PYNOTERAPIA W NEUROCHIRURGII Krzysztof Kusza Katedra i Klinika
- Slides: 59
PŁYNOTERAPIA W NEUROCHIRURGII Krzysztof Kusza Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C. M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Rafał Gendek Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy
Osmolarność - całkowite stężenie molarne cząstek w litrze rozpuszczalnika 2 [Na] + glukoza + mocznik ≈ 280 -295 m. Osm/l Na 135 -145 mmol/l Glukoza 3, 9 -5, 6 mmol/l Mocznik 2, 5 -6, 7 mmol/l
Ciśnienie osmotyczne Δ 1 m. Osm = 19, 27 mm. Hg
Równanie Starlinga Qf=Kf S [(Pc-Pt) – σ(πc-πt )] Qf – objętość płynu przemieszczająca się pomiędzy przestrzenią wewnątrz- a zewnątrznaczyniową (netto) Kf – współczynnik filtracji S – powierzchnia Pc – wewnątrznaczyniowe ciśnienie hydrostatyczne Pt – ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni zewnątrznaczyniowej σ – współczynnik przepuszczalności πc – ciśnienie onkotyczne osocza πt - ciśnienie onkotyczne przestrzeni zewnątrznaczyniowej (zwykle wartość ujemna)
Rycina Newfield P. , Cottrell J. E. , Handbook of Neuroanesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 Rycina: Cottrell J. E. , Young W. L. : Neuroanesthesia. Fifth edition, Molsby Elsevier, Philadelphia, 2010 W tkankach poza OUN o wielkości i kierunku przemieszczania się płynu decyduje różnica pomiędzy wartością ciśnienia hydrostatycznego w przestrzeni wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej oraz różnica pomiędzy wartościami ciśnienia onkotycznego pomiędzy tymi przestrzeniami. (równanie Starlinga)
Koło tętnicze Willisa
Regulacja przepływu mózgowego Rycina: Cottrell J. E. , Young W. L. : Neuroanesthesia. Fifth edition, Molsby Elsevier, Philadelphia, 2010
Bariera krew-mózg Hawkins RA, O’Kane RL, Simpson IA, Vina JR: Structure of the bloodbrain barrier and its role in the transport of amino acids. J Nutr. 2006 Jan; 136 (1 Suppl): 218 S-26 S. Review.
Rycina: Newfield P. , Cottrell J. E. , Handbook of Neuroanesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007 Rycina: Cottrell J. E. , Young W. L. : Neuroanesthesia. Fifth edition, Molsby Elsevier, Philadelphia, 2010 W OUN decydujące znaczenie ma pomiędzy wartością ciśnienia hydrostatycznego w przestrzeni wewnątrz- i zewnątrznaczyniowej oraz różnica wartości ciśnienia osmotycznego. (w równaniu Starlinga parametrom πc i πt odpowiada wartość ciśnienia osmotycznego, odpowiednio osocza i przestrzeni zewnątrznaczyniowej)
Płynoterapia w neurochirurgii � Okres przedoperacyjny: - określenie „normalnego” deficytu płynów ( utrata przez skórę, płuca, mocz, kał itp. ), czyli około 100 ml/godz. u pacjentów neurochirurgicznych dodatkowo częste leczenie moczopędne (mannitol!) , wymioty, moczówka prosta, mózgowy zespół utraty soli (SAH!), ciężki stan, gorączka -
Płynoterapia w neurochirurgii Procedury neuroradiologii interwencyjnej (środki kontrastowe osmotycznie czynne)
Płynoterapia w neurochirurgii � - - Okres śródoperacyjny: podaż płynów izotonicznych w przypadku nieuszkodzonej bariery krew-mózg wybór pomiędzy krystaloidami a koloidami w kontekście obrzęku mózgu wydaje się mniej istotny. Kluczowe znaczenie ma osmolarność podawanych płynów. zwykle utrzymanie normowolemii utrzymanie hematokrytu na poziomie około 33%
Płyny do wlewów dożylnych płyn Osmolarność (m. Osm /l) krystaloidy 0, 9% Na. Cl 308 3% Na. Cl 1026 10% Na. Cl 3424 29, 2% Na. Cl 10000 Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy 301 Roztwór Ringera 309 20% mannitol 1098 koloidy 6% hydroksyetyloskrobia 130/0, 4 (Voluven) ≈310 Gelofusine 274 Gelafundin 240
Roztwory glukozy � � - - Hiperglikemia przed i w trakcie epizodu niedokrwienia mózgowia pogarsza końcowy stan neurologiczny pacjenta. Postulowane przyczyny: rozwój kwasicy wewnątrzkomórkowej, spowodowanej beztlenowymi przemianami glukozy, z gromadzeniem się mleczanów, co powoduje: produkcję wolnych rodników aktywację endonukleaz zależnych od p. H uwalnianie glutaminianu z następowym zaburzeniem regulacji wewnątrzkomórkowego Ca++ uszkodzenie mitochondriów
Roztwory glukozy Roztworów glukozy nie należy podawać pacjentom poddanym neurochirurgicznym zabiegom operacyjnym, poza koniecznością zapobiegania lub leczenia hipoglikemii.
