Naela procjene neuropsiholokog statusa i dijagnostiki kriteriji za

Načela procjene neuropsihološkog statusa i dijagnostički kriteriji za određivanje demencije Goran Šimić Poslijediplomski “Neurobiologija starenja” 11. travanj 2006.

Procjena mentalnog stanja ® ® ® ® ® Vigilitet, tenacitet (RF, ARAS, talamus) Raspoloženje (amigdala, frontalni cx, 5 HT) Pamćenje (HF, talamus, neocx) Lingvistički aspekti jezika (LB, Lfront. cx, Lfa, LW, LGA, LGSM) Sposobnosti računanja (LGA, LGPI) Viši oblici percepcije (asoc. vidni, slušni, somatosenz. cx) Konstrukcijske sposobnosti (somatosenz. , motor. , premot. , front. ) Odabirna pozornost (Ddorz. parij. cx, FEF, a. GC) Paralingvistički aspekti komunikacije (inferotemp. cx, orbitofront. ) Zaključivanje i apstraktno mišljenje (front. Cx, transmod. Cx)

ICD-10 = MKB-10 (u RH od 1. 1. 1995), prijevod tiskan 1999 z F 00 -F 99 “Duševni poremećaji ponašanja” z F 00 -F 09 “Organski, uključujući simptomatski, mentalni poremećaji” z Demencija definirana kao deterioracija pamćenja (upamćivanja, zadržavanja i reprodukcije upamćenog) i mišljenja, u tolikoj mjeri da oštećuje socijalno f-niranje.

MKB-10

DSM-IV (APA) od 1994. (prijevod tiskan 1996. ), 2000 -TR z detaljniji i stroži kriteriji, pa se upotrebljavaju većinom u znanstvene svrhe z “organski duševni poremećaji” klasificirani u 1. delirij, demencija, amnestički i drugi kognitivni poremećaji 2. duševni poremećaji zbog općeg zdravstvenog stanja 3. poremećaji vezani uz psihoakt. tvari

DSM-IV-TR z Kriteriji za demenciju uključuju: - Razvitak multiplih kognitivnih deficita i - Barem jedan od slijedećih poremećaja: 1. afaziju 2. apraksiju 3. agnoziju 4. poremećaj u izvršnom funkcioniranju U DSM-IV kriteriju, pored kognitivnih deficita, također se navodi da deficit mora biti dovoljan da dovede do poremećaja djelovanja osobe na radnom mjestu i u društvu. Pored toga, ovaj kriterij klasificira AD na slijedeće podtipove: AD s ranim i AD s kasnim početkom (65 godina je granica), a ove dvije skupine se nadalje dijele s obzirom na prisutnost delirija, deluzija ili depresije. Pouzdanost (specifičnost) dijagnoze prema ovom konceptu između različitih institucija koje ga primjenjuju iznosi 0. 55 -0. 65.

Istraživački MKB-10 kriteriji (WHO, 1993) z uže definiranje kriterija MKB-10: najkraće trajanje poremećaja je 6 mj. , dodatni deficiti suženi su na: deterioraciju procjenjivanja, mišljenja i opće obrade podataka, a mora biti prisutno i “slabljenje kontrole emocija i/ili motivacije i/ili promjene u socijalnom ponašanju”

NINCDS-ADRDA (National institute of neurological communicative disease and stroke – Alzheimer’s disease and related disorder association, sada Alzheimer Association) z Koncept NINCDS-ADRDA Radne Skupine, temelji se na slijedećim glavnim kriterijima: 1. demenciji ustanovljenoj kliničkim ispitivanjem, dokumentiranoj MMSE ili nekim sličnim testom, te potvrđenoj neuropsihološkim testiranjem z 2. deficitima u dva ili više kognitivnih područja z 3. progresivnom slabljenju pamćenja i z 4. odsutnosti sistemskih poremećaja ili drugih bolesti koje zahvaćaju mozak Ovaj koncept uključuje i kategorizaciju vjerojatnosti točnosti postavljanja dijagnoze u 3 stupnja (skoro sigurna, vjerojatna i moguća dijagnoza AD), te podjelu AD s obzirom na familijarno pojavljivanje, dob početka simptoma, prisutnost Down sindroma ili Parkinsonove bolesti, deluzija, halucinacija ili simptoma depresije. Pouzdanost dijagnoze prema ovom konceptu između različitih institucija varira 0. 49 -0. 64.

