retero Pelvik Darlk Dr Cihat zcan Antenatal hidronefroza

Üretero Pelvik Darlık Dr. Cihat Özcan

Antenatal hidronefroza temel prensip: yaklaşımdaki – Erken tanının avantajından yararlanmak; – Gerçekten cerrahi gerektiren “böbrek için zararlı obstrüksiyonu” olan olgularda müdahale için geç kalmamak; – Ancak diğer taraftan; sorunsuz seyredebilecek olguları ayırıp gereksiz cerrahi müdahaleden kaçınmaktır.

UPB Obstriksiyonu; Tanım ? Tedavi edilmediği zaman böbrek hasarına yol açan idrar geçişindeki kısıtlanma. Koff SA: Ureteropelvic junction obstruction: role of newer diagnostic methods. J Urol. 1982 May; 127(5): 898901. Renal hasar olduktan sonra tanı alan obstrüksiyon bilimsel olarak anlamlı, ancak klinik olarak faydalı değil Kogan 2003, ESPU Kursu Kapodokya

Antenatal HN + Diüretik renogram da bozulmuş direnaj = Operasyon O’Reilly PH, Testa HJ, Lawson RS: Diuresis renography in equivocal urinary tract obstruction. BJU 1978; 50: 7680 King LR, Coughlin PWP, Bloch EC, Bowie JD, Anson K, Hanna MK: The case for immediate pyelopasty in the neonate. J Urol 1984; 132: 725 -728. O’Reilly PH: Diuresis renography 8 years later. An update. J Urol 1986; 133: 993 -999.

Boşaltım zamanlarına (T 1/2) göre tanım – T 1/2<10 dk obstrüksiyon yok – T 1/2>20 dk obstrüksiyon – T 1/2 10 -20 dk şüpheli Kass EJ, Majd M, Belmann AB: Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J Urol 134: 92 -96, 1985

Diüretik Renogram Standardizasyonu Conway JJ, Maizels M: The "well tempered" diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from combined meetings of The Society for Fetal Urology and members of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992 Nov; 33(11): 2047 -51

MAG-3 ile ilgili kritik noktalar Bilateral hidronefroz Ciddi hidronefroz ve fonksiyon MAG-3 güvenilirliği azalıyor. azalmış

MAG-3 ile ilgili kritik noktalar – Supra normal fonksiyon Separe fonksiyon %55 %62 operasyon – Separe fonksiyon <% 10 -15 perkütan ile 3 -4 hafta takip uygun

Boşaltım eğrileri çok güvenilir değil, separe fonksiyon daha önemli. Ransley PG, Manzoni GA: Extended role of DTPA in assessing function and UPJ obstruction in neonates. Dialog Pediatr Urol 1985; 8: 3. Diüretik renogram sonuçlarını etkileyen pek çok parametre söz konusu Eskild-Jensen A et. al: Interpretation of the renogram: problems and pitfalls in hydronephrosis in children. BJU Int. 2004 Oct; 94(6): 887 -92. Review.

Antenatal hidronefrozlu bebeklere yaklaşımda separe fonksiyonları kullanan ilk doğal seyir çalışması. 104 Unilateral HN Separe Fonksiyon > %40 Ab + Gözlem 26 hastada pyeloplasti gerekiyor (14 hastada SF kaybi nedeni ile) Post. op 10 hastada SF düzeliyor. 4 Hastada kalıcı fonksiyon kaybı oluşuyor. Ransley PG, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG: The postnatal management of hydronephrosis diagnosed by prenatal ultrasound. J Urol 1990; 144: 584 -587.

Başlangıç böbrek fonksiyonları düşük olan hastalarda konservatif yaklaşım ? 104 yenidoğan Ortalama 21 ay takip %7 hastada pyeloplasti gerekti Başlangıç fonksiyonu düşük olan 17 hastanın 16’si takipte normal böbrek fonksiyonlarına ulaştı. Koff SA, Campbell KD: The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis: natural history of poorly functioning kidneys. J Urol. 1994 Aug; 152(2 Pt 2): 593 -5

Erkan cerrahi ile konservatif yaklaşımı karşılaştıran prospektif randomize çalışmalar 75 Hasta 39 Operasyon 36 Gözlem – 7 Hastada operasyon gerekiyor – 1 Hastada operasyon sonrası kalıcı fonksiyon kaybı oluyor. – AP 20 -50 mm yakın takip – AP> 50 mm ise cerrahi Dhillon HK: Imaging and follow-up of neonatal hydronephrosis. Curr Opin Urol 1995; 5: 75 -78.