Hipertoniczne roztwory Na. Cl � - - - Mechanizm ich działania polega na: osmotycznej mobilizacji wody, przez nieuszkodzoną! barierę krew-mózg, z redukcją śródczaszkowej objętości wody. dehydratacji erytrocytów i komórek endotelium, powodującej zwiększenie średnicy naczyń oraz zdolności erytrocytów do odkształcania. wzroście objętości osocza, co poprawia mózgowy przepływ krwi. redukcji zdolności adhezyjnych leukocytów w pourazowo uszkodzonym mózgu. zmniejszeniu produkcji płynu mózgowordzeniowego.
Hipertoniczne roztwory Na. Cl � � zalecana podaż 7, 2 -7, 5% roztworu w dawce 12, 5 ml/kg. doniesienia o skuteczności 23, 4% roztworu w dawce 30 ml w przypadku opornego na inne postępowanie nadciśnienia śródczaszkowego w przypadku braku dostępu do żyły centralnej możliwa podaż 3% roztworu do żyły obwodowej. celem wzrost osmolarności osocza!
Hipertoniczne roztwory Na. Cl � Przeciwwskazania: - stężenie sodu > 155 mmol /l osmolarność osocza > 330 m. Osm/l przewlekła hiponatremia kwasica metaboliczna zaburzenia krzepnięcia stężenie potasu < 3, 5 mmol/l -
Hipertoniczne roztwory Na. Cl � Powikłania: - hipernatremia demielinoza mostu, przy wcześniejszej przewlekłej hiponatremii hipokaliemia kwasica hiperchloremiczna zaburzenia krzepnięcia - -
Mannitol � � � Szybki efekt działania związany ze wzrostem objętości osocza. Skutkuje to spadkiem hematokrytu, zmniejszeniem lepkości krwi, zwiększeniem zdolności erytrocytów do odkształcania. Mechanizm reologiczny (obkurczenie naczyń)odpowiada za zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego w ciągu kilku minut po podaniu. [zachowana autoregulacja!] Możliwy przejściowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego, związany z osmotyczną dilatacją naczyń, i wzrostem śródczaszkowej objętości krwi. Mechanizm osmotyczny działania mannitolu pojawia się po 15 -30 minutach po ustabilizowaniu się gradientu pomiędzy osoczem a tkankami mózgu i trwa od 90 minut do 6 godzin (lub więcej).
Mannitol � - Działania niepożądane: ang. rebound effect niewydolność nerek (ostra martwica cewek nerkowych) ostra zastoinowa niewydolność serca obrzęk płuc hipotonia tętnicza dyselektrolitemia (hiponatremia, hipokaliemia, hipochloremia) odwodnienie
TERAPIA „OSMOTYCZNA” JEST SKUTECZNA WYŁĄCZNIE PRZY ZACHOWANEJ STRUKTURZE I FUNKCJI BARIERY KREW-MÓZG!
Specyficzne sytuacje w neurochirurgii - - krwawienie podpajęczynówkowe z pękniętego tętniaka mózgu guzy mózgu urazy czaszkowo-mózgowe
Tętniaki naczyń mózgowych występują u około 2 -8% populacji, umiejscawiając się w 8595% w zakresie unaczynienia tętnic szyjnych wewnętrznych. Badanie angio-KT obrazujące tętniaka tętnicy środkowej mózgu lewej. Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej w badaniu angiograficznym
Krwawienie podpajęczynówkowe z pękniętego tętniaka mózgu
Skurcz naczyniowy � Skurcz naczyniowy definiowany jest jako zwężenie światła dużych tętnic podstawy mózgu, najczęściej z następowym obniżeniem przepływu mózgowego na obwodzie, w obszarze perfuzji objętych skurczem tętnic.
Terapia hipertensyjnohiperwolemiczna („terapia 3 -H”) � zalecana od lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku w leczeniu skurczu naczyniowego, jednak jej skuteczności nie potwierdzono w dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach. Kosnik E. J. , Hunt W. E. : Postoperative hypertension in the management of patients with intracranial arterial aneurysms. J Neurosurg. 1976 Aug; 45(2): 148 -54.