Usporedba ICD-10, DSM-IV-TR i NINCDS-ADRDA z Prema ICD-10, AD uključuje prisutnost demencije, podmukao početak, sporu deterioraciju i odsustvo drugih bolesti koje mogu uzrokovati demenciju. Dakle, sva tri navedena kriterija imaju slijedeće zajedničke uvjete: pacijent mora biti dementan, imati oštećenje pamćenja, te oštećenja u drugim kognitivnim domenama, a moraju biti odsutne druge bolesti koje uzrokuju demenciju. NINCDS-ADRDA i ICD-10 isključuju dijagnozu AD u prisutnosti fokalnih neuroloških znakova, dok DSM-IV isključuje dijagnozu AD ako su prisutne depresija i shizofrenija. z DSM-IV ima bolju specifičnost, dok NINCDS-ADRDA pokazuje veću osjetljivost (86 -100% slučajeva koji klinički zadovoljavaju navedeni kriterij bude potvrđeno neuropatološki), ali je manje specifičan: u prosjeku 0. 65 naspram 0. 80. Čini se da je najveće ograničenje NINCDS-ADRDA kriterija nedovoljno jasna stavka o prisutnosti fokalnih neuroloških znakova ili simptomatologije Parkinsonove bolesti. z Poboljšanja kliničkih kriterija u budućnosti bit će usmjerena prema još preciznijem kliničkom opisu simptoma bolesti i još detaljnijem neuropsihološkom testiranju podešenom prema spolu, starosti i stupnju edukacije.

Mjerni instrumenti za objektivizaciju kognitivnih oštećenja (psihometrijski testovi) z MMSE (Mini mental state examination) Folstein et al. (1975) “Mini mental state” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 12: 189198. z Improved MMSE Monsch et al. (1995) Improving the diagnostic accuracy of the MMSE. Acta Neurol Scand 92: 145 -150.

Osim MMSE, danas se koriste i brojni drugi (bolji) psihometrijski testovi za rano otkrivanje, klasificiranje i praćenje kognitivnih promjena u AD: ADAS, ADAS-cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale cognition) Blessed Information-Memory-Concentration (BIMC) - dio je BDS (Blessed Dementia Scale) testa za utvrđivanje stupnja demencije Clinical Dementia Rating test (CDR) Najbolju linearnost sa stupnjem kognitivne deterioracije pokazali su Bentonov test vidne retencije (BVRT), Boston Naming Verbal Fluency test, BIMC (unutar BDS) i ADL (Actitivies of Daily Living Questionnaire).

Test “ 3 riječi – 3 oblika” Muškarac, 65 g. , infarkcija lijevog čeonog režnja. Gore lijevo: pacijent uredno kopira tri ponuđena oblika. Dole lijevo i gore desno: prisjeća se oblika (+perserv. ), ali ne i riječi. Dolje desno: Iako u nemogućnosti spontano reproducirati riječi, pravilno ih prepoznaje između ponuđenih. Zaključak: neverbalno pamćenje je sačuvano, a postoji deficit ekforiranja (prizivanja) verbalnih informacija.

Test “ 3 riječi – 3 oblika” Žena, 72. g. , dementna. Gore lijevo: uredno kopira ponuđene oblike. Dolje lijevo: nakon 30 min. može se prisjetiti jedne riječi, te crta jedan izmišljeni objekt. Gore desno: tek nakon 4 ponavljanja, može se prisjetiti 3 riječi i jednog oblika. Dolje desno: Prepoznaje riječi iz ponuđenih, ali niti jedan oblik. Zaključak: teško oštećenje deklarativnog pamćenja, nemogućnost pohrane neverbalnih informacija i brzo gubljenje zapamćenih verbalnih informacija. Sveukupno, neverbalno pamćenje je jače oštećeno nego verbalno.

