Traumerelaterte psykiske lidelser et hovedfokus p posttraumatisk stresslidelse

Traumerelaterte psykiske lidelser: et hovedfokus på posttraumatisk stresslidelse Narvik 12 og 13 oktober 2009 Anita H. Neslin

Disposisjon Definisjon av begrepet traume Hva er traumer? Hva er posttraumatisk stresslidelse? 3 hovedsymptomgrupper - gjenopplevelser- triggere - unngåelse - overaktivering - søvnproblemer Hva er kompleks PTSD? Komplekse PTSD symptomer Komorbiditet PTSD og krysskulturell anvendelighet Oppsummering

Traumerelaterte lidelser Psykiske lidelser som kan oppstå etter at man har opplevd sjokkerende hendelser 3

Definisjon av traume Traume betyr: ”wound”, ”injury” eller ”shock” (Winnik, 1996). Begrepet ble først brukt av en tysk nevrolog for å påvise psykologiske konsekvenser etter en stressfull hendelse Deretter begrepet: psykisk traume (Eulenburg, 1878; Van der Hart & Brown, 1990). 4

Definisjon av traume I klinisk - og forskningslitteratur er begrepet traumatiske hendelser synonymt for begrepet traumer (Kardiner & Spiegel, 1947). Ikke alle som opplever en ekstrem stressfull hendelse blir traumatisert Når vi snakker om PTSD, snakker vi om personer som har utviklet en traumatisert psykisk lidelse 5

Definisjon av traumer I den grad en person blir traumatisert vil avhenge av interaksjonen mellom: 1) de objektive karakteristika av hendelsen og 2) den subjektive opplevelsen av hendelsen. (van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). 6

Hva er traumer? Hendelser som er mellommenneskelig skadelig som involverer fysisk skade eller trussel på livet er mer traumatisk enn andre stressfulle hendelser som f eks naturkatastrofer (Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson & Lucia, 1999; Darves-Bornoz, Lepine, Choquet, Berger & Degiovanni et al. , 1998; Holbrook, Hoyt, Stein & Sieber, 2002 - in van der Hart m. fl. 2006). 7

Hva er traumer? Hendelser som ikke er livstruende, men som inkluderer tilknytningstap og svik av en viktig tilknytningsperson øker risikoen for traumatisering (Freyd, 1996). Seksuelt misbruk av barn inkluderer ofte alle disse risikofaktorene (Van der Hart, Nijenhus & Steele, 2006). 8

Hva er traumer? Kronisk traumatisering øker risikoen for: traumerelaterte lidelser illegalt rusmiddelmisbruk selvmordsforsøk (Dube, Anda et al. , 2003; Dube, Felitti et al. , 2001). 9

Hva er posttraumatisk stresslidelse? En av de mest kjente traumerelaterte lidelsene PTSD = Post Traumatic Stress Disorder Posttraumatisk stresslidelse Post = etter Traumatisk = traume Stress = stress/engstelse/redsel Lidelse = sykdom PTSD er en angstlidelse

Hva er PTSD? Kunnskap om traumerelaterte lidelser er forholdsvis ny PTSD ble først oppdaget hos soldater som vendte hjem fra Vietnam-krigen med sterke psykososiale plager (Nordanger, Mjaaland & Lie, 2006). Senere ved andre alvorlige og stressfylte livshendelser PTSD kom ikke på listen av psykiske lidelser før i 1980

Typer PTSD Enkel PTSD som følger av en enkel hendelse (bilulykke, orkan, jordskjelv m. fl ) Kompleks PTSD sees oftest etter gjentatte hendelser som vold i hjemmet eller seksuelle overgrep

Hva er PTSD ? Kriterie A: Det er en tilstand som: oppstår som en forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon (av kort eller lang varighet) En usedvanlig truende eller katastrofal hendelse som vil medføre kraftig påvirkning hos de fleste mennesker (ICD-10, 2000) 13

Hva er PTSD? En hendelse utenfor din kontroll hvor du har opplevd eller var vitne til noe fysisk truende (bilulykke, orkan, vitne til at noen ble drept, fysiske overgrep, seksuelle overgrep, krigshandlinger) Reaksjon på traumet var blant annet: intens hjelpesløshet, angst/redsel, avsky eller en trodde en skulle dø

Hva er PTSD? I tillegg til opplevelsen av en traumatisk hendelse: kriterie A– krever PTSD: 15

3 hovedsymptomgrupper Kriterie B: tilbakevendende gjenopplevelser av traumet i ”flashbacks”, påtrengende invaderingssymptomer eller mareritt Kriterie C: unngåelse av påminnere Kriterie D: delvis eller full amnesi for opplevelsen eller vedvarende symptomer på overaktivering (overfølsomhet) 16

