Les infections associes aux soins et leur prvention

Les infections associées aux soins et leur prévention de la LIN à la PIN

Évolution … • Pathologies infectieuses = deux types : – infection communautaire – infection nosocomiale (ou infection acquise en établissement de santé). • Classification évolue car : – multiplication des parcours de soins, – multiplication des intervenants dans la dispensation des soins, – diversification des structures et des systèmes de soins, – survenue parfois tardive de l’infection après chirurgie, en particulier avec prothèses implantées

Impact des définitions • objectif épidémiologique, pour la surveillance des infections. • utilisées avec d’autres objectifs : – médecine individuelle pour décider ou non d’un traitement antibiotique, – visée médicolégale – Visée d’indemnisation : dans ce dernier cas, le cadre strict des définitions de 1999 ne permettait pas toujours à l’expert une marge d’appréciation sur la réalité ou l’imputabilité aux soins de l’infection nosocomiale.

Infection associée aux soins (IAS) : définition • • • Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection. Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d'une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

Définitions des IAS • Tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec – un processus, – une structure, – une démarche de soins, dans un sens, très large. • L’IAS comprend – l’infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, – et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. • Le critère principal définissant une IAS est constitué – par la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) – par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. – Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins.

Définitions des IAS N’entrent pas dans la définition des IAS : • les colonisations asymptomatiques (urinaires, de cathéter, cutané, d’escarre ou d’ulcère non inflammatoire, bronchique), • les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé, • les infections materno-foetales, sauf dans certains cas (infection à germes hospitaliers, ou consécutive à une colonisation maternelle non traitée, ou les entérocolites ulcéro-nécrosantes du nouveau-né de forme épidémique).

Facteurs de risque • Environnement : présence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont délivrés des soins (environnement des soins) dans le cadre d’un prise en charge. => résidents de ces structures, malades ou non, mais également soignants et visiteurs, • Acte de soin : réalisation d’actes de soins, que ces actes soient effectués dans un établissement de santé ou en dehors. Il s’agit de gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou de suivi), de dépistage ou de prévention primaire, • État pathologique du patient : présence de certaines pathologies sous-jacentes.

IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

Une infection • Infection : présence de l’agent infectieux avec signes cliniques ou biologiques • Colonisation : présence de l’agent infectieux sans signes cliniques ou biologiques

Physiopathologie des infections • Origine du micro-organisme en cause • Modalités de transmission • Circonstances favorisantes (facteurs de risque)

L’infection INFECTION Hôte « réceptif » Modalités de transmission Source (origine) Agent infectieux

L’infection : les acteurs Virulence, « flores » Endogène, Exogène Inoculum, Viabilité, Toxines … Hôte réceptif Voie de transmission Source Agent infectieux INFECTION « exposition » Respiratoire; Cutanée; Digestive; « invasive » ; « terrain » âge Immunodépression Actes invasifs …

L’infection liée aux soins ML Joly Guillou, B Regnier

INFECTION DU SITE OPERATOIRE Facteurs de risque âge Obésité Tabagisme Affection sévère : score ASA Infection à distance du site opératoire Malnutrition Diabète Type de chirurgie Hémostase Cancer Immunodépression Classe Altemeir Drains Urgence Prothèse/Matériel Traumatisme Expérience du chirurgien tissulaire Procédures Dépilation Durée d'intervention > P 75 multiples Contamination de la zone opératoire Ventilation de la salle Séjour pré-opératoire prolongé Nombre de personnes en salle

IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

L’organisation HCSP Cellule IN DGS/DHOS National CS 1 GROUPILIN CTINILS Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques CCLIN Régional Antennes régionales Local Instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) EOH correspondants

Mesures au niveau national • Plan stratégique 2009 -2012 CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N°DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national 2009 -2013 de prévention des infections associées aux soins. • Programme national 2009 -2013 CIRCULAIRE N°DHOS/E 2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013

Le plan stratégique 2009 -2013 Le plan stratégique national 2009 -2013 de prévention des IAS se structure autour des trois axes : – développer une politique globale de prévention des IAS, prenant en compte les spécificités sectorielles et territoriales; – mobiliser les acteurs sur la prévention et la maîtrise des IAS ; – agir sur les déterminants du risque infectieux associé aux soins.

