Ruslidelser og psykiske lidelser Hva vet vi og

Ruslidelser og psykiske lidelser - Hva vet vi og hva gjør vi? Østnorsk kompetansesenter for rus og avhengighet Amund Aakerholt Anne Landheim AAa/ØKS/ Narvik 190907

Dagens tekst 1. Forekomst av psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk 2. Hva er forskningsbaserte anbefalinger mht behandling/ hva nytter? 3. Tjenestetilbudet i Norge – står statlige føringer og praksis i samsvar med internasjonale anbefalinger? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Pasienter med ”dobbeltdiagnose” – hvem er det? AAa/ØKS/ Narvik 190907

St meld 25 -1996/97. Åpenhet og helhet 1. Psykiatriske pasienter som misbruker alkohol eller 2. narkotika i perioder når de får tilgang til rusmidler 2. Misbrukere som plages av psykiatriske symptomer, 3. særlig angst og depresjon 3. Vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse (dobbeltdiagnoser) AAa/ØKS/ Narvik 190907

RUPO DPS VOP AAa/ØKS/ Narvik 190907

Samtidig lidelse eller dobbeltdiagnose? • Dobbeltdiagnose er et systembegrep • Oftest mer enn to diagnoser til stede • Samtidig ruslidelse og psykisk lidelse er mer dekkende (komorbid lidelse) Med ruslidelse (SUD) menes både avhengighet og skadelig bruk • Dobbeltdiagnose som en underkategori? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Forekomst • Befolkningsundersøkelser • Undersøkelser av pasienter i behandling (kliniske populasjoner) - Psykisk helsevern - Behandlingstiltak i russektoren AAa/ØKS/ Narvik 190907

Personer i befolkningen • Befolkningsstudier viser at en av to med en ruslidelse også har en psykisk lidelse • Særlig angstlidelser og stemningslidelser • Jo mer alvorlig ruslidelsen er, desto høyere er forekomsten av psykiske lidelser Ref. : Alonso et al. 2004, Kessler et al. 1996, Regier et al. 1990 AAa/ØKS/ Narvik 190907

Pasienter i psykisk helsevern Forekomst av en ruslidelse: Bipolar lidelse: 50 -70% Schizofreni: 50% Angstlidelser: 5 -50% Depresjon: 30 -50% PTSD: 36 -50% Ref. : Duke, Panletis & Barnes 1994, Fowler, Carter & Lewin 1998, Mueser et al. 1990, 2000 AAa/ØKS/ Narvik 190907

Fra norske studier: • Mellom 20 -47 % av pasientene ved akuttpsykiatriske avdelinger har problemfylt bruk av rusmidler • Mellom 14 – 38 % av pasienter med schizofreni/psykose har problemfylt bruk av rusmidler Ref. : Gråwe et al. 2006, Hagen 1994, Helseth 2004, Larsen et al. 2006, Lilleeng 2007, Vaaler et al. 2006, Øydna 2006. AAa/ØKS/ Narvik 190907

Pasienter i russektoren • Mellom 24 - 84 % (median: 66 %) av pasientene i russektoren har symptomlidelser • Angst (median: 38 %) og depresjon (median: 33 %) er de vanligste lidelsene • Forekomsten av personlighetsforstyrrelser varierer fra 11% til 100% (median: 61 %) • Antisosial (median: 23 %) og ustabil (median: 18 %) personlighetsforstyrrelse er de vanligste Ref: Hintz & Mann 2005 AAa/ØKS/ Narvik 190907

HVA VET VI? • Høy forekomst av psykiske lidelser hos pasienter i rus-sektoren • Høy forekomst av rusmisbruk hos psykiatriske pasienter, særlig unge med alvorlige psykiske lidelser • Mange pasienter vandrer mellom psykiatrien og russektoren • Få tilbud som utreder og behandler både den psykiske lidelsen og. AAa/ØKS/ rusmisbruket samtidig Narvik 190907

