Alvorlige psykiske lidelser ny forstelse og nye behandlingsmuligheter

Alvorlige psykiske lidelser – ny forståelse og nye behandlingsmuligheter. Arne Vaaler

Hvilke tema vil jeg komme innom? • Utfordringer i norsk og internasjonal psykiatri. • Generelt om alvorlige psykiske lidelser…. ny kunnskap og nye behandlingsmuligheter. • Ett eksempel på utfordringer: Mennesker med alvorlige livskriser og selvmordsfare…ny kunnskap om forebygging og akuttbehandling. • Hvor er internasjonal og norsk psykiatri veldig snart. . (? )

Interessekonflikter. - Foredragsholder (ikke betalt) på sesjon finansiert av farmasøytisk firma (Ferrer) ECNP-kongress Berlin 2014. - Deltager i nasjonalt BRAIN-forskningsnettverk. Støtte av Glaxo til etablering av nettverket. - Støtte fra diverse til forskningsstudie «Akutte affektive syndromer» på 1990 -tallet. http: //legeforeningen. no/Fagmed/Norsk-psykiatriskforening/Nyheter/2016/Interessekonflikter-i-norsk-psykiatri/

Noen utfordringer i norsk og internasjonal psykiatri. - Forskjellene mellom mennesker med psykiatriske lidelser og den generelle befolkning øker. - Forskjellene i forventet levealder øker. - Forskjellene i «somatisk helse» øker. Nome & Holsten. “Changes in mortality after first psychiatric admission: a 20 -year prospective longitudinal clinical study”. Nord J Psychiatry 2012. - Forekomsten av suicid øker i en rekke land. - Pasienter er ikke en diagnose. Men de kan ha en diagnose…. oftest en rekke…

Noen flere utfordringer i norsk og internasjonal psykiatri. Behandlingen skader. - «Antipsykotika» medfører varig endret sensitivitet i striatale dopaminreseptorer. Marsden. Lancet 1976; 2 - «Antipsykotika» (høydose) over tid reduserer volum i cortex, og øker volum laterale ventrikler. Ho et al. Arc Gen Psychiatry 2003; 60. - Personlig ønsker jeg «medikamentfri tilbud» meget velkommen. - Hva gjør antidepressiva…. ? - Hvorfor får pasientene så mye og mange medikamenter samtidig? «Dødsårsak ukjent» . Anniken Hoel, regissør.

På vei mot ny forståelse, inndeling og behandling av alvorlig psykisk sykdom. Diagnosen (og konseptet) «schizofreni» er snart borte. - Dokumentasjonen for diskret entitet feilet. - Et «endestadium» etter en rekke ulike cerebrale prosesserer. - Genetiske faktorer, store og små hjerneskader, rusmiddelbruk, cerebrale inflammasjoner, psykologiske traumer hos barn/unge, urbanisering og migrasjon. . Murray. «Mistakes I have made in my research career» . Schiz Bull 2017. Bergsholm. «Forsvinner schizofreni? Psykosediagnostikkens fallitt» . Tidsskr Norsk Psykologfor 2015.

Mot en ny modell for diagnostikk og behandling Vi beveger oss fra en kategorisk til en dimensjonell tenkning: - Alvorlige psykiske lidelser har mange ulike symptomer. - «Schizofreni» medfører ofte uttalte symptomer på OCD, depresjon. . Alvorlige affektive lidelser har panikk, desperasjon, søvnløshet… - Vi må lage «Utrednings- og behandlingspakker» for den enkelte.

Ett eksempel på utfordringer: Mennesker med alvorlige livskriser og selvmordsfare… ny kunnskap om forebygging og akuttbehandling. Suicidforekomst øker i en rekke land – har vi gjort noe feil……. . hva har vi gjort feil? Hvordan skal vi handle på nasjonalt plan? Hvordan skal vi forholde oss overfor det enkelte individ i krise?

Hva har tidligere forskning om suicidforebygging fokusert på? Fortrinnsvis vurdering av enkelthendelser i ettertid (retrospektivt): a) informanter – pårørende, tidligere behandlere. b) journaldata – mest “statiske” opplysninger som kjønn, alder, tidligere suicidforsøk osv…. (psychological autopsy studies). Problemer med denne metode: “Recall bias”…. hva huskes? Hva legges det vekt på? Hva ble registrert?

Prospektive studier gir andre resultater. Slike studier er krevende å gjennomføre. Likevel data fra noen få: a) Klinisk viktige hovedfunn fra to prospektive studier i USA 1985 -2000. b) Hovedfunn underbygget i nye studier? c) Hvilke implikasjoner har dette for pasienter, pårørende, klinikere og forskere? - Dette er vanskelige tema og kompleks problematikk. - Det finnes ingen fasit.

