INFEKCIJE OKA UHA NOSA I GRLA Tko lijei

INFEKCIJE OKA, UHA, NOSA I GRLA

Tko liječi ove infekcije? �Okulist �ORL specijalist �Infektolog & Liječnik obiteljske medicine ◦ Moraju poznavati ove bolesti ◦ Obično započinju liječenje

Teme OKO ◦ Konjunktivitis ◦ Keratitis ◦ Endoftalmitis GRLO ◦ Faringitis ◦ Epiglotitis UHO – Otitis externa – Otitis media – Mastoiditis SINUSI – Sinusitis

KONJUNKTIVITIS Upala spojnice oka

Oko Iris (obojeni dio oka ) Zjenica Sklera (bijeli dio oka ) Suzni kanal Konjunktiva (prozirni pokrov vjeđa i površine oka) Sklera Cilijarno tijelo Prednja sobica (sadrži očnu vodicu) Kornea Iris Stražnja sobica (sadrži očnu vodicu) Makula Leća Staklasto tijelo Optički disk Vidni živac Retina Horioidea Anatomija oka

Konjunktivitis �Opala spojnice oka �Ne ugrožava vid �Brzo dogovara na terapiju

Konjunktivitis �Izravan �Suze: unos uzročnika iz okoline djeluju antibakterijski ◦ Lizozimi, Ig. A, Ig. G �Smanjeno stvaranje suza ◦ ponavljanje infekcije

Konjunktivitis Klinička slika �Dilatacija krvnih žila ◦ “crveno oko” �Stvaranje gnoja �Otok vjeđa �Svrbež, bol �Slijepljene vjeđe ◦ (sasušeni gnoj)

Konjunktivitis Uzročnici Bakterije Virusi �Staph. aureus �Str. pneumoniae �H. influenzae �M. catarrhalis �N. gonorrhoeae �N. meningitidis �P. aeruginosa �C. trachomatis šći eđ Rj jče Na i �Adenovirusi �Enterovirusi �HSV �VZV �Ospice

Konjunktivitis Uzročnici Gljivice Paraziti �Candida �Blastomyces �Sporothrix schenckii Puno rjeđi �Trichinella spiralis �Taenia solium �Schistosoma haematobium �Lola loa �Onchocerca volvulus

Konjunktivitis �Virusni �Najčešći �Jako kontagiozni �Često najprije jedno oko �Širenje na drugo oko za 24 -48 sati �Bakterijski �Jako kontagiozni �Stvaranje gnoja

Konjunktivitis Ostalo uzroci �Alergijski i toksični �Pelud �Simetričan �Svrbež �Sistemne bolesti �Reiterov sindrom �Vaskulitisi �SLE

Konjunktivitis Dijagnoza �Anamneza �Teški & pregled slučajevi ◦ Obrisak ili strugotina: bojanje po Gramu + kultura: ◦ Virusni: mononuklearni upalni eksudat ◦ Alergijski: eozinofili ◦ Bakterijski: polimorfonukleari

Konjunktivitis Liječenje �Lokalni antibiotici: dati ili ne dati? ◦ Jesu li vjeđe izjutra slijepljenje? (+5) ◦ Svrbi li oko? (-1) ◦ Imate li ponavljani konjunktivitis? (-2) �Bodovanje: � 5 – bakterijski 77% � 2 – bakterijski 2%

Konjunktivitis Liječenje �Poželjna terapija: moksifloksacin 0. 5% kapi ◦ 3 x dnevno/ 7 dana (Moxivig® , Vigamox ® ) �Alternativno ◦ ◦ Gentamicin (Grasone ® ) Tobramicin (Tobrex ® ) Polimiksin B / neomicin (Rp) Neomicin / bacitracin (Bivacyn ® )

KERTATITIS

Anatomija oka Iris (obojeni dio oka ) Zjenica Sklera (bijeli dio oka ) Suzni kanal Konjunktiva (prozirni pokrov vjeđa i površine oka) Sklera Cilijarno tijelo Prednja sobica (sadrži očnu vodicu) Kornea Iris Stražnja sobica (sadrži očnu vodicu) Makula Leća Staklasto tijelo Optički disk Vidni živac Retina Horioidea

Keratitis �Upala rožnice �Promptno liječenje �Perforacija rožnice = sljepoća

Keratitis Predispozicije �Minimalna ozljeda rožnice ◦ Trauma ◦ Abrazija kontaktnom lećom ◦ Kirurški zahvat na oku �Oštećeno �Šećerna lučenje suza bolest �Imunosupresija �Komatozni bolesnik

