BOL U KUKU diferencijalno dijagnostiki problem DRAGANA LAZAREVI
BOL U KUKU diferencijalno dijagnostički problem DRAGANA LAZAREVIĆ Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar Niš
Uzroci nastanka bola u kuku I Posledica inflamacije: Trazitorni sinovitis kuka Juvenilni idiopatski artritis (JIA) Reaktivni artritis Septični artritis Tuberkuloza kuka II Ortopedski problemi: Legg-Calve-Perthesovo oboljenje Epifizioliza butne kosti Displazija kukova
Tranzitorni sinovitis BOL U Kliknite da uredite oblik okvirnog teksta KUKU 0 Drugi nivo okvira 14 Učestalost u odnosu na uzrast 3 Septični Artritis 10 3 0 Pertesova bolest 4 0 Epifizioliza butne kosti 0 8 Treći nivo okvira 14 Četvrti nivo 14 okvira Peti 12 nivo 14 okvira Šesti nivo okvira Sedmi nivo
IMAGING METODE Klasična radiografija: – Standardna metoda – Lako dostupna – Ireverzbilne promene se evidentiraju kasno – Jonizujuće zračenje – Nemogućnost kontiniranog praćenja
Ultrazvučni pregled kukova (UZ) – neinvaziva – brza i jeftina – senzitivna metoda – – – detekcija subkliničkog sinovitisa kliničkim pregledom je teško utvrditi postojanje sinovijalnog izliva u zgobu kuka ne zahteva anesteziju pacijenta laka i precizna terapijska primena IA injekcija Magni-Manzoni S et al. Arthritis Care Res 2009; 61: 1497 -1504. – Collado P et al. Clin Exp Rheum 2014; 32: 597 -603.
UZ imaging dijagnostika • asimptomatska strana predstavlja najbolji standard za komparaciju Sinovijalni izliv postoji kada se UZ evidentira distenzija prednje zglobne kapsule i anterior capsule synovium iliofemoralni ligament Prednja zglobna kapsula 1) Distenzija veća od 5. 2 mm merena od sredine femoralnog vrata do spoljne ivice zglobne kapsule ILI 2) Ukoliko je distenzija kapsule 2 mm ili više u poređenju sa kontralateralnom asimptomatskom stranom local hump ➙ posterior capsule
Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) senzitivna metoda - uvid u sve zglobne strukture - visoka cena pregleda - nemogućnost istovremenog prikaza većeg broja zglobova - sedacija pacijenta - dugo trajanje pregled - nije inicijalna dijagnostička metoda izbora - dif. dg značaj u odnosu na septični artritis -
SCINTIGRAFIJA - Svi zglobovi odjednom - Nije preporučljiva za decu 99 m. Tc - Lažno negativna Epifize rasta akumuliraju radiofarmak intenzivno kao i inflamirani zglob
Legg-Calve-Perthesovo oboljenje (avaskularna nekroza glave butne kosti) • tokom rasta, češća kod dečaka • nepoznate etiologije • hramanje i bol u preponi ili kolenu, aktivnost ga pojačava, odmor ublažava • skraćenje ekstremiteta zbog adukcione kontrakture • Radiološki prikaz: inicijalno neinformativan • Scintigrafija i NMR: imaju značaj u dijagnostici posebno u ranoj fazi • Terapija:
Epifizioliza butne kosti (skliznuta epifiza femura) • češća u dečaka • levi kuk češe zahvaćen, kod 25% javlja se obostrano • nepoznata etiologija • • patološke promene zavise od deplasmana glave butne kosti koja je najčešće pomerena unazad i nadole Radiološki nalaz: promena odnosa glave i vrata butne kosti • Hitno lečenje (konzervativno i hirurško)
Trazitorni sinovitis kuka • Najčešći uzrok bola u kuku u dece • Najčešće se javlja u uzrastu od 3 -10 godina, češće kod dečaka • Uzrok bolesti nepoznat. Medjutim najčešće spominjani etiološki faktori: • • trauma anamnestički podatak o preležanoj infekciji gornjih respiratornih puteva • virusna infekcija (Rota virus, Borellia, entero-virus itd. ) • post vakcinalni reaktivni artritis
Trazitorni sinovitis kuka • • ANAMNEZA • Bol u kuku • Skorašnja infekcija li postojanje podatka o povredi SIMPTOMI • Naglo ili postepeno nastao bol u kuku i hramanje deteta • Bol je dominantno prisutan ujutru, nakon buđenja • Odbijaju da se oslone na bolnu stranu • Tokom dana tegobe su manje izražene