Rey-Osterriethov test precrtavanja složene figure Test je naročito osjetljiv na oštećenje desne hemisfere, jer bolesnici s oštećenjem d. hem. pokazuju karakt. prostorne pogreške u precrtavanju zadanog objekta.

Test crtanja sata Crtež sata 85 -godišnjeg dementnog muškarca, koji inače nema znakova za jednostrano zanemarivanje (kad ga se testiralo simultanom bilateralnom stimulacijom). Nepravilno nacrtane brojke na satu rezultat su slabog planiranja (front. cx).

Pravo jednostrano zanemarivanje (dorzoparij. cx)

Crtanje sata – progresivna deterioracija

Wisconsinski test sortiranja karata (WCST) Ovaj test zahtjeva apstraktno mišljenje, mogućnost testiranja hipoteze, mentalnu fleksibilnost, i sposobnost promjene odgovora na temelju povratne informacije. Pacijentu se prikažu 4 karte, koje se razlikuju po broju, obliku i boji. Iz špila (od 64 ili 128) se vade karte, a ispitanik mora svaku kartu spariti po jednom od navedenih atributa na temelju odgovora ispitivača (“dobro”/”loše”), tj. mora pogoditi po kojem atributu slaže karte. Nakon 10 ispravno stavljenih karata, ispitivač mijenja atribut bez upozorenja ispitanika. Bolesnici s oštećenjem čeonog režnja pogađaju manje kategorija atributa i čine više perserveracijskih pogrešaka (tj. i dalje slažu karte po atributu koji više ne vrijedi) (Milner, 1963).

Testiranje vidne percepcije Mentalna sinteza fragmentiranih perceptualnih podražaja norm. mlađe odrasle osobe normalno postižu 25/30 ili više, stariji od 65: 22± 4/30. Edukacija može utjecati na izvedbu. Izvori pogreške (koji ne impliciraju izvorno deficite perceptualne sinteze): afazija (nemogućnost imenovanja usprkos sačuvanoj sposobnosti prepoznavanja), impulzivnost (donošenje preuranjenih zaključaka na temelju npr. samo jednog fragmenta), elementarni vidni deficiti koji interferiraju s dobivanjem vidnih informacija. Hooperov test

Test prepoznavanja lica (inferotemp. cx)

Bentonov test vizualne retencije Jedan od potencijalno najvažnijih psihometrijskih testova za rano ustanovljavanje AD je BVRT, jer sa visokom osjetljivošću i specifičnošću predviđa AD i prije nastanka kognitivnih simtoma. BVRT zahtijeva od ispitanika da reproducira geometrijske oblike nakon što ih je gledao kroz 10 sekundi. Dakle, testira se kratkotrajno pamćenje, a rezultat na testu se predstavlja kao ukupni broj grešaka.

Neke skale po godinama uvođenja

Obilježja simboličkih sposobnosti govora i mišljenja ® Simbolička sposobnost je šira od lingvističke ® Zajednička obilježja svih vrsta komunikacije su: ® 1. Oblik (=sistem signala i njihova sintaksa) ® 2. Sadržaj (=ideja ili poruka) ® 3. Upotreba (=lingvistički i nelingv. aspekti komunikacije) ® Oštećenje različitih dijelova mozga može selektivno oštetiti 1 (npr. disartrija zbog oštećenja malog mozga ili npr. Broca afazija), 2 (npr. Wernickeova afazija, kondukcijska afazija, schizophrenia) ili 3 (npr. aprozodije i disprozodije u različitim poremećajima raspoloženja i mišljenja) ® Za razliku od drugih oblika komunikacije svi ljudski jezici su: ® 1. Kreativni (ne memoriramo rečenice, nego kreiramo orig. ) ® 2. Strukturirani (gramatiku usvajamo nesvjesno; ona omogućuje nastajanje različitih poruka u zavisnosti od odnosa riječi u rečenici)

