LE CARNET DE SANTE LES CERTIFICATS DE SANTE

LE CARNET DE SANTE LES CERTIFICATS DE SANTE A PARIS EXPLOITATION RESULTATS Madame le Docteur Marie-Claude BONNEFOI Direction des Familles et de la Petite Enfance Sous Direction de la Petite Enfance Service de PMI 94 96 quai de la Rapée 75012 paris 01 43 47 73 64 marie-claude. bonnefoi@paris. fr

1945, une priorité : la lutte contre la mortalité infantile « La mortalité infantile atteint actuellement en France des chiffres si alarmants que des mesures rigoureuses doivent être prises immédiatement pour l’enrayer … » Ordonnance n° 45 -2720 du 2 novembre 1945 sur la P. M. I. 150 décès pour 1000 naissances en 1900 65 en 1938 … 110 en 1945 Décentralisation 1982 Loi du 18 Décembre 1989 2008: réorganisation du service PMI La PMI a « calé » ses équipes au plus près des territoires SROS

Bref rappel historique et évolution : Loi du 15 juillet 1970 et décret 2 mars 1973 Circulaire du 13 mai 1974 système GAMIN Loi du 22 juillet 1983 décentralisation 1 er janvier 1987 utilisation nouveaux modèles 1 er janvier 1996 utilisation nouveaux modèles 1 er janvier 2006 utilisation nouveaux modèles PMI DFPE

Généralités Outils du suivi de la santé de l'enfant et de l'adolescent, � le carnet de santé doit être le support du dialogue régulier noué entre les professionnels de santé et les familles, au service de la prévention et de l'éducation à la santé des enfants et des adolescents � les 3 certificats de santé sont un support de suivi individuel et épidémiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service départemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI). PMI DFPE

Le carnet de santé Pourquoi un nouveau modèle? Mises à jour (dernier modèle datait de 1995) Renforcer les messages de prévention, - repérage des signes précoces des troubles sensoriels (vue et audition), des troubles du langage, des troubles de la relation. . . - la nutrition : allait. Maternel, PNNS, IMC - les conduites à tenir devant un enfant malade - la bonne utilisaton des médicaments - prévention de la mort subite du nourrisson, du syndrome du bébé secoué, etc. . Inviter les parents participer PMI DFPE

Le carnet de santé A plusieurs fonctions : lien entre les différents professionnels de santé, « mémoire » des événements de santé pour l'enfant et sa famille, puis l'adulte; c'est aussi un outil d'éducation à la santé PMI DFPE

Le carnet de santé Comment le remplir? par une information utile à l'enfant : exacte, précise, simple à renseigner affirmer le caractère confidentiel des informations souligner la nécessité de le remplir en présence et avec l'accord des parents Nul ne peut exiger la communication du carnet de santé et toute personne appelée, par sa fonction, à prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits, est soumise au secret professionnel PMI DFPE

Le carnet de santé 8 parties de 8 couleurs accessibles par des onglets/ Coups d'ongle généralité pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux période périnatale surveillance médicale courbes de croissance examens bucco-dentaires hospitalisations - ex. radiologiques - produits sanguins vaccinations, maladies infectieuses PMI DFPE

Le carnet de santé Les pages « surveillance médicale » jusqu'à l'âge de 6 ans, les enfants sont soumis à 20 examens médicaux préventifs obligatoires (art. R. 2132 -1 du code de santé publique), pris en charge à 100% par l'assurance maladie - dans les 8 jours qui suivent la naissance : 1 er CS - une fois par mois jusqu'à 6 mois - à 9 mois : 2ème CS - à 12 mois - deux fois au cours de la 2 e année - à 2 ans : 3ème CS - deux fois par an jusqu'à 6 ans PMI DFPE

Introduction : avec les 3 certificats de santé le service de PMI dispose d’un outil sans équivalent qui PMI DFPE permet de connaître l’état de santé de la population infantile d’identifier des situations à risque

