LES INFECTIONS ASSOCICEES AUX SOINS Dr Hafi A

LES INFECTIONS ASSOCICEES AUX SOINS Dr. Hafi A / ISSI

Hygiène: généralités l l (1) Définition: (dictionnaire Robert): ensemble des principes et des pratiques tendant à préserver et à améliorer la santé En milieu hospitalier: politique visant à prévenir à lutter et à contrôler les infections hospitalières grâce à: – – – Des mesures et des techniques évitant la transmission des microorganismes Un ensemble d’actions intéressant la propreté, la salubrité, le choix des produits et du matériel, la dispensation des soins, la chaîne alimentaire … Des comportements individuels et collectifs

Hygiène: généralités l l l Objectifs – Améliorer la qualité et la sécurité des soins – Gérer le risque infectieux – Bénéfice individuel / coût , pour la collectivité Spécificités du milieu hospitalier – Le contexte: l Architecture hospitalière l Évolution des techniques médicales l Complexité de l’équipement – Les acteurs: l Patients l Personnels l Visiteurs Les micro-organismes (2)

Infections nosocomiales l l (1) Définition de 1992 – Infection contractée dans un établissement de soins, que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital, ou après – Lorsque l’état infectieux du patient n’est pas connu, l’infection est classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît dans un délai de 48 h d’hospitalisation – Cette infection peut être liée aux soins (infection iatrogène) ou simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (exemple: épidémie de grippe) Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs activités

Nosocomial l Coté grec, * noso, signifie: maladie et * komein, signifie soigner, rattachant plus simplement l’infection à l’acte de soins.

Évolution de la terminologie l l Infection hospitalière: (trop «hospitalier» !) Infection nosocomiale ( IN ): attachée à l’établissement de santé, mais liée ou non aux soins Infection liée aux soins: iatrogène pas forcément attachée à l’établissement de santé + IN vise le secteur liberal, ambulatoire… Infection associée aux soins: (qui comprend les IN) la definition qui n’oublie personne!!!)

Infections associées aux soins (IAS) l Englobe tout évènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec: – – – l Un processus Une structure Une démarche des soins dans un sens très large L’IAS comprend – – Les IN(contractées dans un établissement de santé) Les infections contractées lors des soins hors établissement de santé

Révolution de Mai 2007 infections associées aux soins (IAS) Une infection est dite associée aux soins (IAS): ++ – – Si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient Si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge Une infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé

Élargissement du champ: infections associées aux soins (IAS) l l Lorsque l’état infectieux de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS Toutefois, il est recommandé d’expertiser dans chaque cas, le lien entre la prise en charge du patient et l’infection

Élargissement du champ: infections associées aux soins (IAS) l l Infections du site opératoire (ISO): - délai admis de 30 jours suivant l’intervention - 1 an si mise en place d’un implant ou d’une prothèse Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas le lien entre l’intervention et l’infection

Donc, les infections nosocomiales Définition+++: une infection est dite nosocomiale lorsqu’elle est acquise dans un établissement de soins , et: 1/ qu’elle apparaît après un délai de 48 h après l’admission 2/ pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales infections survenues dans les 30 jours qui suivent l’intervention 3/ ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention.

Infections liées aux soins (IAS) 3 mécanismes (ou facteurs de risque) d’acquisition: l Présence physique dans des structures où sont délivrés des soins = infections associées à l’environnement des soins (IAES) l Réalisation d’actes de soins = infections associées aux actes de soins (IAAS) l État pathologique sous-jacent du patient

1/ Infections associées à l’environnement de soins (IAE) l l Présence physique dans la structure * résidents * soignants * visiteurs Concerne: * les micro-organismes d’origine environnementale (légionellose, aspergillose) * mais aussi à transmission interhumaine ( ex. grippe, gale, certains BMR)

2/ Infections associées aux actes de soins (IAAS) l l Actes de soins au sens large, quelque soit sa finalité: à visée diagnostique, thérapeutique, dépistage, prévention… Donnés par un professionnel de santé, ou une personne encadrée Ou soins auto dispensés dans le cadre d’un protocole (ex. auto dialyse) Quelque soit le lieu où il est effectué: en établissement de santé ou en dehors.