Svak kartlegging? • Sintef helse : 11% av pasientene i poliklinisk behandling i psykisk helsevern hadde rus som hoved/bidiagnose (2004 tall) • Sintef helse rapporter jan -06 og juni -07: Betydelig mangel på diagnostisering i rusfeltet og svak ruskartlegging i psykisk helsevern AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kliniske implikasjoner Forverring av de psykiatriske symptomene Forverring av ruslidelsen Dårligere prognose mht begge problemene Økende bruk av institusjonstilbud og reinnleggelser Liten effekt av medisiner Dårlig sosial fungering Høyere selvmordsfrekvens AAa/ØKS/ Narvik 190907

Rus - og psykiatriundersøkelsen (ROP) AAa/ØKS/ Narvik 190907

ROP-I: Tverrsnittundersøkelse i 1997 og 1998 ROP-II: Oppfølgingsundersøkelse i 2004 AAa/ØKS/ Narvik 190907

ROP-1 (T 1): Personer med en ruslidelse som var til behandling i russektoren i to fylker fra september 1997 til november 1998 N=287 personer (totalt 690 personer) AAa/ØKS/ Narvik 190907

Tverrsnittstudie ved T 1: • 6 institusjoner i russektoren og tre ruspoliklinikker • Heterogent utvalg av institusjoner og pasientgrupper • Kartlegging av psykisk helse som primært mål, både symptomlidelser og personlighet • En av få studier som har kartlagt symptomlidelser ved bruk av standardiserte diagnostiske verktøy AAa/ØKS/ Narvik 190907

Formålet med studien var: 1. Å undersøke forekomsten av psykiske lidelser blant rusmisbrukere som var til behandling i russektoren i to fylker 2. Å undersøke hvor stor andel av dem som var til behandling i russektoren som oppfylte kriteriene for en alvorlig psykisk lidelse 3. Å undersøke hvor stor andel av dem som var til behandling i russektoren som også hadde mottatt behandling i psykisk helsevern, og å sammenligne de to gruppene med hensyn til forekomst og alvorlighetsgrad av psykiske lidelser AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kjennetegn ved ROP-deltakerne. N=287 Andel kvinner 29% Gjennomsnittsalder Andel kun grunnskole Andel gifte /samboende 38, 7 51% 39% Andel yrkesaktive/utd 34% Andel alkoholmisbrukere 54% Gjennomsnittlig år med rusavhengighet 16, 4 AAa/ØKS/ Narvik 190907

Forekomst av psykiske lidelser AAa/ØKS/ Narvik 190907

AAa/ØKS/ Narvik 190907

Andelen med alvorlige psykiske lidelser AAa/ØKS/ Narvik 190907

• 71 % av dem som var til behandling i russektoren oppfylte kriteriene for en alvorlig psykiske lidelse i løpet av livet: • bipolar lidelse (5 %) • alvorlig angstlidelse (41 %) • alvorlig depresjon (37 %) • alvorlig personlighetsforstyrrelse (kluster a) (28 %) • IKKE GRUPPE 2 SLIK DEN ER BESKREVET I STORTINGSMELDING NR. 25 AAa/ØKS/ Narvik 190907

AAa/ØKS/ Narvik 190907

Type og omfang av behandling i psykisk helsevern AAa/ØKS/ Narvik 190907

AAa/ØKS/ Narvik 190907

AAa/ØKS/ Narvik 190907

ROP-II AAa/ØKS/ Narvik 190907

ROP-2 (T 2): Ca. seks år etter (75 mnd) ble det samme utvalget på 287 personer kontaktet for en etterundersøkelse Postenquete AAa/ØKS/ Narvik 190907

• Ikke en behandlingsstudie • Klinisk studie: Følger samme pasientgruppe og registrerer status ved to tidspunkt – vet lite om bevegelser mellom de to tidspunktene AAa/ØKS/ Narvik 190907

Formål med oppfølgingsstudien: Å beskrive dødelighet, bruk av rusmidler og grad av psykiatriske symptomer seks år etter behandling Hva kjennetegnet de som hadde et rusmisbruk seks år etter behandling sammenlignet med de rusfrie? Å undersøke om psykiske lidelser hadde noen betydning forløpet av rusmisbruket seks år etter behandling AAa/ØKS/ Narvik 190907