Podrijetlo jezika ? ® Asimetrija planum temporale lubanja fosila (Pekinški čovjek prije 300 -500 000 godina) i današnjih antropoidnih majmuna, te vrlo rano tijekom ontogeneze (već u 32. tj. ), Gannon 2005: asim. PP u majmuna, neovisno ® “Cerebral torque”: veći lijevi frontalni, manji lijevi okcipitalni režanj, veći desni okc. -parijetalni, manji desni front. ® Ipak, vjeruje se da se jezik pojavio relativno nedavno, prije oko 100 000 godina, te da se pojavio samo jednom: u današnjoj istočnoj Africi (što bi ujedno objašnjavalo zašto su svi današnji jezici slični) ® Hipoteza o povezanosti gena za lateralizaciju lijeve hemisfere i razvitak govora s njihovom ulogom u nastanku schizophrenije (Tim Crow, 2000) ® abnormalni “torque” development je impliciran još i u nastanku: developmental dyslexia (Witelson, 1977; Galaburda et al. , 1985), autism and Asperger syndrome (Hier et al. , 1979; Chiron et al. , 1995; Müller et al. , 1999), and Williams syndrome (Galaburda and Bellugi, 2000; Reiss et al. , 2000).

Mreža jezičnih sposobnosti ®Epicentri u Wernicke i Broca području, zbog lateralizacije jezičnih fja, u većine se ljudi deficiti ove mreže vide samo nakon oštećenja lijeve hemisfere Stečena oštećenja mreže jezičnih sposobnosti nazivaju se afazijama ® Afazije najčešće (40%) nastaju nakon moždanog udara, ali također i nakon trauma, tumora i degenerativnih bolesti (npr. 811% AD započinju kao afazija) fa B W Afazija narušava različite aspekte jezične obrade: 1) morfosintaksu (gramatiku), 2) semantiku (značenje riječi), i 3) fonologiju (izgovor glasova) i 4) pragmatiku (uporabu jezika). Često su nekoliko ili svi aspekti jezika kompromitirani u istog bolesnika, a različite kombinacije daju i različite sindrome afazije.

Afazija nastaje uslijed prekida procesa dvosmjerne komunikacije koja uspostavlja korespodenciju između misli i jezika. Afazični bolesnici nisu u stanju pretvarati neverbalne slike koje čine misli u jezične simbole i gramatičke relacije koje čine jezik, a u većini slučajeva, i obrnuti smjer procesa je defektan: kad bolesnik čuje riječ ne može od nje sačiniti neverbalnu sliku koja odgovara značenju te riječi. Po analogiji s drugim mrežama moždane kore, afazija je poremećaj razumijevanja, a ne percepcije (npr. gluhoća oštećuje razumijevanje jezika kroz modalitet sluha, ali ne i kroz vidni i taktilni modalitet). Afazija također nije motorički poremećaj (to je npr. disartrija, koja remeti artikulaciju, ali ne kompromitira uobličavanje jezika), ni rezultat poremećenog procesa mišljenja (kao npr. schizophrenia, kod koje je sam lingvistički aparat sačuvan). Afazija također nije vezana isključivo za jezike koji se temelje na govoru, jer i gluhonijeme osobe koje koriste znakovni (vidnomotorički) jezik mogu postati afazične (kao rezultat fokalnog oštećenja u lijevoj hemisferi dominantnoj za znakovni jezik), ili pak jezike koji su utemeljeni na pismu (pa afazija može nastati i u osoba koji se koriste ideogramskim pismom).

