MISE EN PLACE DUNE DEMARCHE QUALITE DANS UN

MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE ET LES OUTILS DE MESURE

Plan La Qualité en santé II. Les référentiels en santé III. Différentes démarches en santé IV. Mise en œuvre d’une démarche qualité I. 1. 2. 3. 4. Planifier/ Prévoir Déployer/ Faire Contrôler/Vérifier Ajuster/ Améliorer

I. LA QUALITE EN SANTE

I. LA QUALITE EN SANTE Un peu d’histoire. . . • Début de la réflexion en 1910 par l ’American College of Surgeons • Création de la Joint Commission on Accreditation of Hospital (Standards for Hospital Accreditation) en 1950 • Exportation dans les pays anglo-saxons puis dans les autres pays

I. LA QUALITE EN SANTE Un préalable • La qualité = démarche d’amélioration permanente de la qualité • Il n’existe pas d’approche univoque de la qualité • Une démarche qualité ne s’improvise pas

I. LA QUALITE EN SANTE La Qualité… … ne se décrète pas ! Elle se mesure ! « Il n’y a pas de qualité sans mesure…mais à elle seule, la mesure ne fait pas la qualité… »

I. LA QUALITE EN SANTE Un constat • Dans une structure complexe comme un établissement de santé, le niveau de qualité global produit n’est pas égal à la somme des « qualités » individuelles liées aux professionnels ! • La non qualité a un coût ! Besoin d’une organisation pour optimiser la qualité

I. LA QUALITE EN SANTE La Qualité • Définitions normatives – Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques d’un objet ou d’une entité à satisfaire des exigences (ISO 9000 : 2015) – Ensemble des caractéristiques d ’une entité lui permettant de satisfaire les besoins exprimés ou implicites de ses clients (ISO 8402)

I. LA QUALITE EN SANTE – Ensemble des caractéristiques d ’une entité lui permettant de satisfaire les besoins exprimés ou implicites de ses clients Quelle est la structure concernée ? (ensemble de l’établissement ? Service ? Pôle ? . . . )

I. LA QUALITE EN SANTE – Ensemble des caractéristiques d ’une entité lui permettant de satisfaire les besoins exprimés ou implicites de ses clients Qui sont les clients de l’entité ?

I. LA QUALITE EN SANTE – Ensemble des caractéristiques d ’une entité lui permettant de satisfaire les besoins exprimés ou implicites de ses clients Comment les besoins sont-ils évalués ?

I. LA QUALITE EN SANTE – Ensemble des caractéristiques d ’une entité lui permettant de satisfaire les besoins exprimés ou implicites de ses clients Comment évalue-t-on la satisfaction ?

I. LA QUALITE EN SANTE L’échelle de la qualité Qualité totale Management de / par la qualité Assurance de la qualité Contrôle de la qualité Professionnalisme Artisanat

I. LA QUALITE EN SANTE De l’artisanat à la qualité totale Maîtrise totale des processus et des aléas Qualité totale Management de / par la qualité Assurance de la qualité Contrôle de la qualité Professionnalisme Artisanat Utilisation des données issues de la qualité pour manager Reconnaissance externe de la capacité à produire des prestations conformes à ce qui est prévu Mise en place d’une organisation permettant un contrôle par échantillon ou lot Qualité liée aux compétences individuelles

I. LA QUALITE EN SANTE Mettre en place une démarche qualité, c ’est. . . … la mise en place d ’une organisation collective et dynamique permettant d ’améliorer en permanence la qualité des prestations fournies par les professionnels ! … l’instauration d’une relation client – fournisseur interne ou externe … la formalisation des règles de fonctionnement … la mise en œuvre d’outils de mesure … un outil de management Au niveau d ’un service, d’un pôle, d ’un hôpital. . . Sur la base d ’un référentiel

I. LA QUALITE EN SANTE La qualité, ça n’est pas… … Une affaire individuelle … Une remise en cause des compétences individuelles … Une fin en soi !

I. LA QUALITE EN SANTE Les objectifs de la qualité • • • Améliorer la satisfaction des clients – patients Améliorer la qualité des services rendus Optimiser la sécurité des personnes et des biens Optimiser l’efficacité et l’efficience Se positionner face à la concurrence Outil de management interne ? Outil de communication externe ?

