lyak Arter Darlk ve Oklzyonlarnda Revasklarizasyon Koray Gven

İlyak Arter Darlık ve Oklüzyonlarında Revaskülarizasyon Koray Güven

Tedavi? Niye-Kime Gerekli • >55 y – %4 klaudikasyon – %0. 04 kritik bacak iskemisi • Hastaların %10’unda anlamlı iliak hastalık mevcut – diabetik=non-diabetik • 5 yılda klaudikasyonu olan hastaların: – %75’i stabil kalır – %15’i kötüleşir – %8 kritik bacak iskemisi – %2 ampütasyon • Her yıl %5 -7 MI, inme veya ölüm riski – ABI ile ilşkili

Cerrahi Niye Kötü? • 30 günlük mortalite % 3. 3 -4. 6 • 30 günlük majör komplikasyon %19. 8 -25 – Sağkalanların ¼’ünde komplikasyon olacak – İmpotans, graft/bacak oklüzyonu, psödoanevrizma, enfeksiyon, kalça/bacak klaudikasyonu

Endovasküler Niye iyi? • 30 günlük mortalite %2 – Klaudikanlarda %0. 2 • 30 günlük major komplikasyon %4 • Fem-fem by-pass – Uzun dönem açıklık oranı endovasküler işlemle aynı (%65 -75 @5 yıl) – Mortalite daha fazla (%6)

TASC-2 • Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document On Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) çalışma grubunun 2007’de yayınlanan 2. uzlaşma belgesinde PAH tedavisinde kullanılacak tedavi modalite seçimi ile ilgili öneriler sunulmaktadır. TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

FEMORO-POPLİTEAL AORTO-İLİAK A ENDOVASKÜLER B C CERRAHİ D

Neler Değişti • Vasküler kılıflar • Balonlar – Hidrofilik – Düşük profilli – Yönlendirilebilir – İlaç kaplı • Erişim yolları • – SES (self-expandable stent) – Retrograd-Antegrad – BES (balon-expandable stent) – Brakial-Popliteal – Kaplı stentler – İpsilateral-Kontralateral • “Snare” kullanımı • Kılavuz teller – Hidrofilik – Total oklüzyon Stentler • Re-entry cihazları • Total oklüzyon cihazları • Trombektomi/Aterektomi cihazları

AORTİK BİFURKASYONU İÇEREN LEZYONLAR

Aorta oklüzyonu • Aortik bifurkasyon düzeyinde başlayan ateroskleroz, progrese olduğunda yavaş akıma, trombüs oluşumuna ve sonrasında oklüzyona neden olur • Bu nedenle aortik oklüzyonun altında aterosklerotik plak ve organize trombüs bulunur – PTA’da distal emboli rsiki! • Yüksek teknik beceri ve uygun/ileri teknoloji ürünü malzeme gereklidir • Hasta yaşı arttıkça ve eşlik eden morbidite çoğaldıkça cerrahi seçeneklerin yerini endovasküler seçenekler aldı

Seçenekler • Cerrahi – Aorta. Bi. Femoral By Pass – Aorta. Femoral/Fem-Fem Cross By Pass – Aksillo. Femoral • Endovasküler – 1 yıllık AK • Primer %75 -85 • Sekonder %90 -100 • Major komp %3

Kissing Stent

• Aorto-iliak bölgede “kissing-stent” gerekli • Fokal CIA lezyonlarına kıyasla sonuç daha kötü %58 -87 • Stent uzunluğunun yarısı kadar örtüşme halinde açık kalma oranı azalıyor • < 7 mm çap ve eşlik eden EIA lezyonu kötü prognostik faktör • Kaplı stentlerde 2 yıllık başarı %92 (vs %54)

Kissing Stent • Stentlerin üst uçları aynı seviyede olmalı • BES vs SES? ? • Cerrahi > Kissing stent – Morbiditesi yüksek hastalarda tercih edilmeli • İkincil girişim oranları yüksek • Mümkünse kissing stentlemeden kaçınmak – Kissing PTA daha iyi

Re-entry Outback-Cordis-Outback Enteer-Covidien Off-Road-Boston Scientific Pioneer plus-Medtronic

Outback Pioneer Plus • Basit , Tek kılavuz tel • Çift kılavuz tel • IVUS gerektirmez • IVUS gerektirir • Ucuz • Çoklu iğne ponkisyonu gerekir • İğne derinliği sadece tek boy (5 mm) • Pahalı • IVUS nedeniyle tek ponksiyon yapılabilir – Kalsifiye alan görülebilir • İğne derinliği ayarlanabilir – Küçük-büyük damar çapı