Wernickeova afazija fa B ®Wernicke područje (BA 22 i dijelovi BA 21, 39 i 40) koordinira interakcije između osjetnih reprezentacija riječi i simboličkih asocija koje im daju značenje tj. specijalizirano je za leksičke i semantičke aspekte jezika (oštećenje W Oštećenje W ne dokida reprezentacije riječi samih, već čini nemogućim Wernickeovog područja dovodi do dvosmjernog neurološkog deficita: bolesnik njihovo dekodiranje u bilo koji osjetni ne može imenovati objekt koji mu se pokaže, modalitet, i obrnuto, onemogućuje ni pokazati objekt kad mu se kaže njegov kodiranje (povezivanje) osjetnih naziv) percepata u odgovarajuće oblike riječi. Na taj način je onemogućeno razumijevanje značenja riječi.

Wernickeova = osjetna, receptivna, tečna (“fluent”) ili “stražnja” afazija Dovodi ne samo do nemogućnosti razumijevanja jezika u svim modalitetima, nego i do nemogućnosti izražavanja misli značenjski prikladnim riječima. Bolesnici s Wernickeovom afazijom podsjećaju na klasičnu Broca afaziju samo u smislu nemogućnosti ponavljanja rečenica, slaganja fonema i imenovanja, a u svim drugim aspektima su različiti jer im je: 1) govor tečan ('fluent'), tj. bolesnik govori bez napora, melodično, normalnom ili češće povećanom brzinom, 2) zbog čestih pogrešaka u izboru fonema i riječi sadržaj izgovorenog im je često nerazumljiv, 3) imaju velike teškoće u razumijevanju rečenica koje čuju, 4) rijetko imaju bilo kakav motorički poremećaj. Pogrešne riječi, najčešće imenice, koje bolesnici s Wernickeovom afazijom izgovore (parafazija), umjesto onih koje su inicijalno zapravo 'htjeli' često su slične po značenju, npr. kažu 'poglavica' umjesto 'predsjednik' (ovaj poremećaj naziva se verbalna ili semantička parafazija). Iz istog razloga oni često rabe riječi općeg značenja, npr. 'stvar', u zamjenu za one do kojih ne mogu doći. Bolesnici s Wernickeovom afazijom nemaju problema s produkcijom individualnih fonema, no često pomiču slijed glasova ili glasovnih nizova, tako da neke dodaju ili izbace što poremeti fonemski izgled željene riječi, npr. 'pimarida' umjesto 'piramida' (fonemska parafazija). Kad se fonemske parafazije javljaju učestalo, nastaju neologizmi (neologijske parafazije), npr. 'hipidomateus' za 'hipopotamus'. Iako puno govore (logoreja), ovi bolesnici često ne prenose nikakvu ideju ili smisao (tzv. “prazan govor”). Npr. na pitanje gdje živi on će reći: “Došao sam tamo prije nego ovdje i vratio tamo”. Neki bolesnici s Wernickeovom afazijom su više 'gluhi za riječi', a neki više 'slijepi za riječi'. Razumijevanje izgovorenog im je obično nešto bolje nego pročitanog. Oštećenje nedominantne (desne) hemisfere u području korespodentnom Wernickeovoj areji dovodi do osjetne disprozodije, tj. nemogućnosti percepcije naglaska, intonacije i melodije (ritma) govora.

Broca područje ® Broca područje (BA 44 i dijelovi BA 45 -47) je specijalizirano za artikulatorne, sintaktičke i gramatičke aspekte jezika fa B W U 'klasičnoj' Broca afaziji oštećenje je opsežno, a zahvaća area Broca (BA 44 i 45), tj. pars triangularis i pars opercularis lijevog donjeg čeonog girusa, priležeće dijelove lijevog čeonog (BA 9, 47, 46), lijevog parijetalnog (BA 40, 39, 7) i somatosenzibilnog korteksa (donji dijelovi BA 3, 1, 2 i 4), kao i pripadajuću bijelu tvar i bazalne ganglije (glavu kaudatusa i putamen). Zbog blizine kapsule interne, većina ih ima i desnu hemiparezu, obično jače izraženu u desnoj ruci nego nozi, te homonimnu hemianopsiju.