I. LA QUALITE EN SANTE Des enjeux importants • Des enjeux humains et managériaux • Des enjeux stratégiques • Des enjeux économiques • Des enjeux juridiques • Des enjeux éthiques

II. LES REFERENTIELS EN SANTE

II. LES REFERENTIELS EN SANTE Les référentiels – Les normes • • • Une norme est un référentiel commun, national ou international, défini par consensus et documenté, dont l'objectif est d'harmoniser une activité, un processus ou une méthodologie au sein d'un secteur. Son objectif est de garantir certaines caractéristiques des produits et services, notamment la qualité, le respect de l’environnement, la sécurité, la fiabilité, l’efficacité et l'interchangeabilité. Somme des exigences – – – élaborées par des professionnels auxquelles doit répondre l’entité pour atteindre l’objectif de qualité à la demande des professionnels ou des pouvoirs publics Une aide pour construire toute démarche !

II. LES REFERENTIELS EN SANTE EFQM Qualité totale Management de / par la qualité Assurance de la qualité ISO 9001 (2008)/JCI/HAS/CA ISO 9001 -2 -3 (1994) Contrôle de la qualité Bonnes pratiques Professionnalisme Artisanat

II. LES REFERENTIELS EN SANTE Ex : le référentiel HAS

II. LES REFERENTIELS EN SANTE

III. DIFFERENTES DEMARCHES EN SANTE 1 - La Norme ISO 9001 : 2015 Norme généraliste issue du monde de l’industrie 5 versions : 1989, 1994 (assurance de la qualité), 2000 (management de la qualité), 2008 et 2015 Les principes Approche processus Gestion des risques

III. DIFFERENTES DEMARCHES 1 - La Norme ISO 9001 : 2015 EN SANTE

III. Différentes démarches en santé 2 - La Certification HAS ETABLISSEMENT DE SANTE 4 - Auto-évaluation 1. Intégrer les objectifs du Référentiel de la HAS dans l’établissement 5 - Envoi d’experts visiteurs Référentiel HAS Médecins externes 2 - Demande de la visite à la HAS 3 - Envoi du questionnaire d’autoévaluation 6 - Rapport de visite HAS Usagers Certification © Dr Martial FAVRE ARS 26 Sécu

III. Différentes démarches en santé La qualité : Une logique de progrès ! Mesure, analyse amélioration Besoins Politique Réalisation du produit Management des ressources Évaluation de la satisfaction © Dr Martial FAVRE 40

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE La démarche qualité. . . … UNE VOLONTE. . . OU UNE OBLIGATION !

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE La démarche qualité. . . ÇA SE PREPARE. . . … ÇA SE CONSTRUIT

IV. La mise en œuvre d’une démarche qualité La qualité : un équilibre indispensable ! Instance médicale Direction INASanté COPIL Engagement Pilotage Support Thématiques transversales Eléments de dialogue (objectifs, indicateurs) Thématiques transversales Objectifs – Pilotage - Evaluation Services

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Une démarche qualité … … Ça se réfléchit Qu’attend-on de ce projet ? Quel référentiel va-t-on utiliser ? … Ça se pilote Quel pilotage stratégique ? … Ça d’organise Quels acteurs ? Comment va-t-on s’organiser ? Quels moyens va-t-on mettre à disposition ? … Ça se construit Quelle stratégie et quelle méthode va-t-on déployer ? Quelle communication ? Quel plan de formation ?

IV. La mise en œuvre d’une démarche qualité La démarche qualité : un projet AMELIORER PREVOIR AMELIORER DEPLOYER CONTROLER CAPITALISER La Roue de DEMING 33

IV. La mise en œuvre d’une démarche qualité Engagement Projet Politique Structuration P Mise en œuvre d’un plan d’action D Formalisation de l’organisation Gestion des risques Communication A Plans d’action C Outils de mesure

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir 1/ PREVOIR A D C

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Quel pilotage ? - La Direction - - Directeur Représentant du corps médical Direction des soins infirmiers Comité de pilotage - Pluri-professionnel - Représentant les différents secteurs d’activité Règlement intérieur S’engager !!! Définir la politique qualité Valider les plans d’action Suivre la mise en œuvre