SFU Çok merkezli randomize çalışması 32 yenidoğan Unilateral G 3 HN; SBF >%40 Cerrahi vs İzlem – Gözlem grubunda %25 cerrahi gerekti – Başlangıçta cerrahiye giden grupta fonksiyon kaybı olmadı. Palmer LS et al. : Surgery versus observation for managing obstructive grade 3 to 4 unilateral hydronephrosis: a report from the Society for Fetal Urology. J Urol. 1998 Jan; 159(1): 222 -8.

Prognostik Faktörler AP>50 mm %100 Cerrrahi AP>40 mm %80 Cerrahi AP>30 mm %55 Cerrahi AP>20 mm %20 Cerrahi AP<20 mm %1 -3 Cerrahi Dhillon HK: Prenatlly diagnosed hydronephrosis: The Great Ormand Street experience. BJU 1998 81 (suppl) 2: 39 -44

Başlangıç separe böbrek fonksiyonlarına göre cerrahiye gitme oranı: Başlangıç F (%) >40 30 -39 7 -30 Hasta sayısı 53 10 18 Opere olan 9 2 12 Ulman I, Jayanthi VR, Koff SA: The long-term followup of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively. J Urol. 2000 Sep; 164(3 Pt 2): 11015.

Diğer Prognostik Faktörler Parankim/pelvis oranı >1. 6 pyeloplastiyi öngörebiliyor. Shortliffe LM: Evaluation of sonographic renal parenchymal area in the management of hydronephrosis. J Urol. 2001; 165(6 Pt 2): 2380 -2. Azalmış kalis / parankim oranı başarılı pyeloplastiyi gösterebiliyor. Imaji R, Dewan P: Calyx to parenchyma ratio in pelviureteric junctionobstruction. BJU Int. 2002 Jan; 89(1): 73 -7.

Fonksiyon ve US bulguları birlikte değerlendirildiğinde operasyon endikasyonları? AP çap >30 mm AP çap >20 mm ve kalis dilatasyonu Fonksiyon < %30 Kim için endişelenmemek lazım – AP çap < 15 mm Wilcox, 2003; ESPU Kursu, Kapadokya

Bilateral UP tipi HN 19 olgu, 38 böbrek; Antenatal SFU G 3 -4 HN Ortalama 54 ay takip – Konservatif grupta (25 böbrek) SFU G 0 -2: 21 böbrek; SFU G 3: 4 böbrek – Cerrahi grubunda SFU G 0 -2: 9 böbrek; SFU G 3: 4 böbrek 13 (%35) böbrek için cerrahi gerekti. Konservatif grupta düzelme için ort. 10 ay Cerrahi grubunda düzelme için ort. 14 ay gerekti Bilateral UP tipi HN’da ilk 2 yılda takip güvenli Takip ya da uygun cerrahi ile her iki grupta da SF kaybı olmuyor Onen A, Jayanthi VR, Koff SA: Long-term followup of prenatally detected severe bilateral newborn hydronephrosis initially managed nonoperatively. J Urol. 2002 Sep; 168(3): 1118 -20.

POST PYELOPLASTİ TAKİP • 127 pyeloplasti post-op kontrolü Başarı kriteri renogramda T 1/2 <20 dk. Genel başarı oranı %98. 4 Post pyeloplasti 3. aydaki diüretik renogram düzelme için yeterli prediksiyona sahip. • T 1/2 < 20 dk. ise Cerrahi başarıyı gösteriyor. Bu hastaların hiçbirinde geç stenoz izlenmiyor. Bu grupta daha sonra ek takibe gerek kalmıyor. • T 1/2 >20 dk ise 9 ya da 12. aylarda kontrol renogramlar gerekiyor. • Rushton G, Belman B: Early diuresis renogram findings predict success following pyeloplasty. J Urol. 2001; 165 (6 Pt 2): 2311 -5.

