LYAK HASTALIINDA TANI ve TEDAVDEK GELMELER Dr Aydan

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANI ve TEDAVİDEKİ GELİŞMELER Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim dalı

Çölyak Hastalığı Genetik olarak yatkın bireylerde gluten içeren gıdalara karşı intolerans sonucunda immün aracılı gelişen, otoantikor pozitifliği ve kronik inflamasyonla karakterize çoklu sistem tutulumu olan ince barsak hastalığıdır.

TARİHÇE MÖ 10000 -8000 ® Glutenin diyete girmesi (tarım) MÖ 7500 ® İlk tarım kökenli Neolitik şehir: Çatalhöyük

TARİHÇE 120 -200 Areteo de Cappadocia ® Klinik bulgular Koiliakos (barsak hastalığı) “Coeliac Affection”

TARİHÇE 1856 F. Adams ® Coeliac 1888 Samuel Gee ® Ayrıntılı belirtiler Modern anlamda Çölyak tanımı Tedavi ® diyet

TARİHÇE 1953 W. Dicke ® Buğday-hastalık ilişkisi 1957 J. Paulley ® Tipik ince barsak hasarlanması 1992 Marsh ® Histopatolojik tanımlama

Gasbarrini, World J Gastroenterol 2012

Abadie, Annu Rev Immunol 2011

EPİDEMİYOLOJİ 6 -17 y - 20. 190 (62 şehir, 139 okul) 489 ab + Ig. A t. Tg: 270 Ig. A t. Tg + Ig. A EMA: 215 Ig. G t. Tg: 4 215 bx ® 95 ÇH Bx tanısı ile ÇH Bx + tanılı + t. Tg, EMA+ 1: 212 1: 58

Gluten GİS enfeksiyonları – Rotavirus – Adenovirus Çevresel – Astrovirus etmenler Anne sütü GİS mikrobiota Mevsim? ÇH HLA DQ 2 / DQ 8 Genetik Non-HLA

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Di Sabatino, Lancet 2009

Kimlerde Çölyak Hastalığı Düşünmeli? GİS belirtileri GİS dışı belirtiler Eşlik eden hastalıklar (+) Aile öyküsü

GİS Belirtileri Malabsorbsiyon belirtileri Kronik-aralıklı ishal, yağlı dışkılama, iştahsızlık, karında şişlik, aşırı gaz, kusma, kronik karın ağrısı, gelişme geriliği, kilo kaybı Atipik GİS belirtileri Dispepsi Kabızlık Kusma

Tucker, J Gastrointestin Liver Dis 2012

GİS Dışı Belirtiler Anemi (Fe, B 12, FA) Boy kısalığı Ağızda aft-ülser Transaminaz Diş mine boz. Nörolojik bulgular (ataksi, epilepsi, periferik nöropati) Osteopeni/osteoporoz, kırık DH, psöriazis, vitiligo, AA Artralji Pubertede gecikme, amenore

Eşlik Eden Hastalıklar Tip I DM Otoimmün tiroid hastalığı Ig. A eksikliği Otoimmün karaciğer hastalığı Down Sendromu Turner Sendromu Williams Sendromu

Abadie, Annu Rev Immunol 2011

Aile Öyküsü 1° akrabalarda ÇH riski %10 -20 2° akrabalarda ÇH riski %2 -6 Monozigotik ikizlerde %75

KLİNİK Gluten Çölyak Hastalığı 6. ay

TANI Belirtiler Seroloji Çocuk Gastroenteroloji Histoloji

SEROLOJİ n ı n ’ ] A G A [ Antidoku transglutaminaz rantikoru [anti TG] Ig. A u o k k o i t y ri Ig. A an ğ[EMA] Antiendomisyumin antikori e e d d a i l a g d i ı t Antideamide glutenpeptid antikoru [DGP] n n a A t Antikorlar Total serum Ig. A düzeyi Ig. A <0, 2 g/l ® anti TG Ig. G EMA Ig. G

TANI Belirtiler Seroloji Anti TG Ig. A > x 10 UL N EMA (+) / HLA (+) Çocuk Gastroenteroloji Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012

TEDAVİ Ömür boyu tam glutensiz diyet Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz

Glutensiz Diyet Buğday, arpa, çavdar içeren gıdalar Bunlardan yapılanlar (un / ekmek / makarna / kurabiye / kek / yufka / şehriye / bulgur / erişte …. ) Hazır gıdalar – içecekler İlaçlar (koruyucu / aroma / gıda boyası / yoğunlaştırıcı / aditif) Glutensiz diyet: 10 -50 mg gluten / gün Glutensiz gıda = 20 ppm ¯ Glutensiz gıda ile 2 hafta ® belirtiler Ø 6 -12 ay ® seroloji (-) 2 yıl ® patoloji N