Généralités Les 3 certificats de santé sont insérés dans le carnet de santé, délivré gratuitement lors de la déclaration de naissance Le premier certificat (C. S. 8), examen préventif obligatoire, à établir dans les 8 jours qui suivent la naissance. Les deuxième et troisième certificats, à effectuer au cours des 9 e et 24 e mois, âges clés dans le développement de l ’enfant. PMI DFPE

Deux objectifs Assurer le suivi individuel, sur des critères de risque médico-sociaux, - une particularité parisienne : le «tri» en maternité devenu récemment le staff mater/PMI. Produire des données statistiques et épidémiologiques. (saisie des données avec le logiciel Wincert de SILOXANE - avis favorable CNIL) PMI DFPE

Le suivi individuel PMI DFPE

Sur le plan individuel les certificats de santé permettent : PMI DFPE d’effectuer un bilan complet à des âges clés du développement (contrôle des acquisitions motrices et intellectuelles), donc de renforcer la surveillance sanitaire du jeune enfant; de dépister précocement (grâce à un bilan minutieux), toute anomalie ou problème susceptible d’avoir des répercussions sur le développement de l’enfant, aussi bien physique sensori-moteur, affectif ou social;

PMI DFPE de mettre en œuvre des mesures préventives et/ou curatives individuelles et d’apporter une aide personnalisée. En effet, les médecins du service départemental chargé de l’exploitation des certificats, après le tri des plis confidentiels, effectuent les liaisons éventuelles avec le médecin de famille, le service social, les puéricultrices de secteur et s’assurent que les problèmes signalés sont bien pris en charge.

LES CRITERES D’INTERVENTION A PARTIR DES 1 ers CS Liste indicative de risques concernant l'enfant demandes d’intervention aux puéricultrices LE PREMIER CERTIFICAT DE SANTE (CS 8) 1 seul critère = 1 fiche de liaison adressée à la puéricultrice accouchement à domicile âge de la mère inférieur à 18 ans âge de la mère supérieur à 40 ans (primipare) Antécédent de mort-né antécédent d'enfant né vivant puis décédé avant 28 jours primiparité chez une multigeste (supérieur ou égal à 3 grossesses) nombre de grossesses élevé par rapport à l'âge de la mère grossesse peu ou pas suivie (nombre de visites prénatales < 4) mère antigène Hbs + alcool pendant la grossesse tabac pendant la grossesse PMI DFPE

Suite, Liste indicative de risques concernant l'enfant demandes d’intervention aux puéricultrices toute pathologie importante de la mère ou familiale enfant né d’une grossesse multiple (nobre de foetus sup. à 1) terme inférieur à 37 semaines ou supérieur à 42 semaines poids inférieur à 2500 g ou supérieur à 4500 g coefficient d’Apgar inférieur à 3 à 1 minute ou inférieur à 5 minutes enfant transféré toute pathologie importante de la première semaine toute anomalie congénitale test de l’audition à surveiller Ou plusieurs critères associés indiquant un contexte défavorable : mère seule - 20 ans – sans profession – etc. . . PMI DFPE

TOUS LES ENFANTS REPERES A “RISQUE” PAR UN TRI MATERNITE reprenant les critères précédents, mais aussi indiquant : les mères angoissées, fragiles, "perdues", inexpérimentées. . . une pathologie particulière de la mère à suivre ( psychiatrique, médicale grave), un handicap. . . un problème de couple, des difficultés d’allaitement, etc. . Dispositif permettant la prévention médico sociale précoce PMI DFPE

STAFFS MATER/PMI DFPE

Objectifs Proposer, après une naissance, un accompagnement précoce aux familles, dans le cadre des missions de la PMI. Travailler avec toutes les maternités parisiennes. Harmoniser les motifs d’intervention des puéricultrices de PMI DFPE

Contexte 2008 Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) A Paris , naissance des réseaux périnatals en concordance avec les bassins de santé définis par le SROS 3 réseaux : Nord, Est, Sud-Ouest Permettant à la population d’avoir une offre de soins adaptée Partenariat Réseaux-PMI DFPE

PMI DFPE

Réseau périnatal NORD 4 Maternités parisiennes : Bichat Lariboisière Robert Debré Sainte Thérèse 2 Maternités du 93: La Roseraie La Dhuis PMI DFPE

