, e 753 -6 l Biodisponibilité orale 70 à 100% – Posologie : 1 mg / kg 4 fois / j jusqu’à 2 mg / kg 4 fois /j Soit 4 gouttes / 10 kg 4 fois /j l Gouttes : AMM 3 ans cp ou IV AMM 12 ans l Effets secondaires – Comparables à la morphine, moins de constipation, plus de vertiges – Diminue le seuil épileptogène +++ CI si épilepsie

Palier II B Nalbuphine IV 0, 2 mg /kg 6 fois / j Morphine l Très utilisé en pédiatrie – Sédation – Agoniste , antagoniste µ l + Récepteur Analgésie Dépression respiratoire Puissance 1/2 morphine – effet plafond 0, 2 à 0, 3 mg / kg / prise – relais par la morphine possible l Médicament de l’urgence douloureuse l Délai d’action 10 minutes Perfusion continue 1, 2 à 1, 8 mg /kg /j + - Naloxone - - Récepteur sédation analgésie + Nalbuphine

Néfopam l Analgésique non classé Pas d’action sur les récepteurs morphiniques, Pas de dépression respiratoire l Comme co-analgésique, antihyperalgésiant l Délai 15 min, durée 4 à 6 h l l Utilisation hors AMM < 15 ans, ni données pédiatriques Utilisation en l’absence d’alternative, l 0, 4 mg / kg en dose de charge sans dépasser 20 mg 2, 4 mg / kg / j en perfusion continue sans dépasser 120 mg/j l l Effets secondaires confusion, hallucinations, convulsions, l vertiges, céphalées, rétention urinaire, l tachycardie et palpitations l

PCA Morphine chez l ’enfant NCA, PCA par Proxy l Indication PCA l l l Indication NCA l l l À partir de 6 à 7 ans (compréhension EVA) Apprentissage préopératoire et information des parents ge < 6 ou 7 ans (non compréhension EVA) Compréhension insuffisante, troubles cognitifs, polyhandicap Connexion au patient l l voie veineuse seule sans robinet 3 voies en Y avec perfusion à débit continu – tubulure commune courte – valve anti retour – absence de robinet 3 voies l Equipe formée+++ Surveillance adaptée

Titration Morphine en Pédiatrie l Titration Enfant > 6 mois – Morphine : 0, 1 mg / kg limite : 5 mg puis 0, 05 mg / kg toutes les 5 min – Réévaluation médicale à 0, 25 mg / kg – Arrêt Titration l l EVA < 4/10 ou EVENDOL < 4 / 15 Dépression respiratoire (Fqce basse) Sédation > R 1 Prévention Nausées Vomissements – Droleptan 30 à 50 µg / kg si > 2 ans (max 1, 25 mg) – +/- Déxaméthasone 0, 3 mg/kg (max 8 mg) – Puis Droleptan 5 mg pour 100 mg de morphine dans la PCA

Réglages PCA / NCA PCA Morphine Enfant ≥ 6 ans NCA Morphine Enfant < 6 ans ou > 6 ans, non communicant l Perfusion continue l l l 10 µg / kg / h < 6 mois 15 µg / kg / h 6 mois à 5 ans 25 µg / kg / h ≥ 5 ans l Pas de perfusion continue l l Bolus par IDE l l 15 à 20 µg / kg Bolus par l’enfant l Si Evendol > 4 ou 5 / 15 et Fréquence respiratoire Augmente inconstamment l’analgésie Augmente le risque de dépression respiratoire Augmente la consommation l 20 à 25 µg / kg Adolescent 1, 5 mg (quelque soit le poids) > 10 / min (enfant > 5 ans) > 15 / min (enfant 1 à 5 ans) > 20 / min (enfant < 1 an) l et Sa. O 2 ≥ 95% Période Réfractaire l 15 min l Période réfractaire l 5 à 7 min

Pour les soins l Ablation de drainages l Réfection d’un pansement l Perfusion

Contributions Non Médicamenteuses Décoration Vidéo distraction Hypnose