Basisutvalg ved T 1: 287 personer Deltakere i etterundersøkelsen: N=160 (56%) Frafalls gruppe: N=94 (33%) AAa/ØKS/ Narvik 190907 Døde: N=33 (11%)

Svarprosent 23% av totalutvalget (160/690) 63% av gjenlevende ved T 2 (160/254) Ingen signifikante forskjeller mellom frafallsgruppe (n=94) og undersøkelsesgruppe (n=160) AAa/ØKS/ Narvik 190907

Status seks år etter behandling Døde 17 % Rusmisbruk 58 % Rusfrie 25 % AAa/ØKS/ Narvik 190907

DØDE - 6 ÅR ETTER AAa/ØKS/ Narvik 190907

• Totalutvalget: • Årlig dødsrate: ca 2% • Årlig dødsrate i befolkningen i Norge i 2004: 0, 9% AAa/ØKS/ Narvik 190907

Overdødelighet blant alkoholmisbrukende menn • 18% døde etter 6 år • Årlig dødsrate 3% • 0, 4% årlig dødsrate blant menn i samme aldersgruppe i befolkningen AAa/ØKS/ Narvik 190907

Dødsårsaker: 21 av 26 dødsfall var rusrelaterte AAa/ØKS/ Narvik 190907

BRUK AV RUSMIDLER 6 ÅR ETTER AAa/ØKS/ Narvik 190907

• AUDIT • DUDIT • Antall enheter på en typisk drikkedag ved T 1 og T 2 • Antall måneder totalt rusfri mellom T 1 og T 2 AAa/ØKS/ Narvik 190907

AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kjennetegn ved ”Problembrukerne” • Ingen kjønnsforskjeller • Ingen forskjell mellom alkoholmisbrukere og stoffmisbrukere • De yngste • De ugifte/ikke samboende • De som startet tidlig med rusmisbruk/avh. (før 18 år) AAa/ØKS/ Narvik 190907

• Hvilken betydning hadde psykiske lidelser for langtidsforløpet av rusmisbruket ? AAa/ØKS/ Narvik 190907

• Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde en høyere livstidsforekomst av agorafobi og depresjon sammenlignet med de rusfrie. Disse lidelsene ser ut til å ha betydning for langtidsforløpet av rusmisbruket • Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde en høy symptombelastning, og langt høyere enn de rusfrie • En tidlig start på rusmisbruket og depresjon predikerte rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet AAa/ØKS/ Narvik 190907

SYMPTOMBELASTNING 6 ÅR ETTER AAa/ØKS/ Narvik 190907

• Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning i løpet av seks år • Det var en betydelig nedgang i symptombelastning for kvinner som ikke lenger hadde et rusmisbruk • Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning for menn som ikke lenger hadde et rusmisbruk AAa/ØKS/ Narvik 190907

Oppsummering • En stor andel av pasientene i russektoren hadde alvorlige angstlidelser, alvorlig depresjon og alvorlige personlighetsforstyrrelser • Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet (T 2) hadde en høyere livstidsforekomst av agorafobi og depresjon sammenlignet med de rusfrie • Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde høyere symptombelastning ved T 2, enn de rusfrie • En forholdsvis stor andel av pasientene hadde vandret mellom ”russektoren” og psykisk helsevern AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kliniske implikasjoner • Pasienter som er til behandling i russektoren har behov for utredning og behandling av alvorlig angst, depresjon og personlighetsforstyrrelser • Er det russektoren eller psykisk helsevern som skal behandle denne pasientgruppa, eller skal det være et samarbeid mellom de to instansene? • Integrert behandling eller parallell behandling ? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Behandling av rus og psykisk lidelse • Sekvensiell, parallell eller samtidig behandling? • Åpenbare svakheter ved de to første • Sekvensiell og parallell behandling kan bety ingen behandling eller dårlig behandling AAa/ØKS/ Narvik 190907

Anbefalinger • Integrert behandling ved psykose og rus • Samtidig behandling ved PTSD, ustabile personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og rus • Noen anbefaler samtidig behandling ved angst og depresjon og rus, men viktig å ta tak i rusen først. Likevel innenfor en ”integrert ramme eller - tilnærming”. AAa/ØKS/ Narvik 190907