Kriterie B: Hva er gjenopplevelser? Betyr invadering Traumet gjenoppleves ved: tilbakevendende og påtrengende ubehagelige minner (bilder, tanker, sansninger) drømmer/mareritt

Hva er gjenopplevelser? Gjenopplevelser eller flash-backs er stimuli som signaliser begynnelsen på traumet eller de verste emosjonelle øyeblikkene under traumet De er meningsfylte fragmenter av minnet som mangler informasjon om tid, sted og kontekst (Ehlers og Clark 2000). 18

Hva er gjenopplevelser? Hackmann og medarbeidere intervjuet systematisk PTSD-pasienter om påtrengende minner De fant at 92 % av minnene kunne klassifiseres som varselsignaler 19

Hva er gjenopplevelser? For 55 % varselsignalene knyttet til noe som hadde med begynnelsen på traumet å gjøre For 37 % ble de traumatiske minnene først etter hvert oppfattet som traumatiske (Hackmann og Holmes 2004).

Hva er gjenopplevelser? Ved siden av truende temaer inneholder gjenopplevelser trussel mot personens selvbilde Hackmann og Holmes (2004) analyserte de kognitive temaene som ble rapportert i de verste øyeblikkene hos mennesker med PTSD 21

Hva er gjenopplevelser? De fant totalt syv temaer: To temaer handlet om livstrussel Fem temaer involverte psykologiske trusler mot selvfølelsen (Hackmann & Holmes, 2004).

Hva er gjenopplevelser? Gjenopplevelsessymptomer skyldes måten traumer er innkodet i traumesituasjonen, prosessert og organisert i hukommelsen og hvordan de blir hentet fram (Conway og Pleydell-Pearce 2000; Ehlers og Clark 2000; van der Kolk og Fisler 1995). 23

Hva er gjenopplevelser? Traumatiske gjenopplevelser kan komme plutselig og nærmest av seg selv De består nesten bare av bilder og sanseinntrykk Utløser kroppslige reaksjoner, smerte Det kjennes nesten som om det samme skjer på nytt, -her og nå 24

Hva er gjenopplevelser? Gjenopplevelser skjer for alle typer minner, men de ser ut til å være sterkere og trigges lettere for traumatiske minner (Berntsen 2001). Det synes ikke å være slik at traumer enten glemmes eller huskes (Christianson og Lindholm 1998). 25

Hva er gjenopplevelser? Det kan foregå en seleksjon hvor noe huskes, mens andre ting ikke huskes Hva som utelates, varierer og avhenger blant annet av egenrelevans, traumets karakter, individuelle karakteristika og hva som skjer etter traumet 26

Hva er triggere? Triggere fører til gjenopplevelser Triggerne ligner ofte på fysiske stimuli som var til stede rett før eller under traumet En ”trigger” er en ekstern eller intern hendelse som utløser en ekstrem reaksjon slik som (fight -flight-freeze) (Ehlers og Clark 2000). 27

Eksempler på triggere lys tonefallet i en stemme matchende stimuli som berøring på deler av kroppen eller feedback fra egne bevegelser 28

Eksempler på triggere en bestemt situasjon en lyd en lukt en kroppslig følelse (f. eks. smerte) et ansiktsutrykk TV-program konflikt kritikk

Eksempler på triggere nærhet en tanke sosiale krav positive følelser…m. m Personen er vanligvis ikke klar over dette Derfor kommer de påtrengende minnene «som kastet på en» .

Kriterie C: unngåelse En forsøker å unngå: tanker følelser samtaler aktiviteter situasjoner eller mennesker som vekker minner om traumet

Kriterie C: unngåelse En kan føle seg: isolert på avstand fremmed i forhold til andre i verste fall totalt følelsesløs-tom framtid uten muligheter

Kriterie D: Symptomer på overaktivering Under selve traumet skjer det store forandringer i det hormonelle systemet Samt forandringer i hjernens aktiviteter Kropp og psyke blir rustet til kamp, flukt eller tilstivning (fight, flight, freeze) 33

Fight (slåss)

Flight (flykte)

Freeze (stivne)

Reaksjonsmønster Prototypisk reaksjonsrekkefølge er altså ikke Fight – Flight – Freeze, men: 1) Orienteringsresponsen, - Freeze i et forsøk på å mestre/få oversikt over situasjonen 2) flight – fight – hjelpesløhet (hypoton, parasympatikusaktivert tilstand) 37

Begrepsavklaring Den hyperaktiverte tilstanden, freezing kan enten gå over i handling eller i hypoton hjelpeløshetsreaksjon 38

Kriterie D: Symptomer på overaktivering Konsekvens: problemer med å vende tilbake til en normaltilstand spesielt i situasjoner hvor en ble holdt fast f. eks. fengsling, voldtekt, vold mot barn m. v. 39