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Quels acteurs ? - Responsable / Coordonnateur qualité Professionnel qualifié et légitime Temps plein Rattaché au Directeur +/- Cellule qualité en appui Représentants des différents métiers (médecin, paramédicaux, administratif) Pas de temps plein Fiches de poste / Fiches de mission / Organigramme Proposer la politique qualité Planifier Accompagner les professionnels et les groupes de travail Coordonner les travaux Informer et sensibiliser les personnels Assurer le relais entre le terrain et la direction

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Quels moyens ? - Modalités de gestion des ressources humaines - Moyens matériels - Moyens informatiques - Gestion documentaire Gestion des évènements indésirables

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir L ’engagement de la Direction - Rédaction d’une lettre d ’engagement - Objectifs de la démarche Référentiel Organisation mise en place Demande de mobilisation coup d ’envoi, symbolique en direction des personnels

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Le projet qualité - Partie du projet d’établissement - Vision stratégique de la qualité 5 ans

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir - Elaborer et diffuser une politique qualité cohérente avec le projet qualité de l’établissement - niveau de service devant être fourni objectifs qualité du service concrets cohérents réalistes globaux et affinés par service mesurables - calendrier moyens pour atteindre ces objectifs rôle du personnel chargé de la mise en œuvre de cette politique En direction des « clients » Révision annuelle

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir - Quelles sources pour les objectifs qualité ? Les plaintes et les réclamations Les évènements indésirables Les questionnaires de satisfaction Les propositions des professionnels

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Quelle communication ? Mettre en place un plan de communication interne et externe

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 1: Prévoir Mise en situation 1 Rédiger une lettre d’engagement Identifier 3 ou 4 objectifs qualité Politique qualité

IV. La mise en œuvre d’une démarche qualité Prévoir La chronologie Projet D’établissement Réflexion Structuration Lettre d’engagement PERSONNELS Projet qualité Objectifs qualité Politique Qualité USAGERS PERSONNELS

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Deployer 2/ P DEPLOYER A C

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer Mettre en œuvre un plan d’action • Les objectifs qualité doivent faire l’objet d’un plan d’action • Les actions à mettre en œuvre • Le(s) pilote(s) • Le calendrier / échéancier • Les éléments de suivi » Indicateur » Document Objectif Actions Pilote(s) Échéance Améliorer l’information des patients Rédiger un livret d’accueil Elaborer des fiches pour les examens invasifs Mettre en place une commission « menus » M. X Mme Y Dr A Décembre 2016 Juin 2017 Fiches validées et diffusées Mme F Juin 2017 Taux de satisfaction des patients Améliorer l’alimentation des patients Elément de suivi de l’action Livret validé

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer Mise en situation 2 • Identifier 3 ou 4 objectifs qualité • Rédiger un plan d’action sur ces objectifs

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer Formaliser la démarche • • Démontrer, prouver Reproduire de façon fiable Former, informer Conserver le savoir faire Rationaliser Identifier les étapes à risque Harmoniser les pratiques … Ecrire juste le nécessaire !

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 2: Déployer L ’architecture documentaire Organisation générale Manuel Qualité Niveaux : 1 L'organisation Procédures 2 Le savoir-faire Protocoles Instructions / modes opératoires 3 La trace Formulaires d'enregistrement 4 Soigner les fondations pour avoir un édifice stable !

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 2: Déployer L’approche processus • ISO 9000 (2015) : « Ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie » Ex : processus de stérilisation Récupération des dispositifs médicaux utilisés Mise à disposition et gestion des dispositifs médicaux stériles

IV. La mise en œuvre d’une démarche qualité Déployer Exemple de cartographie des processus d’un laboratoire CLIENTS (évaluation des besoins) II. Production M 2 Piloter la qualité M 3 Gérer les relations externes M 5 Gérer la communication P 2 Réceptionner les prélèvements P 1 Prélever le patient M 4 Gérer les ressources financières P-11 Réaliser des consultations Réaliser les examens biologiques P 3 Pré-analytique P 6 Former les personnels des structures extérieures III. Support S 1 Gérer les approvisionnements S 2 Maintenir les équipements P 7 Mener des projets de recherche S 3 Maintenir les locaux S 4 Gérer le personnel S 5 Gérer le système d’information P 4 Analytique P 8 Superviser les LSP S 6 Gérer la documentation S 7 Laver et stériliser les équipements S 8 Gérer la facturation P 5 Post-analytique P 9 Assurer la surveillance épidémiologique S 9 Gérer l’infirmerie S 10 Gérer l’animalerie P 10 Assurer une expertise technique S 12 Gérer les déchets S 11 Assurer la sécurité des locaux et des personnes CLIENTS (évaluation de la satisfaction) M 1 Définir et suivre la stratégie de l’INH I. Pilotage