Broca = motorička, ekspresivna, netečna (“nonfluent”) ili “prednja” afazija U Broca afaziji su oštećeni neuronski krugovi odgovorni za spajanje fonema u riječi i spajanje riječi u rečenice (vremenski slijed lingvističkih komponenti), te gramatičku strukturu rečenica i pravilnu upotrebu gramatičkih morfema. Stoga je govor bolesnika s Broca afazijom težak i spor, pauze između riječi su dugačke, nema melodične modulacije koja karakterizira normalan govor, jednom riječju govor je netečan ('nonfluent'). Bolesnici s klasičnom Brokinom afazijom razumiju značenje rečenica, ali ih ne mogu ponoviti, čemu se često i sami čude (a budući da su svjesni deficita (za razliku od Wernicke afazije), postaju depresivni). Agramatizam je jedno od najizraženijih obilježja, pa nastaje “telegrafski govor”, npr. 'Ići. . . ja. . . kući. . . sutra'. No, iako govore malo, bolesnici s Brokinom afazijom prenose smislene ideje. Razumijevanje pročitanog im je slabije poremećeno uglavnom zbog nemogućnosti razumijevanja gramatički važnih riječi (veznika, prepozicija, članova, itd. ). Ovi bolesnici također često imaju poremećen izgovor fonema, npr. miješaju /b/ za /p/, iako im je njihovo prepoznavanje neoštećeno. Oštećenje nedominantne (desne) hemisfere u području korespodentnom Broca areji dovodi do ekspresivne disprozodije, tj. nemogućnosti artikulacije naglaska, intonacije i melodije (ritma) govora. Potpuno ograničen defekt središnjeg dijela Broca areje ili samo vlakana točno ispod nje dovodi do afemije, što je zapravo poremećaj motoričkog izvršavanja govora, a ne pravi jezični deficit. Afemija zato nije prava afazija jer se ovi pacijenti mogu normalno izraziti pisanim jezikom, te u potpunosti razumiju i pisani i govorni jezik. Iako im je govor slabo artikuliran, izbor riječi i sintaksa su normalni.

Kondukcijska = provodna, miješana ili “srednja” afazija Bolesnici s kondukcijskom afazijom mogu razumjeti i izgovoriti jednostavne rečenice. No, oni ne mogu ponoviti rečenice doslovce, jer nisu u stanju učinkovito slagati foneme (nastaje puno fonemičkih parafazija). Stoga je oštećeno čitanje naglas, no čitanje radi razumijevanja je relativno dobro sačuvano (uslijed činjenice da im je temporalno područje za razumijevanje jezika uglavnom neoštećeno). Ova vrst afazije nastaje zbog oštećenja lijevog supramarginalnog girusa (BA 40) ili lijevog primarnog slušnog korteksa (BA 41 i 42) i inzule. U oba slučaja Wernickeova je areja sačuvana, a oštećen je snop vlakana koji povezuje audiovizualna asocijacijska područja (BA 22, 39 i 40) s area Broca za govor (BA 44 i 45). Ovaj snop (fasciculus arcuatus) prolazi ispod angularnog i supramarginalnog girusa i frontoparijetalnog operkuluma, a služi za povezivanje fonema u morfeme i riječi što je neophodna operacija za vokalizaciju riječi, bez obzira da li se one percipiraju u auditornom modalitetu ili generiraju interno.