Exclusion de la définition des IAS l l Infection présente ou en incubation à l’admission (légionellose à l’entrée) Colonisations asymptomatiques – – Colonisation urinaire, colonisation sur cathéter Présence isolée d’un micro-organisme sur une cicatrice ou une lésion cutanée.

Infection associée aux soins (IAS)++ l l Englobe tout évènement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large L’IAS comprend – – Les IN (= contractées dans un établissement de santé Les infections contractées lors des soins hors établissement de santé

MODES DE TRANSMISSION D’un réservoir externe – aérienne (legionella) ; – produit contaminé (dérivés sang) l D’un malade : transmission croisée – Personnel manu-portée – matériel fibroscopie – Air tuberculose, infection virale l Endogène l 80% des IN sont transmises par les mains, directement ou indirectement l

LES FACTEURS DE RISQUE: l l l Les pathologies immunodépressives L’age et l’état nutritionnel du patient Les nouveaux procédés invasifs de diagnostic ou d’assistance La pression de sélection des antibiotiques La mauvaise gestion de l’hygiène individuelle et/ou des locaux

Les germes en cause : l l Flore hospitalière : patient, personnel, environnement… – Variable selon les services – Antibiothérapie – Poussées épidémiques 70 -80% infections bactériennes – E. coli, Staph aureus, P. aeruginosa, SCN, KES 5 -10% virus – Rotavirus, VRS, V. herpes, virus de la grippe Champignons – Aspergillus, candida

Les germes en cause: l Germes multi-résistants++ l Séries européennes: • BGN 60%, Cocci Gram + 30% l Les 3 bactéries+++: E coli (25%), S aureus (19%), P aeruginosa (10%)

Fréquence d’isolement des germes (Noso. Tun 05) l Pseudomonas aeruginosa 17. 9 % Acinetobacter baumanii 12. 8 % E coli 10. 3 % Haemophilus influenzae 10. 3 % Staphylocoque aureus 10. 3 % l Taux d’isolement de germes= 30. 7% l l

Localisation des IN (1) (au CHU Sfax) l l l Les infections urinaires représentant plus du tiers des infections nosocomiales (40%) Les autres infections les plus fréquentes étaient: les pneumopathies (20%) Les infections du site opératoire (18%) Les autres infections (de la peau et des tissus mous) (18%) Et les autres infections sur KT(cathétérisme cardiaque) (6%)

Localisation des IN (2) (en France)

Localisation des IN (3) l l Les infections nosocomiales plus fréquentes sont les infections urinaires (plus de 1/3 des IN: 36%) Viennent ensuite par ordre de fréquence décroissante: – – – – Les pneumopathies Les infections du site opératoire Les infections de la peau et des tissus mous Les autres infections respiratoires Les bactériémies et/ou septicémies Les infections ORL Les infections sur cathéter 12% 11% 10% 8% 6% 6% 4%

Trois catégories de spécialités pouvaient etre distinguées: l Les spécialités où les infections étaient peu fréquentes – – l le faible taux de prévalence est associé à une moindre fréquence des interventions chirurgicales et du sondage urinaire Les spécialités où des infections se situaient à un niveau intermédiaire – – l La psychiatrie La pédiatrie La dermatologie Et/ou encore la pneumologie Les spécialités où des infections étaient plus fréquentes: – – – La réanimation La chirurgie Ou l’hématologie du fait d’une forte fréquence de réalisation d’actes invasifs

Principaux facteurs de risque (1) + l Gestes techniques invasifs: – – – Cathéters vasculaires (veineux ou artériels) Cathétérisme urinaire Intubation – ventilation artificielle Endoscopie , cœlioscopie Mise en place de perfusions…

Principaux facteurs de risque (2)+ l État général du patient – – Les patients les plus exposés à l’infection nosocomiale sont ceux âgés de plus de 60 ans Touchés par une affection grave (polytraumatisés, brûlés…) Grabataires (pathologies de décubitus), immunodéprimés (cancers, chimiothérapie, SIDA, …) Ou déjà infectés.