Tanıda yeni yöntemler ?

Dinamik kontrast MR, renal fonksiyon açısından US + Diüretik renograma göre benzer bulgu verirken, tek bir incelemede ve ionize radyasyon içermeden daha iyi anatomik bilgi sağlıyor. Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ, Jones RA, Grattan-Smith JD: A prospective study comparing ultrasound, nuclear scintigraphy and dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of hydronephrosis. J Urol. 2003 Oct; 170(4 Pt 1): 1330 -4.

50 olguda 61 inceleme Fonksiyon, boşaltım, “swirling” kontrast Anatomi – HN derecesi – Pelvis morfolojisi – Damar çaprazı – Atrofik medulla – Fötal katlantılar Mc. Daniel BB, Jones RA, Scherz H, Kirsch AJ, Little SB, Grattan-Smith JD: Dynamic contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: Part 1 -2, anatomic and functional assessment of uteropelvic junction obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185(6): 1608 -1614.

MR, özellikle bilateral üriner sistem anomalilerinde US yetersiz ise 3. trimestirde oldukça iyi bulgu veriyor. Hubbard AM, Harty MP, States LJ: A new tool for prenatal diagnosis: ultrafast fetal MRI. Semin Perinatol. 1999 Dec; 23(6): 437 -47. Review Cassart M, Massez A, Metens T, Rypens F, Lambot MA, Hall M, Avni FE: Complementary role of MRI after sonography in assessing bilateral urinary tract anomalies in the fetus. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar; 182(3): 689 -95.

Cerrahi

– Dismembered – Laparoskopik-Robotik – Endoskopik

Cerrahi Açık Cerrahi Altın Standart Dismembered piyeloplasti en sık uygulanan metod Başarı %90 düzeyinde ӁO’Reilly PH, Brooman PJ, Mak S et al. The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty. BJU Int 2001; 87: 287– 9 ӁGögüs C, Karamürsel T, Tokatli Z et al. Long-term results of Anderson. Hynes pyeloplasty in 180 adults in the era of endourologic procedures. Urol Int 2004; 73: 11– 4

Cerrahi Tercihler Foley Y-V-Plasti – 1 -2 cm’lik darlıklarda ideal – Yüksek insersiyona sahip üreterlerde en ideal tercih – Küçük pelvise sahip böbreklerde ideal

Laparaskopik Piyeloplasti-1

Laparaskopik Piyeloplasti-2 Avantajlar; Daha az ağrı Endoskopik yaklaşıma göre başarılı Dezavantajları; Zor öğrenme eğrisi Tecrübeli merkezlerde uygulanabilmesi Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, Mc. Ginnis DE, Bagley DH. The minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: a review of our experience during the last decade. J Urol 2008; 180: 1397– 40

Robotik Piyeloplasti Tecrübeli merkezler de güvenli ve efektif!

Robotik Piyeloplasti Ülkemiz için halen pahalı ! Yayınların çoğunda, pediatrik popülasyon sınırlı ! Uzun dönem sonuçlar hakkındaki bilgimiz yetersiz

POST PYELOPLASTİ TAKİP – 127 pyeloplasti post-op kontrolü v. Başarı kriteri renogramda T 1/2 <20 dk. – – Genel başarı oranı %98. 4 (Rushton G, Belman B, 2002) Post pyeloplasti 3. aydaki diüretik renogram düzelme için yeterli prediksiyona sahip. T 1/2 < 20 dk. ise Cerrahi başarıyı gösteriyor. Bu hastaların hiçbirinde geç stenoz izlenmiyor. Bu grupda daha sonra ek takibe gerek kalmıyor. T 1/2 >20 dk ise 9 ya da 12. aylarda kontrol renogramlar gerekiyor.

Endoskopik Yaklaşım Primer vakalarda şüpheli daha çok sekonder vakalarda tercih edilmektedir. Uzun dönem başarısı dar segmentin uzunluğuna göre değişmektedir. Ortalama %50 dolayındadır.

TEŞEKKÜRLER!