Skurcz naczyniowy � - W leczeniu kurczu naczyniowego zaleca się tzw. terapię „potrójnym H”, na którą składa się: hiperwolemia hipertonia hemodilucja
Skurcz naczyniowy � Terapeutyczne cele terapii „potrójnym –H” to: - podniesienie mózgowego przepływu krwi mózgowego ciśnienia perfuzyjnego polepszenie właściwości reologicznych krwi. -
Terapia hipertensyjnohiperwolemiczna („terapia 3 -H”) � � założenia „terapii 3 -H”: wartość skurczowego ciśnienia tętniczego 120150 mm. Hg przy niezabezpieczonym tętniaku lub 160 -200 mm. Hg przy tętniaku zabezpieczonym ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8 -12 mm. Hg (lub ciśnienie zaklinowania na poziomie 15 -18 mm. Hg) hematokryt na poziomie około 30 -35%.
Terapia hipertensyjnohiperwolemiczna („terapia 3 -H”) � � � � Powikłania krwawienie śródczaszkowe obrzęk mózgu encefalopatia nadciśnieniowa wzrost ciśnienia śródczaszkowego zawał serca niewydolność krążenia koagulopatia ponowne krwawienie przy niezabezpieczonym tętniaku
„Terapia 3 -H” - dyskusja nad skutecznością i bezpieczeństwem poszczególnych składowych
… a więc uzyskali normowolemię!
… a więc CBF zależny od „statusu wolemicznego” tylko w przedziale hipowolemia-normowolemia
A więc zmierzamy do „terapii 1 -H” (nadciśnienie indukowane)?
Rzut serca a przepływ mózgowy Kim DH, Joseph M, Nates J, Ziadi S, Dannenbaum M, Malkoff M
„Terapia 3 -H” - dyskusja nad skutecznością i bezpieczeństwem poszczególnych składowych
Guzy mózgu � � W 2007 w USA 51 410 nowych przypadków guzów OUN Szacuje się, iż odpowiadają za 12 740 zgonów rocznie U dorosłych najczęściej glejaki (36%), oponiaki (32, 1%), gruczolaki przysadki (8, 4%), w 80% umiejscowione nadnamiotowo U ¼ pacjentów zmarłych z powodu raka, przerzuty do OUN
Guzy mózgu NADCIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE SPOWODOWANE ZARÓWNO MASĄ GUZA, JAK I NARASTANIEM OBRZĘKU MÓZGU WOKÓŁ NIEGO
Guzy mózgu BOGATE UNACZYNIENIE PRZEZ CZĘSTO PATOLOGICZNE NACZYNIA KRWIONOŚNE, CO SKUTKUJE ZNACZNYM RYZYKIEM KRWAWIENIA ŚRÓDOPERACYJNEGO.
Guzy mózgu
Guzy mózgu-pacjenci � � � � leczenie radio- i chemioterapią (np. kardiomiopatia) skuteczność sterydoterapii w leczeniu towarzyszącego obrzęku mózgu powoduje, iż pacjenci często przewlekle przyjmujący sterydy w przypadku guzów przerzutowych możliwe ograniczenia funkcji narządów pierwotnie lub wtórnie zajętych przez nowotwór (płuca!) w przypadku guzów złośliwych opisywane zaburzenia krzepnięcia zaburzenia funkcji przysadki nierzadko zaburzenia przytomności i świadomości często padaczka (leki p/padaczkowe zwiększają zapotrzebowanie na opioidy i leki zwiotczające mięśnie)
Guzy mózgu � Płynoterapia śródoperacyjna: - normowolemia! - płyny izotoniczne, utrzymanie osmolarności osocza w granicach 290 -320 m. Osm /l unikanie roztworów glukozy hematokryt >30% (przygotowanie krwi, zwłaszcza w przypadku guzów dużych, oponiaki!, guzy przerzutowe) często konieczność leczenia przeciwobrzękowego (w tym mannitol, stężone roztwory Na. Cl, furosemid), co skutkuje koniecznością wyrównywania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.
Guzy mózgu
Urazy mózgu � Urazy są przyczyną śmierci ludzi do 45 roku życia częściej niż choroby układu sercowonaczyniowego i nowotwory razem wzięte, i prawie tak samo często jak z powodu wszystkich innych przyczyn. � W przypadku mnogich obrażeń uszkodzenia, głowy współistnieją w aż 82% przypadków.
Urazy mózgu POURAZOWE KRWIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE
w różnych częściach mózgowia, różny stan bariery krew-mózg!
Urazy mózgu - płynoterapia � � Izotoniczne krystaloidy i koloidy celem uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej Wybór pomiędzy nimi pozostaje kontrowersyjny! Większość badań eksperymentalnych nie wykazało różnicy w zawartości wody wewnątrzczaszkowej, czy wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego po resuscytacji płynowej koloidami i krystaloidami Pomimo, że istnieją dane eksperymentalne dowodzące zmniejszenia narastania obrzęku mózgu w trakcie leczenia koloidami na modelach zwierzęcych, nie potwierdzono tego u ludzi.