Principaux facteurs de risque (3)+ l État général du patient: – – l Patient recevant une antibiothérapie à large spectre Présence de patients contaminés ou infectés par un germe nosocomial, notamment dans une unité de soins intensifs Le personnel soignant: – Mauvaise formation du personnel (paramédical, et médical) à l’hygiène hospitalière élémentaire.

Principaux facteurs de risque (4)+ l Type de structure hospitalière: nombreuses enquêtes de prévalence réalisées à travers le monde ont montrés que les taux d’infection nosocomiale les plus élevés sont enregistrés dans: - les hôpitaux universitaires (CHU) - et les hôpitaux régionaux (CHR)

Principaux facteurs de risque (5)+ l Type de service hospitalier: – – L’infection nosocomiale est globalement plus fréquente en chirurgie qu’en médecine. Les services les plus touchés par l’infection nosocomiale sont les services de: l l l Réanimation Les services des grands brûlés la néonatalogie

Coût des IN Les études micro économiques de calcul montrent que les infections nosocomiales sont responsables: – – – De l’augmentation de la mortalité et de la morbidité De la durée moyenne de séjour (variable selon le site de l’infection) De conséquences sociales pouvant affecter le malade lui-même et sa famille.

Coût des IN Les coûts sont répartis sur trois groupes: l l l Les coûts hospitaliers: représentant l’ensemble des coûts directement imputables à l’infection nosocomiale Les coûts extrahospitaliers: concernent les dépenses liées à la consommation médicale à domicile augmentés des frais liés à la réadaptation éventuelle du malade Les coûts sociaux: sont constitués par un ensemble assez hétérogène difficiles à évaluer, comme les pertes de salaires, la perte de production, l’invalidité, voire le décès

Coût des IN l Par ailleurs, : dans certaines sociétés, les infections nosocomiales ont altérer la confiance des patients vis-à-vis système sanitaire et ainsi majorer leurs angoisses ou leurs craintes au cours d’une hospitalisation; affectant ainsi l’image de marque de l’établissement de santé, le service et l’ensemble de son personnel.

l Aspects cliniques de quelques infections associées aux soins :

l Les Infections Urinaires associées aux soins:

Aspects cliniques : Les Infections Urinaires associées aux soins : • 40% des IAS • Essentiellement liées aux sondages vésicales Le plus souvent bénignes: mortalité 0. 1% • Prolongent la durée de séjour de 2, 4 jours en moyenne • Réservoir de bactéries multi-résistantes Problème de santé publique l

Définitions :

Définitions :

MICROBIOLOGIE l l l l l E. coli+++, entérobactéries++ Enterococcus sp Pseudomonas sp Staphylococcus sp Autres BGN Levures Fréquence élevée des BMR++ Rôle croissant des levures++

Facteurs de risque d’une IUAS l l l l Facteurs extrinsèques – Sondage urinaire : durée, type de drainage – Les instrumentations : endoscopie +++ • Facteurs intrinsèques – Sexe ( risque x 2 chez la femme) ge (95% des IUN surviennent après 50 ans) Diabète Antibiothérapie préalable Pathologie sous-jacente (diarrhée, vessie neurologique)

Mécanismes d’acquisitions des IUN en présence de sonde l Acquisition lors de la mise en place de la sonde l Acquisition par voie endoluminale l Acquisition par voie extraluminale ou péri- uréthrale l Acquisition par voie hématogène

Physiopathologie :

Tableaux cliniques : l l l l formes symptomatiques: Cystite Prostatite Pyélonéphrite Orchite parfois complications: abcès du rein, sepsis grave

l Pneumopathies nosocomiales

Pneumonies ( PN) nosocomiales : l Deuxième site d’infection nosocomiale (20% en France) l Premier pour la mortalité: 30 -60% l Concerne 0, 5 à 1% des patients hospitalisés l 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique

Définition : l l Définition • Pneumonie acquise après 48 heures d’hospitalisation (Élimine les infections en cours d’incubation)

Les facteurs pronostiques (Morbidité-mortalité ) l l l l Plusieurs facteurs pronostiques : Age >60 ans Caractère bilatéral de la pneumonie Terrain sous-jacent précaire Détresse respiratoire associée Echec de l’antibiothérapie instaurée Responsabilité de P. aeruginosa ou d’Acinétobacter Existence d’un choc septique