Suicide er vanskelig å forebygge. Hvem skal vi prioritere? • Suicidforsøk (parasuicides) 20 x hyppigere enn suicide. Malhi et al. Bipolar Disord 2013; 15(5) • Suicidtanker enda hyppigere. Valtonen et al. J Clin Psychiatry 2005; 66(11) Suicidforekomst: US: - Økning 24% 1999 – 2014. - Raskere økning etter 2006. Nå ca 13 per 100000/år. Chappell. J Clin Psychiatry 2017; 78. Nordiske land: - Stort sett likt nå (11 per 100000) utenom Finland (20…)

Suicide risiko etter utskrivelse fra psykiatrisk behandling. Chung et al. JAMA Psychiatry 2017; 74(7) • Systematisk review med 100 studier og 183 studiepopulasjoner. - Suicide første 90 dager etter utskrivelse 1132/100000. - Pasienter innlagt med suicidaltanker / suicidalatferd 2078/100000. • Hyppighet av suicide ikke redusert de siste 50 år. • Suicide rate økt med 1/3 i de siste perioder (1995 -2004 + 2005 -14) sammenlignet med tidligere perioder (1975 -84 + 1985 -94).

Data fra retrospektive «psychological autopsy» studier. «Gammal-kunnskap» . Gir resultater i form av kategorier. Studiene indikerer at pasienten vanligvis har vært: - mann - psykisk syk (>90 %) - lider av affective lidelser, schizofreni og alkoholisme - har tidligere suicidforsøk - misbruker rusmidler og medikamenter.

Problemer med kategoriske data som prediktorer for suicid. - Bare 30 -40 % suicid har tidligere forsøk. Fawcett et al. Am J Psychiatry 1987; 144. - Nesten halvparten av pasienter i akuttpsyk. avd. (Lovisenberg + Arendal) påvirket av flere stoffer samtidig. 15 % pos. amfetaminer. Mordal. J Clin Psychopharmacol 2010; 30. - Alle akuttbehandlede pasienter må vurderes å ha en psykiatrisk lidelse… Parametre som ikke hjelper oss i vurderingen av den enkelte pasient.

«Den nye kunnskapen» . «NIHM prospective study» (USA multisenter). Hvilke faktorer ved innleggelse predikerte suicide ett år etter? - Alvorlig angst og panikk. - Global insomni. - Alvorlig anhedoni, - Økning av alkohol bruk/misbruk før innleggelse. «Clinical predictors of suicide in patients with major affective disorder: a controlled prospective study» Fawcett et al. Am J Psychiatry 1987; 144

Suicid under innleggelse og rett etter utskrivelse. «Review of charts from 76 patients sucide victims» . Hva fungerte ikke? • Bare 49 % pas tidligere suicidforsøk. • Bare 39 % innlagt med suicidaltanker. • Standard risiko vurderinger og de anvendte beskyttende tiltak hadde svært begrenset verdi i å beskytte denne gruppen fra suicid. • Intervallobservasjon (IO) 15 minutter hadde overhodet ingen effekt. Halvparten av de pasienter som tok sitt liv hadde denne intervensjon. • «No-harm» avtaler hadde ingen effekt. Busch et al. J Clin Psychiatry 2003; 64

Kan vi stole på hva pasienter forteller oss? «Review of charts from 76 patients who committed suicide while in hospital or immediately after discharge. » • 78 % av pasientene benektet helt noen suicidal intensjon i siste samtale med sin behandler. • De deprimerte, inneliggende pasienter som innrømmet suicidal intensjon, hadde mindre sannsynlighet til å ta sitt liv enn de som totalt benektet. • «Fravær» av suicidal intensjon er villedende.

Review of charts from 76 patients who… Hva predikerer? - 79 % av pasientene oppfylte kriterier for av alvorlig / ekstrem angst, panikk, agitasjon, desperasjon. Tilstanden har mange navn og uttrykksformer. Mest mening gir muligens «intense affective states» . - Effektive anxiolytiske medisiner nesten ikke brukt overhodet… Goodwin 2003. - «Suicide is likely to occur in a milieu of agitation, mixed anxiety and depression, and psychosis» . Sani. Psychiatr Clin Neurosci 2011 Dette er pasienter som er ekstremt lidende. De er ofre, ikke aggressorer. «Selvmord» vs «suicid» … Hva gjør det med holdninger?