Keratitis Etiologija �Bakterije – 65 -90% ◦ Neke luče toksine i enzime: penetracija i bez ozljede epitela rožnice ◦ U pravilu se nastaje hipion ◦ Moguća perforacija Hypopyon

Keratitis Bakterijski keratitis: �Staph. aureus �P. aeruginosa (kontaktne leće !) �N. gonorrhoeae �N. meningitidis �H. influenzae

Keratitis �Virusni keratitis : rekurentni HSV keratitis ◦ Unilateralan ◦ Razgranate (dedritične) lezije

Keratitis Gljivični keratitis: Aspergillus ØNakon ozljede organskim materijalom (grana-berba maslina) ØDugotrajna primjena kortikosteroidnih kapi za oko Protoze: Acanthamoeba ØNesterilna voda iz slavine za pranje kontaktnih leća

Keratitis Klinička slika �Bol u oku �Osjećaj stranog tijela u oku �Edem rožnice – zamućen vid �Fotofobija �Refleksno suzenje

Keratitis Dijagnoza �Anamneza & pregled �Obrisak ili strugotina ◦ Bojanja: Gram, Giemsa, metenamine srebro ◦ Kultura Terapija �Žurno �Iskusan oftalmolog

ENDOFTALMITIS

Endoftalmitis �Ozbiljna infekcija �Očne sobice & susjedne strukture �Pogođeni svi tkivni slojevi: panoftalmitis �Često vodi u gubitak vida

Endoftalmitis Patogeneza 1. Ozljeda oka Bakterije ◦ S. aureus i S. epidermidis ◦ Streptocccous spp ◦ Bacillus cereus Gljive ◦ Penetrantne ozljede organskim materijalom

Endoftalmitis- patogeneza 2. Hematogena infekcija ◦ Bilo koji izvor bakterijemije ◦ 2/3 – desno oko Uzročnici Ø Candida albicans Ø G + i G – bakterije Ø Bacillus cereus – IV ovisnici

Endoftalmitis- patogeneza 3. Širenje per kontinuitatem ◦ Iz neliječenog keratitisa �bakterijskog ili gljivičnog 4. Nakon operacije oka ◦ S. aureus i S. epidermidis, Streptococcus Rani: 1 -5 dana iza operacije § Kasni: tjedni-mjeseci iza operacije §

Endoftalmitis Klinička slika �Bolno oko �Crveno oko �Fotofobija �Slab vid �Vrućica, drugi opći simptomi infekcije

Endoftalmitis Dijagnoza �Hemokulture i kulture briseva �Bojani preparati Liječenje �Antibiotici širokog spektra sistemno �Intravitrealne injekcije antibiotika � 1/10 bolesnika– enukleacija oka �Liječi iskusan okulist

INFEKCIJE UHA, NOSA I GRLA

UPALA GRLA Pharyngitis Tonsillopharyngitis Angina faucium

Faringitis �Vrlo česta infekcija �Obično samoprolazeća bolest �Razlog zloupotrebe antibiotika

Etiologija �Virusi ◦ Rhino, Corona, Adeno, HSV, EBV, CMV, Influenza, Parainfluenza, Coxsackie A �Bakterije ◦ Streptococcus pyogenes �Djeca: do 50% angina �Odrasli: do 10% angina

Streptokokna angina Lakunarna (gnojna, eksudativna) angina Kataralna angina

Dijagnoza Važno !!! ◦ dokazati βHSgr. A ◦ početi liječenje unutar 7 dana od početka bolesti �tako onemogućiti pojavu RG 39

Vezikulozne / aftozne �Uvijek virusne – nepotreban antibiotik Eksudativne (gnojne) ◦ Str. pyogenes ◦ Adenovirusi ◦ EBV ◦ Difterija 40

Kataralne: �U pravilu virusne � Nekad streptokokne 41

ISKRA SMJERNICE (CENTOROVI KRITERIJI) ZA DIJAGNOZU STREPTOKOKNE ANGINE Kriteriji � temperatura > 38 °C � eksudat na tonzilama/krajnicima � povećani i bolni prednji cervikalni limfni čvorovi � odsutnost kašlja i šmrcanja Bodovanje v 4 kriterija - jako vjerojatna streptokokna angina v 2 -3 kriterija - umjereno vjerojatna v 1 kriterij - malo vjerojatna (nepotrebni bris i terapija) ISKRA: Interdisciplinarna sekcija za kontrolu rezistencije na antibiotike 42