Facteurs de risque des PN : l l l l l Ventilation mécanique (durée> 6 j) • Troubles de la conscience • Troubles de la déglutition avec inhalation • Traumatisme pulmonaire • Antibiothérapie antérieure • Position en décubitus dorsal • Terrain: tabagique, dénutri, immunodéprimé, sujet âgé, maladies respiratoires chroniques sous jacentes

Mécanismes d’infection : l l l La contamination de l’oropharynx par des bactéries d’origine digestive ATBs ++ favorisent la sélection des bactéries pathogènes Micro-inhalations répétées favorisent la colonisation trachéo-bronchique Microtraumatismes répétés de la muqueuse trachéale La contamination directe par le matériel de ventilation ou par une infection de voisinage La contamination par voie hématogène: rare

Classification des pneumonies nosocomiales l Deux formes de PN − Les pneumopathies précoces qui surviennent avant le 5ème jour d’hospitalisation, dues à bactéries commensales du malade telles que S pneumoniae, H influenzae, S aureus et E coli l Les pneumopathies tardives qui surviennent après le 5ème jour d’hospitalisation dues à des bactéries hospitalières multi-résistantes telles P aeruginosa, Acinetobacter,

Diagnostic: l l l Diagnostic , selon malade intubé ou non différencier entre colonisation et infection Les critères de diagnostic des PN associent un diagnostic radio-clinique et bactériologique: Pneumopathie certaine ou probable Pneumopathie possible (ou clinique)

Principes généraux de prévention(1) l Les principes d’hygiène élémentaire restent plus que jamais d’actualité, même si les antibiotiques ont révolutionné la perception médicale de l’infection l L’utilisation abusive d’antibiotiques a largement contribué à l’émergence de germes hospitaliers beaucoup plus virulents ou des germes pathogènes nouveaux, qui posent des problèmes thérapeutiques parfois insolubles.

Principes généraux de prévention(2) l La combinaison de quelques mesures (certaines très simples) sont efficaces pour limiter la transmission des germes nosocomiaux – – – Lavage et/ou désinfection des mains Asepsie des gestes invasifs (pose de cathéter, de sonde vésicale, endoscopie, interventions chirurgicales…) Utilisation rationnelle des antibiotiques ( protocoles d’ antibioprophylaxie et de traitements)

Principes généraux de prévention(3) l La combinaison de quelques mesures (certaines très simples) sont efficaces pour limiter la transmission des germes nosocomiaux – Stérilisation efficace des instruments – Tenue vestimentaire adaptée – Dépistage de porteurs asymptomatiques, isolement et décontamination – Investigation épidémiologique des cas groupés d’infections – Organisation d’un circuit des déchets, architecture adaptée des locaux.

Cas clinique (1) l l l Mr. X, patient de 72 ans Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue 5 jours plus tard: arthrite de l’épaule, culture positive à staphylocoque doré méticillino-sensible Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois Séquelles articulaires. INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS

Cas clinique (2) l l Patiente de 52 ans, traumatisée médullaire suite à un accident de la route, hospitalisée en rééducation fonctionnelle Sonde urinaire à demeure mise en place Au 10 eme jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre de 39°C L’analyse d’urines montre des Pseudomonas aeruginosa à 200. 000/ml et 40. 000/ml globules blancs INFECTION NOSOCOMIALE DU HAUT APPAREIL URINAIRE

Cas clinique (3) l Mr Z, 22 ans – – Accident de moto sur l’autoroute Perte de connaissance, fractures multiples Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation 8 jours plus tard, pneumopathie sous ventilation mécanique à Staphylocoque meticillino-résistant et Escherchia coli INFECTION NOSOCOMIALE : PNEUMOPATHIE DE VENTILATION, INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE MEDICAL

Cas clinique (4) l Mme Y, 80 ans – – – Pose programmée d’une prothèse totale de la hanche, pour arthrose de hanche 8 mois plus tard, : infection de prothèse Cure chirurgicale: Staphylocoque doré métécillino-résistant INFECTION NOSOCOMIALE: INFECTION DU SITE OPERATOIRE INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE MEDICAL