Exemple de cartographie d’un parcours patient en chirurgie Unité de chirurgie Prendre en charge le patient au niveau logistique (alimentation, lingerie) et hygiène Arrivée dans le service de chirurgie Infirmier chef d’unité Imagerie Laboratoire Enregistrer le patient Installer le patient Evaluer le patient Réaliser le bilan et préparer le patient Infirmier chef d’unité Infirmier soignant Anesthésiste Infirmier soignant Transférer le patient au bloc opératoire Gérer la pharmacie de l’unité Infirmier chef d’unité Organiser la sortie Assurer le suivi post-opératoire Equipe médico-soignante Transférer le patient dans le service Brancardier Non Prendre en charge le patient au bloc opératoire (cf. filière bloc) Equipe du bloc Bloc opératoire Complication ? Oui Transférer le patient en soins intensifs

68 Unité de stérilisation Gérer la maintenance des équipements et l’hygiène (locaux, déchets) IDE chef du bloc – Service de maintenance IDE chef du bloc Arrivée au bloc Instrumentiste Infirmier chef du bloc Programm é Urgence s Stériliser les dispositifs médicaux * Gérer les médicaments et les dispositifs implantables Préparer le bloc opératoire Accueillir le patient Organiser et valider le programme opératoire Médecin chef de bloc Service d’hospitalisation ou réanimation Laboratoire Centre de transfusion sanguine Envoyer les prélèvements anatomopathologiques Transfuser Anesthésiste Equipe médicosoignante Vérifier la conformité du dossier et du patient Réaliser l’intervention Transférer le patient vers le service d’hospitalisation Prendre en charge le patient en salle de réveil Brancardier ou médecin anesthésiste Infirmier anesthésiste Panseuse Faire une vérification en per-opératoire Rédiger le compte-rendu Chirurgien

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer Une cartographie des processus pour quoi faire ? • Identifier les processus défaillants • Identifier les processus clé • l’impact sur le « client » et sa satisfaction • le caractère stratégique du processus • le niveau de maîtrise du processus / son niveau de performance actuel Identifier les processus à décrire

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer • Objet, objectif : Une procédure type • But que la procédure doit permettre d'atteindre, • Domaine d'application : • Où, quand, sur quoi la procédure s'applique, • Equipement, documents associés • Références : • Normes internes ou externes qui régissent la procédure • Définitions • Contenu • Qui fait quoi et avec quoi • Annexes éventuelles

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 2: Déployer Exemples de procédures Procédure de gestion documentaire Protocole de lavage des mains Procédure de gestion des plaintes et des réclamations Procédure de gestion des déchets Charte du bloc opératoire Procédures transfusionnelles Procédure de maintenance préventive et curative Procédure de gestion des évènements indésirables

Étape 3: Contrôler • Identifier les processus défaillants • Identifier les processus clé • l’impact sur le « client » et sa satisfaction • le caractère stratégique du processus • le niveau de maîtrise du processus / son niveau de performance actuel Identifier les processus à décrire

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 3: Contrôler 3/ P D A CONTROLER

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler L’évaluation – La mesure PAR LE « CLIENT » • L'enquête de satisfaction PAR L'ETABLISSEMENT • Les contrôles et auto-contrôles • Les indicateurs • L ’audit / l ’auto-évaluation • L'évaluation des soins (pratiques professionnelles) PAR LES TUTELLES • Les inspections

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler L’évaluation – La mesure 1. L’évaluation de la satisfaction • Connaissez vous vos clients ? • Sont ils satisfaits de la qualité des prestations fournies ?