Réseaux de périnatalité d'Ile de France Réseau Périnatal Paris Nord CPN III CPN II B CPN II A CPN I Établissement AP-HP Établissement Public de Santé Établissement PSPH Établissement Privé à but non lucratif Établissement Privé à but lucratif © 2008 ARHIF-APHP-CRAMIF tous droits réservés

Réseau périnatal EST 9 Maternités : Bien Naître Bluets Diaconesses Jeanne d’Arc Léonard de Vinci Pitié Salpétrière Saint Antoine Tenon Trousseau PMI DFPE

Réseaux de périnatalité d'Ile de France Réseau Périnatalité Est Parisien CPN III CPN II B CPN II A CPN I Établissement AP-HP Établissement Public de Santé Établissement PSPH Établissement Privé à but non lucratif Établissement Privé à but lucratif © 2008 ARHIF-APHP-CRAMIF tous droits réservés

Réseau périnatal SUDOUEST 7 Maternités : Institut Puériculture IPP Necker Enfants malades Sainte Félicité Institut Mutualiste Montsouris ( IMM ) La Muette Port Royal-Saint Vincent de Paul ( SVP ) Notre Dame de Bon Secours ( NDBS )- Saint Joseph PMI DFPE

Réseaux de périnatalité d'Ile de France Réseau IPP CPN III CPN II B CPN II A CPN I Établissement AP-HP Établissement Public de Santé Établissement PSPH Établissement Privé à but non lucratif Établissement Privé à but lucratif © 2008 ARHIF-APHP-CRAMIF tous droits réservés

Réseaux de périnatalité d'Ile de France Réseau IDF Port Royal - Saint Vincent de Paul CPN III CPN II B CPN II A CPN I Établissement AP-HP Établissement Public de Santé Établissement PSPH Établissement Privé à but non lucratif Établissement Privé à but lucratif © 2008 ARHIF-APHP-CRAMIF tous droits réservés

Réorganisation du service de PMI 9 territoires encadrés par 17 médecins d’encadrement 57 secteurs avec actuellement 51 médecins titulaires de secteur, 14 médecins contractuels, une cinquantaine de médecins vacataires 77 puéricultrices de secteur 21 sages femmes pour les maternités 65 centres de PMI (43 départementaux, 15 associatifs, 7 AP-HP) PMI DFPE

18 DR GODEAU M Joëlle Dr 1 -2 -8 -9 -17 DR CHOCHON Martine DR PLAT Evelyne 10 19 Dr DANZON Françoise Dr X 2 20 Dr PRISSE V Dr 7 -15 -16 Dr CHAUMIEN Annick Dr LECOMTE Maria Dr DUGUIT Charlotte 6 -14 Dr MONFORT Yvette PMI DFPE 3 -4 – 11 DR FERRERI Sylvie DR FRYBOURG Nadine 5 -13 Dr EPRON- TONDOWSKI Sylvie Dr MARTIN Véronique 12 Dr MAUDUIT Elisabeth

Intérêt des réseaux et de la mise en place des staffs sur tout Paris 1) répondre aux obligations réglementaires et aux missions du service de PMI : application de la loi n° 2007 -293 du 5 mars 2007 (code de l’action sociale et des familles) réformant la protection de l’enfance, précisant l’obligation du service de PMI de prendre contact avec toutes les familles à l’occasion des naissances. 2) accompagnement ciblé et précoce des situations repérées quel que soit le lieu de naissance. 3) mettre en synergie les compétences maternité/PMI DFPE

Principes d’organisation PMI DFPE Toutes les puéricultrices de PMI de secteur Toutes les maternités Tous les nouveau-nés

Déroulement du staff (1) Etudier tous les certificats de santé du huitième jour (CS 8) : - remplis au préalable par la maternité, - concernant les naissances domiciliées à Paris, - de la semaine écoulée. PMI DFPE

Déroulement du staff (2) Grâce À la bonne qualité de remplissage des CS 8 À la connaissance des critères d’intervention de la PMI, la maternité transmettra aux professionnels de PMI les situations repérées en vue d’une action précoce. PMI DFPE