Krig- og fredsdepartementet Fordi: Det sympatiske nervesystem som styrer flukt- eller kjempreaksjonene Og det parasympatiske nervesystem som bringer reaksjonene tilbake til en normal tilstand Er i krig med hverandre

Kriterie D: Symptomer på overaktivering En lever i en konstant alarmberedskap Et stadig forsøk på å skape balanse mellom invadering av hendelsen i psyken og å unngå den krever store mengder energi Kroppen forsøker å redusere stresset Konsekvensene er derfor i utpreget grad kroppslige (Levine 1999). 41

Overaktivering fører til: søvnproblemer konsentrasjonsproblemer hukommelsesproblemer innlæringsvansker forvirring på-vakt beredskap ”startle” skvetten irritasjon 42

Overaktivering fører til: sinne hjelpesløshet ensomhet skyld og skam isolasjon fra venner og aktiviteter 43

Overaktivering fører til: Tilstanden oppleves ekstremt plagsom og smertefull Den fører ofte til misbruk av piller og alkohol Selvmordsfantasier og selvmord Nedsatt funksjonsnivå

Hva er PTSD? PTSD er akutt når symptomene oppstår innenfor mindre enn 3 måneder Er kronisk når symptomene har vart 3 måneder eller mer Har en forsinket begynnelse når minst 6 måneder har gått mellom den traumatiske hendelsen og oppstart av symptomer Symptomene må ha en varighet på mer enn en måned (APA, 1994). 45

Hva er PTSD? PTSD skal vanligvis ikke diagnostiseres hvis det ikke kan påvises at symptomene oppsto innen 6 måneder etter en uvanlig alvorlig traumatisk hendelse

Søvnproblemer er et av PTSD-pasientens hovedsymptomer Diagnostisk regnes marerittene som tegn på nattlige gjenopplevelser 47

Søvnproblemer Mens vanskene med å sovne inn samt å opprettholde søvnen regnes som tegn på økt sympatikus-aktivering Til tross for at de fleste forsøkspersonene klager over dårlig søvn over lengre tid, er resultatene etter EEG-basert søvnovervåkning motstridende

Søvnproblemer PTSD-gruppen har flere kortvarige oppvåkninger under REM (Rapid Eye Movement) søvn Dette er den delen av søvnen der det produseres flest drømmer og mareritt 49

Søvnproblemer De fleste marerittene har sterke fellestrekk med de opprinnelige traumatiske opplevelsene Det vil si at marerittene er å betrakte som nattlige gjenopplevelser

Søvnproblemer Det er nylig påvist at pusteproblemer, søvnapné finnes hos mange av PTSD-pasientene 51

Søvnproblemer Det kan derfor tenkes at framtidig PTSDforskning må inkludere registrering av: pasientenes respirasjonsmønster under søvn drømmeinnhold og EEG om en skal finne svar på hvorfor så mange føler seg totalt utslitt når morgenen kommer (Krakow mfl. 2004).

Hva er kompleks PTSD? Mange av de beskrivende trekkene for enkel PTSD involverer også komplekse PTSD symptomer 53

Hva er kompleks PTSD? Traumatiserte pasienter har alvorlig og kompliserte tilleggsforstyrrelser av psykiatrisk karakter Noen eksperter i traumefeltet mener at DSM-IV og ICD-10 er inadekvat i klassifikasjon av traumerelaterte forstyrrelser Derfor har det dukket opp en ny diagnostisk kategori kompleks PTSD inneholdende komplekse traumerelaterte symptomer (van der Kolk, 1996).

Hva er kompleks PTSD? Kompleks PTSD kjent som en forstyrrelse utløst av ekstremt stress men ikke spesifisert på andre måter spesielt - DESNOS Spesielt seksuelt misbruk av barn (DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al. , 1997; Roth et al. , 1997; Van der Kolk et al. , 2005).

Komplekse PTSD symptomer Kroppslige problemer (fremmed, nummen, smerter) Dissosiasjon (”mister” tiden) Problemer med å styre følelsene Negative endringer i selvbildet, selvfølelsen Problemer med selvopplevelsen Selvskading, selvmordstanker, selvmordsforsøk

Komplekse PTSD symptomer Mellommenneskelig sårbarhet, - ikke for nær – ikke for fjern Problemer med å trøste seg selv Seksuelle problemer Skam, skyldfølelse Problemer med å sette hendelser inn i en sammenheng

Komorbiditet Flere store undersøkelser viser at mer enn 80 % av pasientene med en PTSD- diagnose også tilfredsstiller kriteriene for minst én annen psykiatrisk diagnose (Breslau, Andreski og Peterson 1991). Hovedsaklig depresjon 58

