PROTOCOLO DE LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA

PROTOCOLO DE LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ALCOY Dra. Sanz. Servicio de Ginecología Concha Cuenca, Matrona. Paritorio. Dra. Martínez. Servicio de Anestesiología. Dra. Mora Servicio de Hematología.

OBJETIVO Manejo MULTIDISCIPLINAR y actitud bien definida que permita una ACTUACIÓN RÁPIDA Y SECUENCIAL y que evite omisiones o conflictos de estrategias que podrían ocurrir en una situación de estrés como es la de la hemorragia obstétrica.

EPIDEMIOLOGÍA §La mortalidad materna representa un buen indicador de la calidad asistencial y es uno de los indicadores que mejor definen las diferencias socioeconómicas entre países. §La hemorragia posparto (HPP) es la 1ª causa de mortalidad en países no desarrollados y la 3ª causa en países desarrollados Es la causa más prevenible de mortalidad materna. §La OMS estima en 150. 000 el número de muertes anuales por HPP en el tercer mundo. §En España: la mortalidad materna se estima en 7, 87 mujeres por cada 100. 000 nacidos vivos y la HPP es responsable del 23, 07% de la misma. §Es una emergencia que requiere un tratamiento agresivo inmediato y estrategias de prevención.

CONCEPTO ØLa definición de hemorragia posparto (HPP) no esta consensuada. ØAlgunos autores definen la HPP como cualquier perdida hemática superior a 500 cc tras un parto por vía vaginal, mientras que tras una cesárea, esta cantidad asciende a 1. 000 cc. ØComo alternativa se ha propuesto definir la HPP como la que produce un descenso en el hematocrito del 10% o aquella que requiere transfusión. HPP: aquel sangrado vaginal >500 cc tras un parto vaginal o >1. 000 cc tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta.

CONCEPTO ØLa. HPP PRIMARIA: en posparto las primeras postparto. El 60% son PRIMARIA Ø definición de hemorragia (HPP) no 24 estahoras consensuada. debidas a atonía uterina. ØAlgunos autores definen la HPP como cualquier perdida hemática superior a 500 cc tras un parto por SECUNDARIA: vía vaginal, mientrasentre que tras cesárea, esta 1. 000 cc. Ø HPP lasunaprimeras 24 cantidad horas asciende y las 6 asemanas SECUNDARIA ØComo alternativa ha propuesto definir la a HPP como la que produce un descenso en el postparto. La se mayoría son debidas retención placentaria/membranas, hematocrito del 10% o aquella que requiere transfusión. infección o ambos. HPP: aquel sangrado vaginal >500 cc tras un parto vaginal o >1. 000 cc tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta.

FACTORES DE RIESGO § En 2/3 de HPP no se encuentra ningún factor de riesgo. §La hemorragia posparto tiende a repetirse en sucesivos partos. §Las tres causas más frecuentes de HPP son: atonía uterina (50 -60%), placenta retenida/ restos placentarios (20 -30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%).

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD § Situación de hipercoagulabilidad disminuyendo la posibilidad de complicaciones hemorrágicas relacionadas con el parto. §Durante el segundo y especialmente el tercer trimestre: AUMENTAN: Fibrinógeno y Factores VII, VIII, IX, X, XII y v. WF. DISMINUYEN: TP, TTPa FXI y FXIII actividad anticoagulante de la proteína S §Se observa en ocasiones una disminución en el nivel de plaquetas. SIN CAMBIOS: Protrombina, FV, Proteína C y la antitrombina.

DIAGNÓSTICO ØCLÍNICO: GRADOS DE SHOCK HEMORRÁGICO (The American College of Surgeons; Advanced Trauma Life Support).