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler L’évaluation – La mesure 1. L’évaluation de la satisfaction • PARMI LES PROCEDES POSSIBLES : • Mettre en commun les connaissances – brainstorming • Consulter les dossiers • Observer les clients – estimer les temps d'attente, repérer leur impatience, leur inquiétude • Interroger les clients – questionnaire à remplir avant la sortie ou envoyé – appel du client – table ronde

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler 1. L’évaluation de la satisfaction • Outil de communication vers le client • son opinion est prise au sérieux • peut faire part de ses attentes • Outil pour l'établissement • • • identifier les points forts et points faibles mieux définir le service rendu mesurer la satisfaction du client pour chaque critère sensibiliser le personnel à l'importance du client motiver le personnel pour définir et mettre en œuvre les axes de progrès

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler 1. L’évaluation de la satisfaction • Définir le champ de l'enquête • que désirons nous mesurer ? • Définir la cible • pour quelle catégorie de clients ? • Définir les modalités de mise en œuvre • où et quand contacter le client ? • comment lui donner l'envie de répondre ? • par qui, comment se fera l'exploitation ? • Définir les modalités d'élaboration et de validation du questionnaire

Un exemple : L ’enquête sur l ’accueil * Satisfait Votre avis nous intéresse ! Quel est votre niveau de satisfaction ? Très content L’information L'accueil Les soins L’hébergement Insatisfait Très décu

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler Quelques suggestions pour le questionnaire • ELABORATION • court, ciblé • pas ou peu de questions ouvertes • éviter : – les termes généraux : quelques fois, généralement – les négations • se faire aider si nécessaire • VALIDATION • par plusieurs personnes sur le contenu • mesurer le temps mis pour répondre

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler 2 - Les L’évaluation – La mesure indicateurs Indicateur : information choisie, associée à un critère, destinée à en observer les évolutions à intervalles définis Donnée quantitatif objective décrivant une situation d ’un point de Tableau de bord : outil de pilotage et d’aide à la décision regroupant une sélection d’indicateurs Recueil d ’indicateurs permettant de suivre l ’avancement des actions Outil d’aide à la décision et d’amélioration N’a d’intérêt que par les choix qu’il aide à faire = suppose l’existence d’une question qu’il contribue à éclairer. vue

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler Quels indicateurs L’évaluation – La mesure ? De moyens Nombre de lits Effectifs de personnel D’activité Nombre de séjours Coefficient d’occupation Durée moyenne de séjour Satisfaction Qualité En fonction des objectifs qualité

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler Le tableau de bord Objectifs Indicateurs Cible Sept 2016 Déc 2016 Mars 2017 Le tableau de bord Améliorer l'accueil % patients hospitalisés globalement satisfaits de l'accueil dans le service % patients satisfaits de l’accueil en imagerie Objec quantifié > 90% 88 % 90 > 90% 97 % Améliorer la gestion des dossiers % dossiers avec CRH envoyés dans les 8 j après la sortie du patient % dossiers avec double des prescriptions présentes 69 © Dr Martial FAVRE > 80% 6% 9% 0% 9% 18 % 23 > 80% 27 % 24 % 18 % 41% 24 % 31 % 20%

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler Mise en situation 3 Identifier les indicateurs relatifs à vos objectifs qualité

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler L’évaluation – La mesure 3 - L’audit « Examen indépendant et méthodique mené en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs au sujet examinés satisfont aux prédispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et apte à atteindre des objectifs» Norme ISO 9000: 2015

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler Objectifs de l’audit interne 1 - Evaluer l’écart entre les dispositions établies (procédures / protocoles) et les exigences du référentiel (RBP) 2 - Evaluer l’écart entre la pratique réelle et les dispositions établies (procédures / protocoles) 3 - Faire évoluer le système qualité

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Etape 3: Contrôler 4 - Evaluation des pratiques professionnelles – Démarche mise en œuvre par une équipe de soin pour évaluer : • La pertinence – d’une prescription – d’un acte invasif – d’une hospitalisation • La gestion des risques autour d’une pratique clinique • Le niveau de qualité de la prise en charge d’une pathologie Nécessite d’existence d’un référentiel recommandations de bonnes pratiques conférence de consensus

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 4: Ajuster * P AJUSTER D C

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 4: Ajuster *Réagir, améliorer ! Analyse des résultats des mesures Identification des points forts et des points faibles Mise à jour de la politique qualité et identification de nouveaux objectifs qualité

IV. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE DEMARCHE QUALITE Étape 4: Ajuster * Les facteurs de réussite - L’engagement / le leadership - La préparation - Une démarche simple, concrète, réaliste et proche des équipes - La participation - L’exemplarité - La rigueur

Merci de votre attention ***