Integrert behandling • • • Helhetlig behandling av både rus- og psykisk lidelse Fasespesifikk behandling Aktivt engasjement (f. eks oppsøkende) Motiverende intervju Spesifikke intervensjoner (Medikamentell, CBT, rådgivning, • 12 -trinnsmodellen, undervisning, familiegrupper, selvhjelpsgrupper, • EBL-grupper, kvinnegrupper, minoritesgrupper, osv. ) • Forebygge tilbakefall • Langsiktig perspektiv • Allsidig og omfattende tjenestetilbud (bolig, arbeid, gjeld, fritid osv) AAa/ØKS/ Narvik 190907

Hvorfor integrert behandling? omfattende integrert samtidig samarbeid ------parallell sekvensiell begrenset liten funksjonsvikt omfattende AAa/ØKS/ Narvik 190907

Viktige rusintervensjoner mht integrert behandling • Gruppebehandling i vid forstand (undervisning, ferdighetslæring, grupper med brukerstøtte) • Vedvarende oppfølging som tar høyde for det meste (IP + plan A, B, C, osv) (contingency management) • Langtidsbehandling i institusjon (Drake 2007) AAa/ØKS/ Narvik 190907

Hva gjør vi i Norge? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kommuneorganisering nå(? ) Sosialetat NAV Avgrensede tjenester Rus og psykisk Pleie og omsorg med vekt på lidelse somatikk Ting tar tid tenkning Utviking av metode sammen med 2. linjen AAa/ØKS/ Narvik 190907 Mer avgrensede tjenester

Behandling og omsorg for de dårligste • Spennende botiltak og booppfølging i kommunene • Oppsøkende team og ambulante tiltak • Spesialinstitusjoner med både utredning og behandling AAa/ØKS/ Narvik 190907

Botiltak • Bolig er ikke behandlingstiltak • Bolig for de dårligste er avhengig av DPS som stiller opp • Viktig å skille mellom sårbare og utagerende • Boligen trenger støtte fra hele kommuneadministrasjonen, også politikere • Kontinuerlig arbeid med holdninger • Veiledning og ivaretakelse av ansatte AAa/ØKS/ Narvik 190907

Oppsøkende team • • Liten caseload Høy andel av kontakten er hjemmebesøk Ansvar for et samlet tjenestetilbud Psykiatrisk kompetanse (gjerne psykiater) i teamet Trenger vi generalisteam eller spesialteam? I kommune, DPS eller sammen? AAa/ØKS/ Narvik 190907

DD-behandlingsinstitusjoner • • Tatt i bruk gode kartleggingsverktøy Bruker IP systematisk Kriseplaner Er vi systematiske nok på MI og kognitive metoder? • Bruker vi for lite gruppebehandling? • Pårørende og brukerperspektiv? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Hvor alvorlige psykiske lidelser skal behandles i russektoren? Hvor alvorlige rusproblemer skal behandles i psykiatrien? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Integrert eller samtidig behandling ved mindre alvorlige tilstander? • Sekvensiell og parallell behandling krever mye av behandlerne og systemene mht fleksibilitet og samarbeidsevne • Hva er god kundebehandling, mest mulig på et sted, eller å bli henvist videre? AAa/ØKS/ Narvik 190907

”KARI” I GRÅSONEN Middelaldrende kvinne Gift og barn som har flyttet hjemmefra Tilbakevendende depresjon fra ungdomsalder Utviklet etter hvert invalidiserende angst Begynte å drikke alkohol i store mengder og over lengre tid Alkohol som selvmedisinering AAa/ØKS/ Narvik 190907 Mistet jobben for seks år siden

Ikke vårt bord Kari, tilbakev. depr. alkoholproblem Psyk. poliklinikk Rusinstitusjon/ Avrusing Psyk. intermediær avd. Sprekk, utskrevet, Kontakt ruspoliklinikk Søkt inn avd. på nytt: avslag Søkt psyk poliklinikk, avslag Blir behandlet i ruspolkilinikk, utilstrekkelig mht angst/depresjon AAa/ØKS/ Narvik 190907