ØMONITORIZACIÓN: Objetivo: Fibrinógeno >150 -200 mg/dl TP y TTPa < 1, 5 veces el valor normal Plaquetas >75. 000 Hb> 9 -10 gr/d. L Evitar acidosis Evitar hipotermia Evitar hipocalcemia

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

q. Corrección antenatal de la anemia: Tratamiento si Hb < 10, 5 g/d. L. q. Citar en consulta de Preanestesia a las de alto riesgo: anomalías placentarias, úteros polimiomatosos o malformaciones solicitarán pruebas cruzadas de forma programada. uterinas. Se

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO 1. OXITOCINA: Tras salida del hombro anterior o primer minuto tras nacimiento. SIN PARTO VAGINAL MUJERES PERFUSIÓN DE OXITOCINA: 10 UI IM o 5 UI IV bolo lento. SI LACTANCIA ARTIFICIAL: +Perfusión de oxitocina 10 UI en 500 cc SSF a 125 ml/h 4 h CON MUJERES PERFUSIÓN DE OXITOCINA: Subir la perfusión a 125 ml/h en 4 h. CESÁREA SIN MUJERES FACTORES DE RIESGO: 3 UI iv en bolo; Infusión de 10 UI en 500 ml de SSF a 125 ml/h, 4 h. CON MUJERES FACTORES DE RIESGO: (Duratobal®): Dosis única de 100μgr iv. FACTORES DE RIESGO: (INDIVIDUALIZAR VALORACIÓN) -GEMELAR -POLIHIDRAMNIOS -MACROSOMÍA -MULTIPARIDAD -POLIMIOMATOSIS -CORIOAMNIONITIS -PARTO PROLONGADO -PLACENTA PREVIA -ANOMALÍAS UTERINAS.

2. TRACCIÓN DEL CORDON. (MANIOBRA DE BRANDT-ANDREWS) 3. MASAJE UTERINO.

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

ORGANIZAR: ANOTAR TIEMPO Y VALORAR SANGRADO CANALIZACIÓN DE 2ª VÍA (16 G) EXTRACCIÓN DE MUESTRAS Hemograma, Coagulación (Fibrinógeno, TP, TTPA, ATIII), Pruebas cruzadas y Gasometría COMUNICACIÓN ADECUADA ENTRE EL EQUIPO PEDIR AYUDA: ü Ginecólogo. ü Matrona ü Anestesiólogo ü Hematólogo

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

REANIMACIÓN ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES RL 2 L + 1. 5 L HEA (Voluven) TAS>80 -100 mm. Hg, Diuresis > 30 m. L/h. COLOIDES 50 ml/kg/24 horas. OXIGENOTERAPIA 10 -15 L/min con mascarilla. MONITORIZACIÓN (TA, pulso, Sat O 2 ) Y SONDAJE VESICAL MASAJE UTERINO. COMPRESIÓN AÓRTICA. MANTENER NORMOTÉRMICA A LA PACIENTE. MANIOBRAS ABC SI PRECISA

-Canalización 2ª vía y extracción de muestras. -Oxigenoterapia. -Fluidoterapia. -Masaje uterino. Compresión aortica. -Uterotónicos. A M PELVIS G -Buscar etiología -Coordinación. -Monitorización. -Fluidoterapia. -Tratamiento del Déficit de coagulación. (2 gr Fibrinógeno+ 2 gr Amchafibrin). - Hablar con banco de sangre. (2 UCH+PFC) - Maniobras ABC. Aux -Anotar tiempo. -Pedir ayuda. -Pack HPP. -Trendelenmburg. -Mantener normotermia.