Urazy mózgu - płynoterapia Celem płynoterapii u pacjentów po urazie głowy jest utrzymanie normowolemii
Urazy mózgu - mannitol � � Aktualne wytyczne leczenia ciężkich urazów mózgu zalecają podaż mannitolu celem kontroli podniesionego ciśnienia śródczaszkowego w dawce 0, 25 -1, 0 g/kg m. c. , przy czym należy unikać spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mm. Hg. * Wytyczne te zalecają ograniczyć podaż mannitolu przed wdrożeniem pomiaru ciśnienia śródczaszkowego, do pacjentów z objawami wklinowania podnamiotowego lub z pogarszającym się stanem neurologicznym nie związanym z czynnikami pozaczaszkowymi. * *Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3 rd ed. The Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons, J Neurotrauma 24: S 1 -S 106, 2007.
Urazy mózgu - mannitol � Dotychczasowe wytyczne zakładały, iż podaż mannitolu w dawkach podzielonych, jest skuteczniejsza od wlewu ciągłego. � Aktualne wytyczne stwierdzają, iż nie ma wystarczająco silnych danych, wykazujących przewagę jednej z metod podaży mannitolu, nad drugą. * *Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3 rd ed. The Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons, J Neurotrauma 24: S 1 -S 106, 2007.
Urazy mózgu - hipertoniczne roztwory Na. Cl � � W aktualnych wytycznych postępowania po ciężkich urazach mózgu, nie zamieszczono rekomendacji co do użycia hipertonicznych roztworów Na. Cl, ze względu na brak badań spełniających kryteria włączenia do procesu tworzenia tych wytycznych. * Wyniki licznych doniesień wskazują jednak, iż użycie tych roztworów skutkuje istotną redukcją ciśnienia śródczaszkowego. *Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3 rd ed. The Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons, J Neurotrauma 24: S 1 -S 106, 2007.
hiponatremia parametr SIADH CSW Objętość płynu pozakomórkowego ↔/↑ ↓ Ośrodkowe ciśnienie żylne ↔/↑ ↓ Ciśnienie zaklinowania ↔/↑ ↓ Osmolarność osocza ↓ ↓ Hematokryt ↔ ↑ Albuminy ↔ ↑ Stężenie potasu w osoczu ↔ ↔/↑ Stężenie kwasu moczowego ↓ ↓/↔ Stężenie sodu w moczu >20 m. Eq /l >50 m. Eq /l SIADH- syndrome of inappropriate ADH secretion SCW – cerebral salt wasting syndrome …a więc różnica w nawodnieniu chorych!
Dziękuję za uwagę
- Krzysztof kusza
- Dzintars tīds
- Klinika patologii noworodka zabrze
- Normospermija
- Szeged klinika mri vizsgálat
- Bolnica filip vtori
- Klinika orthopedica
- Multimed miercurea ciuc
- Klinika prawa definicja
- Semmelweis egyetem konzerváló fogászati klinika budapest
- Klinika za infektivne bolesti
- Bcb klinika
- Laringotraheobronhitis
- Neurologická klinika nitra
- Breier klinika
- Digestivna hirurgija skopje
- Semmelweis szemészeti klinika
- Cennik klinika xp
- Klinika za zarazne bolesti veterinarski fakultet
- Klinika rehabilitacji gdańsk
- Boli maligne
- Lowestoft polska klinika
- Bt klinika
- Thm klinika
- Ortopedick
- Neurológiai klinika szeged
- Haemophtalmus
- Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
- Klinika za psihijatriju kcs
- Krzysztof bubak
- Krzysztof piotrzkowski
- Mrongowiusz
- Krzysztof flizak
- Czemplik pwr
- Dr krzysztof woś
- Krzysztof hołyński
- Krzysztof juszczyszyn
- Krzysztof zajda
- Krzysztof echaust
- Krzysztof korcyl
- Krzysztof bielecki chirurg
- Krzysztof parzyszek
- Krzysztof piestrak
- Podział kosmetyków
- Katarzyna wojnarowicz
- Krzysztof piotrzkowski
- środki komunikacji elektronicznej
- Chciał zostać poetą a wynalazł dynamit
- Krzysztof kuczera
- Filip kurek
- Krzysztof karpio
- Krzysztof sierański
- Krzysztof fiok
- Krzysztof koźmiński
- Krzysztof durka
- Krzysztof piotrzkowski
- Krzysztof dobosz umk
- Tvp opole
- Janusz dobosz
- Krzysztof wojtyczek