REAKTIVNI ARTRITIS Klasični reaktivni artritis • u genetski predisponiranih HLA B 27+ osoba, obično posle GU ili GIT infekcije Poststreptokokni artritis • nemigratornog tipa, perzistentan i ima loš odgovor na NSAID terapiju Postinfektivni artritis nakon virusne infekcije /vakcinacije • Reaktivni artritis ZAHVAT ZGLOBOVA KOD POSTSTREPOKOKNOG ARTRITISA BERLINSKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI asimetrični oligoartritis, najčešće donjih ekstremiteta I • podatak o skorašnjoj GIT/GUT infekciji • laboratorijska potvrda nije neophodna • izuzev ukoliko su izostali simptomi infekcije • Casidy and Petty. Pediatric Rheumatology Textbook 2015
SEPTIČNI ARTRITIS Ø Infektivni proces koji primarno zahvata zglob. Ø kuk (25%) Ø Kod mlađe dece, teže se postavlja dijagnoza: -izostaju sistemske reakcije -odbijanje obroka, razdražljivost, plač pri prepovijanju i ekstenziji zgloba kuka -svaki pokret je izuzetno bolan, aktivni pokreti izostaju Ø Punkcija zgloba, evakuacija gnoja i mikrobiološka analiza Ø AB terapija je dugotrajna Ø Komplikacije: patološka luksacija i avaskularna nekroza glave femura
TUBERKULOZA KUKA Ø sekundarna infekcija kosti ili sinovije bacilom tuberkuloze Ø nastaje hematogenim širenjem Ø kuk (25%) Ø Opšte stanje deteta je izmenjeno uz poremećaj hoda Ø Destrukcija zgloba ako se Dg i lečenje ne počnu na vreme Početna radiološka slika je osteopenija Razaranje kosti je vidljivo kasnije Sklerozacija je znak reparacije CT i MRI mogu biti korisni
• • Polyarthritis RF+ Polyarthritis RF- Systemic Arthritis ERA Psoriatic Arthritis Extended Oligoarthritis ARTRITIS ZGLOBA KUKA U JIA Zglob kuka zahvaćen artritisom u 30 -50% JIA pacijenata Najčešće kod poliartikularnog, sistemskog, psorijaznog ili ERA podtipa sa perzistentnom aktivnošću bolesti Zahvat zgloba kuka predstavlja loš progostički faktor Zahvat zgloba kuka nam ukazuje na potrebu za agresivnijim terapijskim pristupom DMARD i biološkim lekovima
April 2015 G. T. uzrasta 2 godine Ø 2 nedelje nakon respiratorne infekcije počinje da hramlje i da štedi najpre levu nogu, a potom i desnu prilikom hoda lečena NSAIL, privremeno dolazi do gubitka tegoba Ø 7 dana iza toga imala digestivnu infekciju zglobne tegobe sada izraženije, dete hramlje i štedi levu nogu pri hodu
• • Maj mesec 2015: Nakon 2 nedelje Hospitalizovana je na odeljenju dečje hirurgije - da štedi levu nogu - odbija da hoda, posebno u večernjim satima - dobija povišenu temperaturu - artritis levog kuka – – ↑ SE 80↑ Le 18000 ↑ CRP 68 mg/dl Hemokultura: sterilna
• Ø Ø Ø Redgenogram karlice: asimetrija u izgledu i nivou velikog trohantera levo u odnosu na desnu strane nehomogena transparencija sa diskretnim senkama, nejasna trabekularna struktura u nivou levog trohantera asimetrična veličina obturatnog foramena
Eho pregled desnog zgloba kuka: Distenzija zglobne kapsule sinovijalnim izlivom sa desne strane, bez elemenata hipertrofije sinovije, niti PD signala R 7. 4 mm. Eho pregled levog zgloba kuka: Levo nejasna zglobna kapsula, nejasan periost vrata femura, sinovijalni prostor ispunjen hipoehogenim sadržajem, koji pokazuje znake vaskularizacije
Diferencijalno dijagnostičke dileme • JIA • Septični sinovitis kuka i osteomijelitis • Tranzitorni sinovitis • Drugo?
Obrada na odeljenju d. reumatologije Klinički nalaz: razdražljivo i uznemireno dete, blede boje kože, desna noga u prinudnom položaju semifleksije, odbija da hoda i sedi, pasivno leži u krevetu Laboratorijski parametri ↑Se 43 ↑Le 25. 2% ↑Ne 63. 2% ↑ CRP 56. 6 ↑ Feritin 325. 2 ↑ Er 3. 48 ↓Hgb 103. . . 86 ↓Hct 0. 298 ↓Tr 160. . 24 Acidi urici 417↑ LDH 4041 Ig. G 9. 07 ↓Ig. A 0. 40 Ig. M 0. 69 ANA negativna, RF negativan
Dopunska dijagnostika Ø Punkcija kostne srži: morfološkim pregledom infiltracija kostne srži tumorskim ćelijama nepoznatog porekla imunofenotipizacija: ekspresija CD 45 - CD 56+/CD 99+ fenotipa koji ukazuje na Ewingov sarkom što je PH potvrđeno • NMR sa kontrastom: tumor u predelu sakralne kosti desno sa propagacijom u spinalni kanal
Hvala na pažnji
- Slides: 24