Déroulement du staff (3) La puéricultrice de PMI : Etablit les fiches de liaison déclenchant l’action PMI à la sortie de maternité Tamponne les CS 8 correspondants Envoie les fiches de liaison dès la sortie du staff à ses collègues de l’arrondissement de domiciliation de la famille, par voie postale, même quand il s’agit de son propre arrondissement. PMI DFPE

PMI DFPE

Déroulement du staff (4) La maternité: Envoie tous les CS 8 avec l’aide des puéricultrices de PMI, y compris ceux ayant fait l’objet d’une fiche de liaison et ceux des autres départements si besoin, à la cellule des certificats de santé de la PMI de Paris (enveloppes T fournies par ce service). Fait si nécessaire les liaisons pour les situations urgentes directement aux équipes concernées (Paris et banlieue). PMI DFPE

Déroulement du staff (5) Situations particulières d’enfants encore présents à la maternité ou en service de néonatologie, qui nécessiteront une intervention de la PMI et pour lesquels le CS 8 n’est pas établi : on rédige une fiche de liaison anticipée conservée dans le classeur de la maternité jusqu’au prochain staff PMI DFPE

Déroulement du staff (6) Échanges et retour régulier d’informations de la PMI vers la maternité pour les situations qui ont fait l’objet d’une fiche de liaison PMI DFPE

Déroulement du staff (7) A la fin de chaque staff, la puéricultrice de PMI présente devra remplir le cahier de transmission en vue de l’évaluation avec : les personnes présentes le nombre de CS 8 étudiés le nombre de fiches de liaison établies la durée du staff Les enfants transférés outil à prévoir PMI DFPE

PMI DFPE

Motifs d’intervention ciblée du service de PMI DFPE 1) Santé de la mère et/ou de l’enfant 2) Champ psycho-relationnel 3) Soutien des compétences parentales 4) Protection de l’enfance 5) Critères sociaux associés

1) Santé de la mère et/ou de l’enfant Pour la mère Toute affection somatique pouvant avoir un retentissement sur la prise en charge de l’enfant à court ou à long terme Circonstances d’accouchement traumatiques ou mal vécues Accouchement à domicile Problèmes psychiatriques (dépression, psychose, …. ) Addictions Mère Ag HBs + PMI DFPE

1) Santé de la mère et/ou de l’enfant Pour l’enfant PMI DFPE Age gestationnel < 37 semaines Transfert Toute anomalie congénitale Toutes pathologies importantes de la première semaine Apgar bas : < 5 à 5 minutes , ou gestes techniques spécialisés Sortie de la maternité à moins de 2, 5 Kg Sortie contre avis médical Refus HAD

2) Champ psycho-relationnel PMI DFPE Comportement de la mère inquiétant pour la relation mère-enfant Difficultés d’accordage mère-bébé Séparation mère-enfant Comportement du père inquiétant pour prise en charge Enfant hospitalisé non visité Antécédent d’enfant mort-né ou décédé quel que soit l’âge

3) Soutien des compétences parentales PMI DFPE Demande de soutien venant des professionnels et/ou des parents Primipares jeunes ou âgées Grossesses multiples Mère isolée ne connaissant pas le réseau médico –social petite enfance Soutien allaitement Évènement survenu pendant la grossesse ayant un retentissement possible sur la prise en charge de l’enfant (deuil, abandon par conjoint, divorce, séparation) Non préparation de la venue de l’enfant (layette, matériel pour la naissance… ) Absence de projet pour l’enfant

4) Protection de l’enfance (en collaboration avec les services sociaux) PMI DFPE Autres enfants placés ou antécédents de placement dans l’histoire parentale Grossesse peu ou pas suivie Déni de grossesse, demande d’IVG non réalisée Connaissances de violences conjugales, familiales Accouchement prévu sous X, suivi de rétractation; incertitude touchant à la reconnaissance de l’enfant

5) Critères sociaux si associés PMI DFPE Mauvaises conditions de logement (hôtel, squatt, hébergement, samusocial…) Difficultés d’insertion sociale, chômage, manque de ressources Migration récente Prolongement du séjour en maternité pour raisons sociales