Norsk studie. Kvalitativ studie med innlagte pas. Psykotisk depresjon og suicidal intensjon. - Intervjuet første uke i innleggelse. «Systematic text condensation» . Results: Patients experienced a) being directed to perform impulsive potentially fatal actions b) feeling hounded to death c) becoming trapped in an inescapable darkness d) being left bereft of mental control. - Impulsivity directed by delusions and hallusinations resulted in unpredictable actions with only moments from decision to conduct. The ability to indentify and communicate psychotic symptoms and suicidal ideations and behavior was compromised. Suicide was seen as an escape from not only life problems but also from psychotic experiences and intense anxiety. Fredriksen et al. «Psychotic depression and suicidal behavior» . Psyciatry 2017; 80.

Den suicidale «prosess» . • Det er en myte at denne prosessen tar lang tid. • Intervallobservasjon (IO) 15 minutter hadde overhodet ingen effekt. • For mer enn 50 % av pasientene < 10 minutter fra bestemmelse til handling! • Alvorlige suicidale handlinger er et impulsivt fenomen. Deisenhammer et al. J Clin Psychiatry 2009. Goodwin. J Clin Psychiatry 2003. Pearson et al. Suicide and life threat behav 2002. «Attempted suicide among rural women in People’s Republic of China: possibilities for prevention» .

Risikofaktorer vs. varlselssignaler Langtidsperspektiv vs. umiddelbar fare. Vi kan «tenke på samme måte» som ved vurdering av akutt kardiologi. Risikofaktorer Varselsignaler Mann, kolesterol, BT, røyk, vekt. Klam, kvalm, brystsmerter, tungpust. • Definerte variabler, kategoriske (eks. diagnose) • Dårlig definerte begrep som (eks. atferd som å kjøpe et våpen). • Gjelder for en populasjon (befolkning, grupper av pasienter) • Gjelder for det aktuelle individ • Gjelder varig eller langtids risiko • • Statiske ( «aktuariske» ) variabler (kjønn, alder, rusmiddelbruk. . ) • Medfører overhengende og umiddelbar fare Dynamiske variabler (panikk, agitasjon, global insomni, intens «emosjonell lidelse» som uttalt skam. . ) Rudd et al. Suicid Life Threat Behav 2006.

Prediksjon av umiddelbar suicidfare ved alvorlige kriser. Kort oppsummert «state of the art» . • • Tidligere suicidforsøk, eller suicidtanker nå ikke reliable prediktorer. Deprimerte pasienter som helt nekter for suicidal intensjon kan ha svært høy risiko. • Mindre enn åtte minutter fra «bestemmelse til handling» for de alvorlige suicidale handlinger. Det gir oss ingen tid for handling. IO med intervall 15 min eller større ingen effekt. Vi har ikke noe reliabelt utredningsinstrument. • • VURDERING AV UMIDDELBAR SUICIDFARE MÅ BASERES PÅ OBSERVASJONER FRA BEHANDLERE. Hva skal vi se etter? Hvordan skal vi agere? Er vår «magefølelse» ( «motoverføring» ) viktig? • Tema som er altfor lite utforsket.

Goodwin oppsummerer slik: Goodwin, «Preventing inpatient suicide» . J Clin Psychiatry 2003. What should work? • «What this study tells us is the aggressive pharmacological management of anxiety, panic, and insomia should work. One can hardly overestimate the importance of restating this» . • «Why do I say this? Because something else that the authors uncovered was that effective anxiolytic medication were used sparingly, if at all» . • «I fully expect the findings of this study to change clinical practice» …

Relativt nær fremtid: En «persontilpasset» medisin…og psykiatri Forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske og psykologiske forhold hos den enkelte. Ny kunnskap vil gjøre det mulig å tilby pasientene mer presis og målrettet diagnostikk og behandling …. . også i psykiatri.

Organisering av forskning ved psykiatriske lidelser - Tilstander med sammensatte årsaker. - Ulike problemstillinger må utfordres i ulike forskningsdesign. Nasjonale / internasjonale forskningsnettverk: Genetikk, bivirkninger av medikamenter krever mange pasienter. Noen pasienttyper er «sjelden vare» . Noe krever mye ressurser…som for eksempel penger. Enkelte enheter eller regionale prosjekter: Prosjekter hvor pasienter, ressurser og kompetanse finnes lokalt.

What have I learned? «If I had the chance to have a second career, I would try harder not to follow the fashion of the herd» . Murray. Schiz Bull 2017. …og så skal vi være ekstremt ydmyke for alt vi ikke forstår. .