Føringer: I-36/2001 og DPS veileder • Alle DPS bør ha kompetanse i utredning og behandling av mennesker med psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet. • Behandlingen bør være integrert slik at rusavhengigheten behandles samtidig medden psykiske lidelsen • Uansett hvor personen først henvender seg, skal hjelpeinstansen sikre at vedkommende får en grundig vurdering og et behandlingsopplegg som inkluderer de ulike funksjons- og livsområder. AAa/ØKS/ Narvik 190907

Mer kompetanse i rusbehandling på DPS/BUPnivå : • Henvise alt som smaker av rus til egne rusteam (fortsatt todeling) eller • Skal vi gjøre rusmisbruk til et vanlig klinisk fenomen som behandlere flest bør kunne noe om? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Distrikts Psykososiale Sentre AAa/ØKS/ Narvik 190907

Kompetanseheving og implementering • Vi har mye kunnskap om komorbiditet, men har vi endret praksis? • Det kommer ny veileder om samtidig lidelse i 2009. • Hva skal til for å implementere disse? Systematisk utdanning, ikke bare kurs Holdningsendring Styring AAa/ØKS/ Narvik 190907

Effekten av integrerte behandlingstiltak for pasienter med rusproblemer og psykisk lidelse i Distriktspsykiatriske sentre Samarbeid mellom : Sintef Helse Regionalt kompetansesenter for dobbeltdiagnose, Helse Øst Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer; Ui. O Østnorsk kompetansesenter AAa/ØKS/ Narvik 190907

Metode Randomisert studie hvor 9 psykiatriske poliklinikker i Sør Norge deltar. 5 i forsøksgruppen (integrert behandling) 4 i kontroll gruppen (tradisjonell beh. ) Ca 4 -5 behandlere i hver gruppe Vi ønsker å inkludere 75 pasienter i hver gruppe. Studien vil gå over 2 år (trolig 3) AAa/ØKS/ Narvik 190907

Viktige elementer behandlingen: • • Omfattende kartlegging av begge lidelser Fasespesifikk behandling (Prochaska og Di. Clemente) Motivasjonsbasert behandling ( MI) Kognitiv rusbehandling, kognitiv behandling av angst og depresjon • Arbeid med familien • Medikamentell behandling AAa/ØKS/ Narvik 190907

Holdning til rus og psykisk lidelse • Rus er noe vi kan slutte med, psykisk lidelse er noe vi har. • Rusbehandling er vanskelig og personlig utfordrende • Ruspasienter gjør ikke det legen sier • Vi snakker til rusmisbrukere, men kommuniserer vi med dem? AAa/ØKS/ Narvik 190907

Utfordring for rusfeltet • Hvordan skal man tilpasse seg DPSstrukturen? • Hva er behandling på sykehusnivå innen rus og avhengighet? (Viktig funksjon) • Bør man bruke hoveddelen av ressursene på forebygging / tidlig intervensjon innen somatikk (akutt-legevakt) og la psykisk helsevern ta kombinasjonstilstandene. AAa/ØKS/ Narvik 190907

Logistikk eller samhandling? • DPS-veilederen (2006): ”med blikket mot kommunene og sentralsykehuset i ryggen) St. meld 69, 1991 -92: poliklinikkenes arbeid bør tilrettelegges slik at de fysisk og praktisk kan arbeide mer hos og sammen med førstelinjen” AAa/ØKS/ Narvik 190907

Evaluering av rusreformen (IRIS) (siste setning) • ”Den største utfordringen for de tverrfaglige spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere blir dermed å utvikle samhandlingsmodeller og praksisformer som oppfyller krav til sammenhengende og tilpasset behandling, snarere enn ensidig oppmerksomhet på formelle henvisningsprosedyrer og overholdelse av frister. ” AAa/ØKS/ Narvik 190907

Utfordringer • Bruke kartleggingsverktøy systematisk • Bruke MI og andre kognitive metoder systematisk • Bevege seg ut av kontorene • Utdanning som er systemforankret • Ledere må sikre samhandling, ikke bare eget system, gjøre samhandling mindre personavhengig AAa/ØKS/ Narvik 190907