Ostali važniji oblici afazija Globalna afazija. Bolesnici s globalnom afazijom imaju gotovo potpuni gubitak sposobnosti razumijevanja jezika i produkcije govora, dakle kombinirana obilježja Wernickeove i Broca afazije. Slobodni ('propozicijski') govor je obično reduciran na nekoliko riječi ili rečenica. Česta je upotreba stereotipnih riječi u pokušaju da se iznese ideja ili misao. Transkortikalne afazije. Najčešće nastaju nakon moždanog udara u tzv. “watershed area” (“border zone”) na mjestu spoja vaskularnih teritorija prednje, srednje i stražnje cerebralne arterije. Ovi se poremećaji razlikuju od svih drugih afazija po tome što je ponavljanje rečenica normalno. Motorički oblik transkortikalne afazije nastaje uslijed oštećenja lijevog čeonog režnja ispred ili iznad area Broca, a osjetni oblik zbog oštećenja korteksa na parijetotemporalnom spoju (angularni girus, srednji i gornji temporalni girus) podsjeća na Wernickeovu afaziju, osim što bolesnici mogu ponoviti što im se kaže. Miješana transkortikalna afazija (katkad se naziva i izolacija areje za govor), vrlo je rijetka, a može se smatrati analogom globalne afazije, s tom razlikom da ovakav bolesnik može ponoviti ono što mu se kaže. No, nakon ponavljanja (“eha”), nema daljnje “konverzacije”. Akinetski mutizam je potpuni prestanak bilo kakvog verbalnog izričaja. Može nastati zbog obostranog oštećenja čeonog režnja (SMA, Broca areje), mezencefalona, infarkta lijevog talamusa. Mutizam može i ne mora biti povezan s afazijom (npr. može ga uzrokovati teški laringitis), no u prisutnosti mutizma ne može se utvrditi afazija. Anomička afazija je najčešća od svih afazija, a jedini poremećaj je da je osoba nesposobna pronaći pravu riječ, bilo u spontanom govoru ili u pisanju. Kad nastupi akutno, najčešće je oštećen temporoparijetalni spoj, kad je blaga teško se lokalizira (”semantička demencija”). Ponekad je povezana s desnom gornjom kvadrantanopsijom. Često je prvi znak AD. Subkortikalna afazija nastaje zbog infarkta ili krvarenja u kaudatus, putamen, talamus, SMA i druge dijelove teritorija koji opskrbljuje prednja cerebralna arterija.

Jezične asocijativne agnozije Čista aleksija (sljepoća za riječi) nastaje kad su areje kodiraju vidne oblike riječi diskonektirane od vidnih areja ili ne mogu komunicirati s Wernickeovom arejom (Dejerine, 1891 – aleksija+agrafija, 1892 – čista aleksija). Ovo se obično događa nakon lezija koje istovremeno oštećuju V 1 areju lijeve hemisfere i splenijum. Oštećenje splenijuma ne dopušta transfer vidnih informacija iz neoštećene desne hemisfere u areje za kodiranje vidnih oblika riječi, a ni u transmodalne areje za jezik lijeve hemisfere (tako ove areje ostaju diskonektirane i od ipsi- i od kontralateralnog vidnog ulaza). No, bolesnik s čistom aleksijom nije slijep budući da informacije o objektima i licima iz lijeve polovice vidnog polja prepoznaje desnim heteromodalnim sljepoočnim korteksom. On također nije ni afazičan budući da Wernickeova i druge jezične areje primaju informacije u slušnom modalitetu. No, kada mu se kaže da čita, djeluje kao da je potpuno nepismen jer transmodalne jezične areje ne dobivaju informacije o riječima u vidnom modalitetu. Disleksije – kongen. i stečene Ošteć. fonem. sposobnost, čita D-L, p-b-d brka…