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

DÉFICIT DE COAGULACIÓN: qÁC. TRANEXÁMICO (AMCHAFIMBRIN®): 1 gramo IV en 1 -5´repetir en 30 -60´si el sangrado continúa. q. FIBRINÓGENO (RIASTAP®): Valor predictivo positivo de hemorragia severa < 2 gr/d. L. Administrar si< 1. 5 -2 gr/L. 1 gramo administrado aumenta 0. 35 -0. 5 gr/d. L. q. CH: Conseguir niveles Hb> 9 -10 gr/d. L q. PLASMA FRESCO CONGELADO: CONGELADO 10 -15 ml/Kg. q. PLAQUETAS: PLAQUETAS Conseguir niveles >75. 000. q. COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX® ): Uso compasivo. Dosis variables 1000 -2000 UI. q. FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (r. FVIIa- NOVOSEVEN®): En casos de hemorragia intratable o coagulopatía. Para una eficacia máxima (Hto>30%, PQT>50. 000, Fibrinógeno>50 -100 mgr/d. L). Dosis 60 -90 µgr/Kgr. Uso compasivo, previo a Histerectomía.

DÉFICIT DE COAGULACIÓN: qÁC. TRANEXÁMICO (AMCHAFIMBRIN®): 1 gramo IV en 1 -5´repetir en 30 -60´si el sangrado continúa. q. FIBRINÓGENO (RIASTAP®): Valor predictivo positivo de hemorragia severa < 2 gr/d. L. Administrar si< 1. 5 -2 gr/L. 1 gramo administrado aumenta 0. 35 -0. 5 gr/d. L. q. CH: Conseguir niveles Hb> 9 -10 gr/d. L q. PLASMA FRESCO CONGELADO: CONGELADO 10 -15 ml/Kg. q. PLAQUETAS: PLAQUETAS Conseguir niveles >75. 000. q. COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX® ): Uso compasivo. Dosis variables 1000 -2000 UI. q. FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (r. FVIIa- NOVOSEVEN®): En casos de hemorragia intratable o coagulopatía. Para una eficacia máxima (Hto>30%, PQT>50. 000, Fibrinógeno>50 -100 mgr/d. L). Dosis 60 -90 µgr/Kgr. Uso compasivo, previo a Histerectomía.

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

EVALUACIÓN DE RESPUESTA: v. ECG, TA, Diuresis. v. Gasometría. v. Hemograma y coagulación. Objetivos: - Hb 9 -10 g/d. L. - PQT >75. 000. - INR<1. 5. - Fibrinógeno>150 -200 mg/d. L. - Evitar acidosis, hipotermia e hipocalcemia.

TRATAMIENTO ORDER: Organizar Reanimar Déficit de coagulación Evaluar respuesta Remediar causa

REMEDIAR LA CAUSA ØTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: UTEROTÓNICOS. ØBUSCAR LA ETIOLOGÍA. ØTRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

REMEDIAR LA CAUSA ØTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: UTEROTÓNICOS. ØBUSCAR LA ETIOLOGÍA. ØTRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

OXITOCINA Fármaco de primera línea. Aumenta la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas en 2 -4 min y su vida media es de 5 -12 min por vía IV. La respuesta cuando se administra por vía IM ocurre a los 3 -5 min y dura 2 -3 horas. Se almacena refrigerada. ØEfectos secundarios: Relaja músculo liso arteriolar. Si se administra en bolo IV debe hacerse lentamente porque provoca hipotensión brusca por vasodilatación. Náuseas y vómitos. Intoxicación acuosa e hiponatremia. ØContraindicaciones: Hipersensibilidad. Dosis: 10 UI im o 5 UI iv en bolo lento e infusión de 20 UI de oxitocina en 500 ml de SF a 125 ml/h durante 4 -6 h.

METILERGONOVINA. (Methergin®) Contracción intensa del musculo liso uterino, Vía IM el inicio de acción es de 2 -5 min. Se administra refrigerado. ØEfectos secundarios: Náuseas y vómitos. Contracción del musculo liso arterial pudiendo desencadenar crisis de HTA, arritmias y accidentes cerebrovasculares. ØContraindicaciones: Preeclampsia y coronariopatía. No administrar en casos de hipertensión, Raynaud o Esclerodermia. Dosis: 0. 2 mg IV en infusión lenta o vía IM, hasta un máximo de 1, 2 mg.