Dokazivanje S. pyogens (β-hemolitični streptokok gr. A) Brzi Strept-A test �Brzo dokazivanje antigena iz brisa ždrijela Specifičnost preko 90% Osjetljivost oko 80%: u 20% infekcija βHSgr. A je lažno negativan Kultura brisa ždrijela ◦ Vidljiva β-hemoliza već nakon 24 sata ◦ Gotova kultura nakon 48 sati Potpuna hemoliza 43

Liječenje streptokokne angine Penicilin 10 dana �Ne kraće!!! radi sprječavanja RG �Alergični: azitromicin ili klindamicin 3 Pitanja 1. Dati antibiotik prije rezultata kulture brisa? �Da ako je gnojna angina �Pričekati ako je blaga- kataralna 2. Terapija otpočeta, bris je negativan. Što dalje? �Može se ukinuti antibiotik 44

3. Rutinska kontrola brisa nakon terapije? �NE!!! ako je postignuto kliničko izlječenje Jer: � 5 -25% kliconoštva i nakon terapije je normalno, ali: ◦ nema rizika od RG ◦ mali rizik za prijenosa infekcije na druge osobe 45

Peritonzilarni apsces: glavna lokalna komplikacija streptokokne angine Simptomi � Pogoršanje angine usprkos terapiji � Otežano otvaranje usta � Oteklina nepčanog luka � Pomak uvule od sredine Terapija (uz antibiotik) � Kirurška incizija � Ponavljani apscesi– tonzilektomija

DIFTERIJA

Difterija � rijetka infekcija (cijepljenje!) � kapljični put infekcije Prljavo sive naslage -teško se skidaju- �Lokalna infekcija s lučenjem toksina ◦ epitelotoksin: - pseudomembranozna angina - pseudomebranozni laringitis (difterični krup) ◦ kardiotoksin: miokraditis (glavni uzrok smrti) ◦ neurotoksin: descendentne simetrične paralize, ◦ (oporavak ako bolesnik preživi)

Difterija �Liječenje ◦ Penicilin ◦ Antitoksični serum �Prevencija: cijepljenje toksoidom

EPIGLOTITIS

Epiglotitis �Visoki rizik od opstrukcije dišnog puta �Djeca: smrtnost 80% ØEndotrahealna intubacija �Odasli: intenzivno praćenje

Epiglotitis �Visoka temperatura �Otežano gutanje �Curenje sline iz usta �Dispenja, stridorozno disanje �Indirektna laringoskopija �Otečen, poput trešnje crven epiglotis Zdravi epiglotis Epiglotitis

Epiglotitis �Etiologija ◦ H. influenzae -glavni ◦ Str. pneumoniae �Terapija ◦ 3. generacija cefalosporina iv 7 -10 dana

OTITIS EXTERNA Upala vanjskog sluhovoda

Otitis externa Upala vanjskog sluhovoda Iscjedak

Otitis externa �Imunokompetentni ◦ Blaga bolest �Imunokompromitirani ◦ Može biti opasna po život

Otitis externa �Lokalni svrbež i bol (istovremeno) �Crvenilo i otok kože vanjskog sluhovoda �Bolnost uške

Otitis externa Etiologija �Gram-negativne bakterije ◦ P. aeruginosa najčešći � S. epidermidis, � Candida, S. aureus Aspergillus

Liječenje: lokalna primjena Bakterije �Polimiksinxin B/ neomicin/ Hydrokortizon (Bacitracin®) krema ili otopina Gljive �Klotrimazol (Canesten®) krema �Miconazol (Dactarin®) krema

Otitis externa maligna �Imunokompromitirani �P. aeruginosa dominantni uzročnik! �Jaka bol �Moguća nekrotizirajuća upala ◦ širenje na skalp, meninge, mozak �CT ili MR potrebni ◦ Snimanja pomoću galija �Sistemni antibiotik 6 tjedna+ kirurški debridman

AKUTNA UPALA SREDNJEG UHA Otitis media acuta (OMA)

Otitis media acuta (OMA) �Najčešće �Do djeca 3. g života: u 2/3 djece barem 1 epizoda �Posljedica tube je opstrukcije Eustahijeve

OMA Patogeneza �Virusna �Edem infekcija gornjih dišnih putova i opstrukcija Eustahijeve tube �Nakupljanje seroznog sekreta (izljeva) u srednjem uhu � 5 -10 dana kasnije- bakterijska infekcija tekućine Øuzročnici iz nazofarinksa