Que propose la PMI autour de la naissance ? Essentiellement : Un accueil dans les centres de PMI Des visites à domicile, Des permanences d’accueil par les puéricultrices de secteur PMI DFPE

Les centres de PMI (1) ouverts à toute la population Lieu ressource avec différents professionnels de la petite enfance: Puéricultrices auxiliaires de puériculture Médecins Sages femmes Psychologues Psychomotriciens Avec l’aide d’interprètes, de médiatrices, de lectrices (conteur-liseur) PMI DFPE

Les centres de PMI (2) ouverts à toute la population Accueil individualisé, pesée, conseils et soins de puériculture, soutien à l’allaitement, à la parentalité, information sur la contraception, évaluation, orientation Consultations médicales de 0 à 6 ans Préventives Promotion de la santé Vaccinations Dépistage : troubles sensoriels, PMI DFPE développementaux, psycho-relationnels

Les centres de PMI (3) ouverts à toute la population Actions collectives régulières : en direction des enfants et des parents, ouvertes à tous Ateliers d’éveil Ateliers jeux Groupes de parole Réunions futurs parents Groupes d’allaitement Ateliers toucher - massage PMI DFPE

Les puéricultrices de secteur Visites à domicile Permanences d’accueil Permanences téléphoniques Protection de l’enfance Collaboration avec les centres de PMI, les établissements d’accueil, les services sociaux … Information et orientation sur les modes d’accueil (crèches, halte-garderies, assistantes maternelles … ) Accompagnement dans certaines démarches PMI DFPE

Travail avec les partenaires (1) 1) la maternité : Médecins, sages femmes Psychiatres, pédopsychiatres, psychologues Puéricultrices, auxiliaires de puériculture Assistantes sociales Staff de parentalité Staff mater/PMI Liaisons / synthèses PMI DFPE

Travail avec les partenaires (2) 2) les modes d’accueil: Accompagnement privilégié de certaines familles (handicap, protection de l’enfance…) 3) les services sociaux : Les assistantes sociales de secteur, de la CAF, de protection de l’enfance (ASE, AED, AEMO) … Liaisons, synthèses, visites à domicile conjointes PMI DFPE

Travail avec les partenaires (3) 4) Les TISF (Techniciennes en intervention sociale et familiale) 5) La pédopsychiatrie et la psychiatrie adulte 6) Les équipes scolaires, médecins et AS 7) Les CAMSP 8) Les hôpitaux pédiatriques et l’HAD de suite de couches et pédiatrique 9) Le secteur libéral 10) Les associations spécialisées (handicap, gémellité, toxicomanie … ) PMI DFPE

LE DEUXIEME ET LE TROISIEME CERTIFICAT DE SANTE (CS 9 et CS 24) Les objectifs Ils ont pour objet : la surveillance de la croissance staturo-pondérale et du développement physique, psychomoteur et affectif de l’enfant, de l’acquisition du langage; Ø le dépistage précoce des anomalies ou déficiences (visuelles et auditives), des troubles de l’acquisition du langage : retard simple ou altération (surdité), dysphasie, trouble de la communication, etc. ; Ø L’examen bucco-dentaire Ø La pratique des vaccinations Ø PMI DFPE

Sur le plan individuel : Notification aux médecins de PMI responsables de l'arrondissement Retour d'information aux puéricultrices Sur critères de POIDS et TAILLE (IMC à 24 mois) retard de développement psychomoteur (ne tient pas assis à 9 mois, ne marche pas à 24 mois) risque de saturnisme accidents domestiques problèmes médicaux majeurs anomalies congénitales problème de vaccination : soit aucune vaccination soit vaccination à reprendre problèmes sociaux graves PMI DFPE

Statistiques sur les certificats de santé PMI DFPE

Sur le plan collectif PMI DFPE La collecte des données permet de disposer d’éléments comparatifs au niveau des départements d’une même région et d’évaluer les programmes de prévention et de dépistage mis en place, elle favorise l’adaptation de la politique de santé du département en particulier celle du service de PMI, aux besoins de la population. A l’échelon national, ces données permettent la planification des programmes de santé publique (couverture vaccinale, mode de garde, etc. ).