PGE 1. MISOPROSTOL. (Cytotec®) Su administración vía vaginal tiene mayor efectividad para aumentar las contracciones uterinas y con menos efectos sistémicos que por vía oral. No obstante en la HPP la administración vía vaginal queda descartada. Vía rectal, la absorción a través de la mucosa rectal es tan efectiva como por cualquiera de las otras vías, aunque los niveles plasmáticos alcanzados son menores. Vía sublingual tiene rápido inicio de acción y buena duración 3 horas, ruta óptima de administración. No requiere refrigeración. Bajo coste. ØEfectos secundarios: fiebre y náuseas. ØContraindicaciones: hipersensibilidad. Dosis: 800μgr vía sublingual/ rectal.

PGF 2α. CARBOPROST(Hemabate®): Provoca constricción del músculo liso. El pico plasmático máximo se alcanza a los 30 minutos de administración. La respuesta clínica mejora con el uso concomitante de la oxitocina. Menos efectivo si corioamnionitis. Almacenado en nevera. Ø Efectos secundarios: nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, HTA, broncoconstricción, aumento del shunt intrapulmonar e hipoxemia. Ø Contraindicado: pacientes con patología hepática, cardiopulmonar, renal o asma. Dosis: 250 μgr im o intramiometrial (nunca iv), se puede repetir la dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 2 mg. Inicio de acción en 1 minuto. Por regla general en la práctica clínica no se pasa de la segunda dosis y se elige otro fármaco por los importantes efectos secundarios.

CARBETOCINA (Duratobal®) Agonista de oxitocina de acción prolongada. Se une selectivamente a receptores de oxitocina en el útero estimula las contracciones rítmicas del útero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y el tono de la musculatura uterina. Inicio de acción rápida y vida media prolongada de 40 minutos. Bien tolerado y parece que tan efectivo como la oxitocina. Perfil de toxicidad similar a la oxitocina. Indicaciones clínicas formalmente aprobadas en España: Prevención de la atonía uterina tras el parto por cesárea bajo anestesia epidural o espinal. Ø Contraindicaciones: Estados hipertensivos, cardiopatía grave, insuficiencia hepática avanzada, insuficiencia renal. Dosis única de 100μgr iv.

ALGORITMO FCOS. UTEROTÓNICOS EN HEMORRAGIA TRAS PARTO VAGINAL OXITOCINA : 10 UI im o 5 UI iv en bolo lento. Infusión de 20 en 500 ml de SSF 125 ml/h 4 h METHERGIN®: 0. 2 mg IV en infusión lenta o vía IM, hasta un máximo de 1, 2 mg. MISOPROSTOL (Cytotec®): (Cytotec®) 800 mcg sublingual/rectal. (fuera de ficha técnica) CARBOPROST(Hemabate®): 250 μgr im (nunca iv), se puede repetir la dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 2 mg.

ALGORITMO FCOS. UTEROTÓNICOS EN HEMORRAGIA TRAS PARTO POR CESÁREA. CON FACTORES DE RIESGO: (INDIVIDUALIZAR VALORACIÓN) -GEMELAR -POLIHIDRAMNIOS -MACROSOMÍA -MULTIPARIDAD -POLIMIOMATOSIS -CORIOAMNIONITIS -PARTO PROLONGADO -PLACENTA PREVIA -ANOMALÍAS UTERINAS. SIN FACTORES DE RIESGO OXITOCINA : 3 UI iv en bolo 3’ 3 UI iv en bolo Infusión de 40 UI en 500 ml de SSF a 125 ml/h, 4 h. (Mujer cardiópata bolos de 0, 1 -0, 5 UI) CARBETOCINA (Duratobal®): Dosis única de 100μgr iv. METHERGIN®: 0. 2 mg IV en infusión lenta o vía IM, hasta un máximo de 1, 2 mg. CARBOPROST(Hemabate®): 250 μgr im o intramiometrial (nunca iv), se puede repetir la dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 2 mg. MISOPROSTOL. (Cytotec®): 800 mcg rectal. (fuera de ficha técnica)