İLİAK ARTER LEZYONLARI

• Erişim yolu • Balon – Retrograd/antegrad – Düşük profil – Aksiller/Brakial – Lezyon çapından <1 mm – Popliteal – Yavaş inflasyon/deflasyon – Radial – Dual • Kılavuz tel/kateter – Hidrofilik – Sert – 0. 035/0. 018 – Diseksiyon, elastik recoil, distal embolizasyon • Stent – BES – Stent-Graft – Absorbable – Scaffold

TRANSFEMORAL-TRANSBRAKİAL

TASC II Hasta 487 lezyon POBA başarı oranı A/B > C/D Stent başarı oranı A/B = C/D Restenoz ile ilişkili faktörler TASC Sınıfı Lezyon uzunluğu Pre ve post stenoz oranı Stent kullanımı A 239 B 109 C 33 D 55 AÇIK KALMA ORANI POBA STENT 3 YIL 67 88 5 YIL 54 82 10 YIL 50 75 POBA STENT

Primer Stentleme Ichihashi et al, J Vasc Surg 2011 • Komplikasyon – TASC A/B %3 < TASC C/D %9 • Kümülatif primer AKO (@1, 3, 5, 10 yıl) – TASC A/B % 95, 91, 88, 83 – TASC C/D % 90, 88, 83, 71 Anlamlı fark yok

• Çok merkezli randomize • 168 iliak lezyon (TASC B-D), 125 hasta • Stent oklüzyonu açısından fark yok • TASC B lezyonlar için primer AKO aynı • TASC C-D lezyonlar için primer AKO kaplı stent için daha iyi

• TASC A, B, C lezyonlarında endovasküler yöntemler ilk seçilecek tedavi olmalı • TASC D lezyonlarda komorbidite varsa ve uygulayıcı deneyimli ise endovasküler tedavi öncelikli olmalı • Uzun ve kompleks lezyonlarda Stent>PTA • Uzun lezyonlar için SES>BES • Her işlemde stent graft bulundurulmalı (rüptür!)

Komplikasyonlar Komplikasyon % Rüptür 0. 2 -3. 4 Disseksiyon 0. 2 -3. 6 Tromboz 0. 4 -3. 0 Distal emboli 0. 4 -3. 9 Hematom 1. 3 -4. 3 Psödoanevrizma 0. 4 -2. 0 Akut oklüzyon 0. 2 -1. 9 Mortalite 0. 1 -0. 3

Cerrahi vs Endovasküler Kashyap VS, et al J Vasc Surg 2008 • İnfrainguinal hastalık açık kalma oranlarını ve sağkalımı olumsuz etkiliyor • ABF vs AIS – Bacak AKO %93 vs %74 (p=0. 002) – Sekonder AKO %97 vs %95 – Bacak kurtarma oranı %98 vs %98 – Uzun dönem sağkalım %80 vs %80 • DM, distal by-pass gereksinimi, ilk başvuru anında kritik bacak iskemi varlığı açık kalma oranlarını kötü etkiliyor

ABF vs AİS Burke CR, et al Annals of Vasc Surg 2010 • 118 AFB vs 174 AIS – AFB > AIS: pre-postprosedürel ABI – AFB < AIS: majör-minör komplikasyonlar – Mortalite, ampütasyon, revizyon sonuçları açısından fark yok

Klinik başarı • PTA – Uzun dönem başarı oranı diseksiyonlar ve elastik • oklüzyonlarda PTA<Stent • 10 yıllık açıklık %50 • Stent – 2 yıllık klinik başarı oranı %70 -92 – 10 yıllık açıklık %75 TASC D lezyonlarda bile, endovasküler tedavinin uzun “recoil” nedeniyle düşük – Stenozlarda PTA=Stent, dönem sonuçları başarılı • Kötü sonuçlar – Kötü distal run-off – Eksternal iliak hastalık varlığı – DM – Kadın

Stent-Graft • Her zaman laboratuarda bulundurulmalı – Rüptür için • Anevrizma • AV fistül

Sonuç • TASC A, B, C lezyonlar ve D lezyonların büyük kısmı endovasküler olarak tedavi edilebilir • Primer stentleme PTA’dan daha iyi sonuç verir • Uzun segment lezyonlarda SES daha iyidir • TASC C/D lezyonlarda stent graftler daha iyi • Rüptür ihtimaline karşı stent-graft mutlaka bulundurulmalı • Scaffold vb teknolojiler henüz çok yeni • Re-entry, aterektomi, trombektomi cihazları tedavi seçeneklerini ve başarıyı arttırdı