En effet les informations collectées grâce aux certificats de santé permettent de mieux connaître les caractéristiques des enfants à des âges clés du développement; De faire des études d’épidémiologies générales; De recenser les principaux handicaps; D’identifier et de réévaluer en permanence les besoins de la population en matière de santé; De planifier les moyens à un niveau départemental (formation du personnel, ouvrir des équipements, mettre en œuvre des actions préventives d’ordre médical, paramédical, social et pédagogique). PMI DFPE

Cette exploitation est toujours précédée d’une opération de « banalisation » des informations, c’est-à-dire que les certificats sont rendus anonymes, seul l’âge de l’enfant est conservé dans l’état civil. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) est chargée de l’exploitation au plan national, des données individuelles anonymisées fournies par chaque département. tant au niveau statistique qu’épidémiologique, il est important d’obtenir les données les plus fiables et les plus exhaustives possibles afin d’assurer au mieux une représentativité départementale (taux de réception cs 8 90% PMI DFPE cs 9 60% cs 24 50%)

Médecins ayant effectué l’examen À 8 jours : 90 % Pédiatre 8 % Généraliste 2 % Autre À 9 mois : 43 % Pédiatre 53 % Généraliste 3 % Autre PMI DFPE À 24 mois : 38 % Pédiatre 60 % Généraliste 2 % Autre France

Les naissances domiciliées à Paris Evolution 1980 – 2007 PMI DFPE

Age des mères 2007 domiciliées à Paris (source 1 ers CS) PMI DFPE

Age moyen des mères Evolution 1980 – 2008 (source 1 ers CS) PMI DFPE

Nombre de grossesses par femme Evolution 1985 – 2006 (source 1 ers CS) PMI DFPE

Le suivi des grossesses Evolution 1990 – 2006 (source 1 ers CS) 7 consultations obligatoires depuis 1992 PMI DFPE

Le taux de césariennes Evolution 1985 – 2007 (sources 1 ers CS) PMI DFPE

Les naissances multiples à Paris Evolution 1985 – 2007 (Source 1 ers CS) PMI DFPE

Allaitement au sein Evolution 1985 – 2007 (Source 1 ers CS et * Enquêtes nationales périnatales) PMI DFPE

La prématurité = terme < 37 SA Evolution 1980 – 2007 (source 1 ers CS) PMI DFPE

L’hypotrophie = poids < 2500 g Evolution 1980 – 2007 (source 1 ers CS) PMI DFPE

Les enfants transférés Evolution 1980 – 2005 (source 1 ers CS) PMI DFPE

Couverture vaccinale comparée à Paris et en France en 2005 CS 24éme mois Vaccinations obligatoires Paris (en % des enfants) France (en % des enfants) 3 injections 99, 9 98, 1 3 inj. + Rap. 96, 6 88, 0 3 injections 99, 9 98, 0 3 inj. + Rap. 96, 5 87, 7 3 injections 99, 8 97, 4 3 inj. + Rap. 96, 4 87, 7 BCG 97, 5 83, 1 DT Polio Coq PMI DFPE

Couverture vaccinale comparée à Paris et en France en 2005 CS 24éme mois Vaccinations rcommandées Paris (en % des enfants) France (en % des enfants) Rougeole 93, 1 84; 1 Rubéole 92, 8 83, 8 Oreillons 93 83, 5 3 injections 98, 9 98, 0 3 inj. + Rap. 95, 6 87, 7 2 -3 injections 64, 3 25 3 inj. + Rap. 35, 3 Haemophilus Hépatite B PMI DFPE

Les mortalités avant 1 an, enfants domiciliés à Paris évolution 1980 à 2004 Source INSEE (Depuis nov 2001 seuil d’enregistrement des mort-nés abaissé à 22 SA) PMI DFPE

Mortalité Infantile (Source INSEE) Comparaison Paris Ile de France de 1980 à 2006 = décès d’enfants de moins de 1 an pour 1000 naissances vivantes PMI DFPE

PMI DFPE