Jezične asocijativne agnozije U slučaju čiste gluhoće za riječi unimodalni slušni korteks je lišen ulaza auditornih informacija ili ne može komunicirati s odgovarajućim transmodalnim arejama. Čista gluhoća za riječi može se vidjeti nakon obostranog ili unilateralnog oštećenja sljepoočnog režnja za jezik dominantne hemisfere (obično lijeve) što prekida ipsilateralne i transkalozalne slušne veze iz ostalih komponenata jezične mreže. Kako su im obično dijelovi primarnog slušnog korteksa i slušnih asocijacijskih areja intaktni, ovakvi bolesnici nisu gluhi i mogu bez poteškoća interpretirati većinu zvukova iz okoline. Oni također nisu ni afazični, niti pokazuju poteškoće u čitanju, pisanju i govoru budući su im jezične areje većinom neoštećene. No, kad čuju govor, reagiraju kao da se radi o nekom tuđem jeziku jer ga uslijed činjenice da im slušne informacije ne dolaze do Wernickeove areje ne mogu razumjeti. Somatosenzibilni ekvivalent navedenih poremećaja je čista agrafestezija (ili somatosenzibilna aleksija). Ovakvi bolesnici ne mogu u taktilnom modalitetu prepoznati slova (iako im je normalno imenovanje objekta u ruci i somatosenzibilno prepoznavanje jesu li dva slova što ih drže u ruci identična). Odgovorno oštećenje zahvaća stražnji parijetalni korteks lijeve hemisfere i prekida veze između asocijacijskog somatosenzibilnog korteksa i Wernickeove areje.

Jezične asocijativne apraksije Oštećenja koja diskonektiraju BA 6 od stražnjih multimodalnih komponenti jezične mreže (naročito onih u supramarginalnom girusu, BA 40) uzrokuju ideomotornu apraksiju (Liepmann, 1896) (nemogućnost izvođenja složenih motoričkih zadataka, npr. salutiranja, pravljena kao da baca novčić ili koristi npr. čekić, odnosno nesposobnost da se nakon verbalnog upita pantomimom objasni upotreba objekta), iako bolesnik ne mora imati poteškoća u izvođenju istih pokreta nakon pokazivanja pokreta (u prvom slučaju) ili kad mu se pokaže stvarni objekt (u drugom slučaju). Dakle, deficit je u kognitivnoj (ili ideomotornoj) komponenti naučenih pokreta (a ne u samoj motorici) Postoje dvije vrste 'modalitet-specifičnih' apraksija. U vidnoj apraksiji bolesnici ne mogu pantomimom objasniti upotrebu objekta koji im je prikazan vizualno (a na verbalni upit mogu). Kod taktilne (palpatorne) apraksije bolesnici ne mogu objasniti upotrebu objekta kad ga drže u ruci (u odsutnosti vidne kontrole). Ovi deficiti nastaju zbog oštećenja koja prekidaju vidne, odnosno somatosenzibilne projekcije u premotorička i suplementarna motorička područja.

Ideomotorna apraksija Bolesniku je rečeno da podigne desnu ruku (slijed procesiranja).

Ideomotorna apraksija Bolesniku je rečeno da podigne lijevu ruku (slijed procesiranja – dvostruki put).

Sažetak: jezične sposobnosti ® Epicentri u Wernicke i Broca području ® Wernicke područje (BA 22 i dijelovi BA 21, 39 i 40) koordinira interakcije između osjetnih reprezentacija riječi i simboličkih asocija koje im daju značenje ® Broca područje (BA 44 i dijelovi BA 45 -47) je specijalizirano za artikulatorne, sintaktičke i gramatičke aspekte jezika fa B ® ® ® W anomička afazija (lijevi temp. -parij. spoj) osjetna disprozodija (desno) osjetne transkortikalne afazije (lijevo) čista aleksija (sljepoća za riječi) (jače lijevo) čista gluhoća za riječi (jače lijevo) agrafestezija (somatosenzibilna aleksija) (lijevo) Wernickeova afazija (lijevo) kondukcijska afazija (lijevi fasc. arcuatus) afemija (lijevo) motoričke transkortikalne afazije (lijevo) ideomotorna, vidna i taktilna apraksija (BA 6 diskonekcija) jače lijevo ® Broca afazija (lijevo) ® akinetski mutizam (obično obostrano) (u prisutnosti

Testiranje lingvističkih sposobnosti

Testiranje lingvističkih sposobnosti (2)

HIS – Hachinskijev ishemični skor z HIS 7 ili više = Va. D z HIS 4 ili manje = AD z HIS 5 i 6 = miješani oblici