Komorbiditet Noen pasienter vil utvikle bare depresjon og ikke PTSD - symptomer Undersøkelser viser at disse pasientene vil ha en bedre prognose En mulig forklaring kan være at personer som reagerer med depresjon og ikke PTSDsymptomer kanskje har greid å forholde seg mer til det som skjedde sett opp mot alvorlighetsgrad (O`Donell, Creamer og Pattison, 2004). 59

Komorbiditet Depressive lidelser Flere andre angstlidelser (panikklidelse, sosial fobi, generalisert angstlidelse, tvangslidelse) Rusmiddelproblemer/avhengighet Spiseproblemer/forstyrrelse Personlighetsforstyrrelser Personlighetsforandring Somatoforme lidelser

PTSD og krysskulturell anvendelighet En nyere nasjonal undersøkelse viser: at flyktninger, nest etter ofre for voldtekt/seksuelle overgrep utgjør den største klientgruppen som mottar traumeterapi ved de norske traumeinstitusjoner og avdelinger (Major, 2003).

PTSD og krysskulturell anvendelighet Oppsummeres foreliggende dokumentasjon fra: kriserammede vestlige folkegrupper flyktninger i vestlige land fra folkegrupper i ulike deler av Afrika (f. eks. Carey, Stein, Zungu Dirwayi, & Seedat, 2003; de Jong, Kleber, & Puratic, 2003), Asia (f. eks. Kokai, Fujii, Shin. Mu, & Edwards, 2004; Matkin, Nickles, Demos, & Demos, 1996) og Latin-Amerika (f. eks. Lima & Pai, 1993),

PTSD og krysskulturell anvendelighet er det nærliggende å konkludere med at PTSD forekommer over hele verden Det samme forskningstilfanget indikerer at folk i alle kulturer er sårbare for PTSD uavhengig av kjønn og alder (de. Girolamo, 1996; Zur; 1996).

PTSD og krysskulturell anvendelighet PTSD kan utløses ved: krig militære trusler voldtekt og tortur tap av nære, tap av hjem og eiendom ( Maisella, Friedman Gerrity, & Scurfreld, 1996). På denne måten indikerer forskningen at det fins en universell sårbarhet for sterkt stressende traumatiske hendelser (Tidsskrift for norsk psykologforening des. 2006).

PTSD og krysskulturell anvendelighet PTSD er den vanligste psykiske lidelsen hos flyktningebarn Andre symptomer på angst: Engstelig, bekymret, irritabilitet, uro Andre søvnvansker Somatiske symptomer, bl. a. hode-magesmerter Depresjon: Manglende interesse, forverret skoleprestasjon Atferdsproblemer (Fazel og Stein, 2002)

Oppsummert PTSD er en diagnose som betegner: senskader etter svært traumatiske opplevelser kjennetegnet ved gjenopplevelser utløst av triggere påtrengende tanker/følelser som fører til unngåelsesatferd Hyperaktivering (angst, irritabilitet, nervøsitet, konsentrasjonsproblemer, nedsatt seksuell lyst, følelsesløshet og problemer med sosial samhandling) Symptomene må ha hatt en varighet på minst en måned etter den traumatiske hendelsen (American Psychiatric Association, 2000; Creamer, 2000).

Oppsummert PTSD skiller seg fra en rekke andre psykiske lidelser ved at den har en kjent årsakskomponent Nemlig en hendelse som involverer trussel mot liv, alvorlig skade eller død (Scnurr, Friedman & Bernardy, 2002).

Trygghet er prioritet nr 1

Litteratur ”Dissosiasjon og relasjonstraumer” Integrering av det splittede jeg” (Anstorp, Benum og Jakobsen, 2006). ”The Haunted self” Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization (van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). ”Trauma and the Body” A sensorimotor approach to psychotherapy (Ogden, Minton & Pain, 2006). Norsk psykologforening nr 12. 2006.

Anbefalt litteratur ”Treating complex traumatic stress disorders”: an evidencebased guide” (Courtois & Ford, 2009). ”Psychotherapy for Borderline Personality Disorder”: mentalization-based treatment (Bateman & Fonagy, 2004). ”Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder”: a practical guide (Bateman & Fonagy, 2006) ”Handbook of Mentalization-Based Treatment” (Allen & Fonagy, 2006).

Anbefalt litteratur ”Trauma and Recovery”(Judith Lewis Herman, 1992). “Traumatic Dissociation” Neurobiology and Treatment (Vermetten, Dorahy & Spiegel, 2007).

Anbefalt litteratur “Post-Traumatic Stress Disorder”: Psychological and Biological Sequele Clinical Insights (Van Der Kolk 1984) “Traumatic Stress”: Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society ( Kolk, Mc. Farlane, Weiseth, 1999)

Anbefalt litteratur ”Mental health of refugee children”: comparative study (Fazel & Stein, 2003).