REMEDIAR LA CAUSA ØTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: UTEROTÓNICOS. ØBUSCAR LA ETIOLOGÍA. ØTRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

BUSCAR ETIOLOGÍA Regla de las 4 T: TONO, TEJIDO, TRAUMA, TROMBINA. REPOSICIÓN UTERINA. EXTRACCIÓN DE PLACENTA SI PROCEDE. REVISIÓN SISTEMÁTICA CAVIDAD Y CANAL BLANDO. COMPRESIÓN BIMANUAL

REMEDIAR LA CAUSA ØTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: UTEROTÓNICOS. ØBUSCAR LA ETIOLOGÍA. ØTRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA.

TRATAMIENTO DE LA HPP REFRACTARIA 1. Taponamiento uterino con balón (nivel de evidencia II). 2. Embolización arterial selectiva (nivel de evidencia II). 3. Ligaduras vasculares (nivel de evidencia II). 4. Suturas uterinas compresivas (nivel de evidencia II). 5. Histerectomía hemostática (nivel de evidencia II). 6. Taponamiento pélvico.

Balón intrauterino VENTAJAS: - Evita la laparotomía. - Fácil y rápido de insertar y de retirar. - No requiere mucha experiencia en su colocación. - Se identifica rápidamente los fracasos de la técnica. COMPLICACIONES: 1. Perforación uterina durante la colocación. 2. Lesiones cervicales, al llenarse el balón en un lugar incorrecto. 3. Infección. Es imposible establecer la causalidad teniendo en cuenta los múltiples factores de riesgo de fiebre puerperal que tienen estas pacientes.

Ligaduras vasculares - Las ligaduras vasculares son las primeras maniobras a realizar en caso de laparotomía por HPP persistente. (Con excepción de la ligadura de las hipogástricas). - Fáciles y rápidas de realizar y permiten conservar la capacidad reproductiva de la paciente. - Se deben realizar antes de practicar una histerectomía de hemostasia. .

1. Ligadura uterina bilateral: - Sencilla y fácilmente reproducible. Debe ser el primer procedimiento en el tratamiento quirúrgico oclusivo vascular de la HPP. - La ligadura de las ramas ascendentes de las 2 arterias uterinas reduce en un 90% el flujo de sangre hacia el cuerpo uterino. 2. Ligadura arterial progresiva: Devascularización progresiva de los pedículos vasculares aferentes del útero. 3. Ligadura bilateral de las hipogástricas: -Realización es técnicamente difícil, su morbilidad elevada, eficacia inconstante (42 -100%). -Conocer la anatomía pélvica y ser capaz de resolver las complicaciones que puedan aparecer en el curso de la intervención.

Suturas uterinas compresivas 1. Plicatura de B-Lynch -De elección en las cesáreas, requiere histerotomía. -Fácil de aprender, segura y preserva la fertilidad de la paciente. -Aguja semicircular de 65 mm con hilo de sutura reabsorbible devpolyglactin (vicryl®), de 100 cm de longitud y del calibre nº 1.

2. Plicatura de Hayman Es una modificación de la técnica de B-Lynch sin realizar histerotomía previa. Se realizan de 2 a 4 suturas compresivas verticales independientes, atravesando el útero en sentido antero-posterior en la zona de segmento uterino

Histerectomía hemostática No obstante la histerectomía no debe realizarse “ni muy pronto ni muy tarde”, realizándose en el 0, 05 a 0, 1% de los partos y en el 0, 5% de las cesareas. Las indicaciones son: - Fracaso del tratamiento conservador. - Rotura uterina con gran destrozo uterino. - Placenta accreta extensa. La técnica de la histerectomía de hemostasia es la misma que la de una histerectomía clásica, no obstante la intervención es más dificultosa.

MUCHAS GRACIAS