OMA

OMA Klinička slika �Bol u uhu �Curenje ljepljive tekućine ili gnoja iz uha �Ponekad nagluhost �Vrućica mogući su �Vrtoglavica, �Proljev šum u uhu, nistagmus (djeca)

OMA Dijagnostički kriteriji �Nagli početak boli srednjeg uha �Jedan od znakova izljeva u srednjem uhu § § Izbočenost bubnjića Slabija mobilnost bubnjića Vidljiv aero- likvidni nivo iza bubnjića Curenje iz uha (otorrhoea) �Jedna od znakova upale srednjeg uha § Crvenilo bubnjića § Bol u uhu koja ometa normalnu aktivnost ili spavanje

OMA Etiologija �Str. pneumoniae �H. influenzae �M. catarrhalis �S. pyogenes � S. aureus

OMA Liječenje �Prvi izbor: Amoksicilin/10 dana �Nakon 72 sata – kontrola ◦ Poboljšanje = nastaviti isti lijek ◦ Nema poboljšanja = uvesti �Amoksicilin klavulanat, ili �Cefuroksim-aksetil Dekongestija nosa

Mastoiditis �Rijetka komplikacija OMA �Klinička slika ◦ Otok, crvenilo i bol mastoidne kosti

Mastoiditis širenje temporalna kost temporalni režanj apsces mozga �Moguće Zato: �CT ili MR �Produžena antibiotska terapija

SINUSITIS

Paranazalni sinusi opaska Mala djeca: nerazvijeni frontalni i sfenoidni sinusi

Sinusitis �Upala sluznice nosa i sinusa: Rhinosinusitis �Prethodnica: �virusna infekcija gornjih dišnih putova � 0. 5 – 1% progredira u bakterijski sinusitis

Sinusitis Fiziologija sinusa �Respiratorni epitel ◦ Vrčaste stanice luče sluz ◦ Cilije čiste sluz �Dreniranje sinusa u srednji nosni hodnik �Ostiomeatalni kompleks (OMK)

Sinusitis Patogeneza �Opstrukcija �Oštećeno dreniranje sinusa �Nakupljanje �Infekcija OMK serozne tekućine bakterijama iz nazofarinska

Sinusitis Predispozicije za blokadu OMK �Deformacija nosnog septuma �Polipi i tumori nosa �Alergijski rinitis �Zubni apscesi �Cistična fibroza (pregusta sluz) �Kartagenerov sindrom (oštećene funkcija cilija) � Nazogastrična sonda

Sinusitis Klinička slika �Glavobolja �Pritisak u području lica �Začepljen nos �Iscjedak iz nosa �Gubitak njuha �Neugodan zadah �Vrućica

Sinusitis Etiologija �Str. pneumoniae �H. influenzae �M. catarrhalis �S. aureus �S. epidermidis �S. pyogenes �G-neg. bakterije �Anaerobi

Sinusitis Dijagnoza = anamneza + pregled �Leukociti često normalni �CRP može biti povećan �Kultura brisa nosa ◦ slaba korelacija s kulturom aspirata sinusa ◦ teško i komplicirano uzorkovanje �RTG, CT, MR ◦ ne govore ništa o etiologiji

Sinusitis Bakterijski sinusitis je izgledan ako �Akutni simptomi trajnja >10 days �Nagala pojava ◦ visoke temperature (39°C) ◦ gnojni iscjedak iz nosa ◦ osjećaj pritiska lica 3 -4 uzastopna dana �Naglo pogoršanje tipične virusne infekcije gornjih dišnih putova

Sinusitis Liječenje Oralno �Amoksicilin-klavulanat 2 x 1. 0 g �Florokinoloni ◦ Levofloksacin 1 x 250 mg ◦ Moksifloksacin 1 x 400 mg �Doksiciklin 2 x 100 mg �Cefuroksim – aksetil 2 x 250 -500 mg �Cefiksim 1 x 400 mg

Sinusitis Liječenje Intravenski �Frontalni, sfenoidni, etmoidni sinusitis �Radi sprječavanja širenja infekcije �Vitalni organi su iza zidova ovih sinusa ◦ frontalni i sfenodini → mozak ◦ etmoidini → orbita

Sinusitis oksmetazolin mometazon Liječenje � Dekongestija nosa u virusnoj infekciji � Kortikosteroidi intranazalno u alergijskom rinitisu � Ispiranje slanom otopinom � Simptomatsko liječenje ◦ Analgetici/antpiretici ◦ Odmor, nadoknada tekućine