TEDAVİ Hastalığın aktif olduğu süre Tedavisiz kaldığı süre Barsaktaki hasarın yaygınlığı Beslenme durumunu belirliyor Fe Folik asit B 12 Ca – Vit D Barsak mukoza hasarı ® kolesistokinin ¯ Pankreas enzimi B 6 Se Zn

Glutensiz Diyet Sosyal yaşamı sınırlıyor Glutensiz gıdalar daha pahalı Tadı daha kötü Ülkeden ülkeye değişen gıda/para yardımı Türkiye – – – 0 -5 y: 52. 50 TL 5 -15 y: 80 TL 15 y : 72. 50 TL 1 kg un: 25 TL 1 kg makarna: 26 TL Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji – – KH: %50 -60 3 -6 öğün Yağ: %30 -35 Protein: %10 -15 Vitamin / mineral / su / lif

Glutensiz Diyet Doğal gıdalara önem verilmeli (süt-etbalık-yumurta-sebze-kurubaklagil-pirinçmısır-patates) Okul – dışarıda yemek dikkat Mısır unu – pirinç unu dikkat Etiketsiz gıda dikkat İlaçlar vb. dikkat Pişirme – hazırlık dikkat Ergenlik dikkat

Glutenin Yerini Alabilecek Ürünler Pirinç Yulaf Mısır Nohut Sorghum (darı) Buckwheat (kara buğday) Amaranth Quinoa Teff

Tanı Kesinleştikten Sonra Yapılacaklar Vitamin-mineral eksiklikleri (FA, B 12, vit D, Ferritin, Cu, Zn) Laktaz eksikliği? Kemik metabolizması (Ca, PTH, KMD) Nörolojik değerlendirme Otoimmün tiroidit taraması İzlemde otoimmün hastalıklara dikkat (IDDM) İzlemde transaminaz ®araştır İzlemde belirtiler, fizik gelişim değerlendirilmeli, diyete uyum sorgulanmalı Glutensiz diyete uyum açısından ilk 6 ay, daha sonra yılda bir seroloji ile izlem Çölyak derneği

Aziz, J Gastrointestin Liver Dis, 2011

Glutensiz Diyete Uyum %36 - %96 Uyumu etkileyen etmenler Yetersiz / yanlış bilgilendirme Sağlık çalışanlarının farkındalığının ¯ Sosyodemografik durum Hastanın belirtileri Ulaşılabilirlik Tat Psikososyal / kültürel durum Gıda etiketleme politikası Dernek üyeliği Düzenli izlem

Mc. Allister, Semin Immunopathol 2012

Marietta, Semin Immunopathol 2012

Rashtak, Aliment Pharmacol Ther 2012

Son yıllarda Çölyak Hastalığında artış var Buğday tüketiminde artma Buğday genetiğinde değişme (triticum aestivum) Emzirme alışkanlıklarında değişme Bebeklik dönemi enfeksiyonları Otoimmün hastalıklarda artış GİS dışı bulguların tanımlanması Farkındalığın artması (hekimler, toplum) Çok çeşitli klinik bulguların tanımlanması Serolojik testlerin yaygınlaşması

ÇH – Neler Yapılmalı? ÇH farkındalığı artırılmalı n Seroloji yaygınlaştırılmalı e s r i t e g a Glutensiz gıdaya erişim daha n ı l k ! a n ı u ğ s ı l r a u yaygınlaşmalı t l as bu H n k a a s r y a k Gıda daha iyi denetlenmeli a Çöl içerikleri b ve Genetik daha iyi ortaya koyulmalı Tarama testi? Çölyak Hastalığı önlenmesi?

Önleme Pasif immünite Sekretuar Ig. A Laktoferrin GİS enf ¯ Glutenin diyete girme zamanı, miktarı Permeabilite ¯ Lizozim Anne sütü (prevent CD) Sitokinler (TGF-b) Probiyotik / prebiyotik İmmün modülasyon GİS mikrobiota Küçük miktardaki Glutene Gluten: 4 ay 7 ay tolerans gluten

Eskiden Şimdi Nadir Çok sık Bebeklik, erken çocukluk Her yaş Barsak hastalığı Çoklu organ tutulumu Malabs. bulguları Glutene duyarlılık Genetik? Tarama testi: AGA GİS, GİS-dışı bulgular, sessiz ÇH Otoimmünite HLA, non-HLA t. Tg, (EMA) Kesin tanı: ince barsak biyopsisi Çocuk Gastroenteroloji Glutensiz diyet (yeni tedavi yaklaşımları arayışı)