Le plan stratégique 2009 -2013 Le plan stratégique national 2009 -2013 de prévention des IAS se structure autour trois orientations : 1 - Conforter l’expérience des établissements de santé et l’étendre aux autres secteurs de soins : 2 - Adapter l’organisation, les moyens et les actions aux spécificités des catégories d’établissement 3 - Régionaliser la mise en oeuvre de la politique de gestion des risques associés aux soins

Le plan stratégique 2009 -2013 Quatre piliers de la politique de prévention des IAS • un programme d’action, • une expertise, • Une instance de consultation et de suivi, • et une évaluation.

Le programme national 2009 -2013 Le programme s’articule autour de six grandes orientations : 1. Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins, 2. Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, 3. Anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique 4. Maintenir l'usager au centre du dispositif 5. Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales 6. Promouvoir la recherche sur les infections nosocomiales

Objectifs quantifiés de résultats (pour 2012) • Taux d’incidence des bactériémies associées aux cathéters veineux centraux (CVC) en réanimation pour 1000 jours d’exposition aux CVC a diminué d’un quart ; [données de référence : REA RAISIN 2008] • Taux d’incidence des infections du site opératoire pour 100 actes, pour des interventions ciblées* à faible risque d’infection, a diminué globalement d’un quart, y compris pour les infections profondes ; [données de référence : ISO RAISIN 2008] • Taux d’incidence des accidents exposant au sang pour 100 lits, a diminué d’un quart globalement et par catégorie d’établissements ; [données de référence : AES RAISIN 2008] * les interventions ciblées sont : « cure de hernie inguinale ou de paroi, cholécystectomie, chirurgie orthopédique prothétique, césarienne, chirurgie du sein »

Résultats globaux ISO CHU Limoges de 2002 à 2007

AES Raisin 2006

Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (1) • 100% des établissements pratiquant la réanimation utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention des infections de CVC lors de la pose et de la surveillance (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment le choix du site de pose, la pose en condition d’asepsie « chirurgicale » , la réévaluation quotidienne de l‘intérêt du maintien en place des CVC, et la surveillance. • 100% des établissements utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention des infections lors de la pose et de l’entretien des voies veineuses périphériques et des sondes urinaires (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment la pose en condition d’asepsie, la réévaluation quotidienne de l‘intérêt du maintien en place des dispositifs invasifs, et la surveillance.

Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (2) • 95% des établissements chirurgicaux intègrent le suivi des infections du site opératoire dans leur système d’information hospitalier • 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à l’observance des mesures de prévention du risque infectieux péri-opératoire (type check liste par exemple) Les critères à prendre en compte concernent notamment la préparation cutanée, le bon usage de l’antibio-prophylaxie, et la surveillance. • 100% des établissements ont mis en place des méthodes d’analyse des causes lors de la survenue d’événements infectieux graves • 100% des établissements assurent, avec la médecine du travail, la surveillance des accidents exposant au sang (AES) survenant dans l’établissement et disposent d’un protocole de prise en charge en urgence des personnels en cas d’AES

Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (1) • SARM : taux d’incidence des SARM isolés de prélèvements cliniques pour 1 000 journées d’hospitalisation a diminué d’un quart, y compris pour les bactériémies à SARM [données de référence : BMR RAISIN 2008] • ERG : la proportion de souches d’Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG) reste inférieure à 1% au niveau national [référence : réseau EARSS-France]

Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (2) • ICSHA : 100% des établissements de santé ont atteint 70% de leur objectif personnalisé de consommation de produits hydro-alcooliques • Maîtrise BMR: 100% des établissements de santé ont défini un plan d’actions de maitrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes adapté à leur activité • Maîtrise ATB: 100% des établissements de santé concernés ont inscrit la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure dans la politique de bon usage des antibiotiques et évaluent son application dans le dossier patient • Pathogènes émergents : 100% des établissements de santé disposent d’un plan activable en cas de détection d’un phénomène infectieux émergent à haut risque épidémique • Vaccination du personnel : 100% des établissements ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et l’hépatite B

Objectifs dispositif de prise en charge des IAS (pour 2012) • Signalement – 100% des établissements de santé ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle • Équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) – 100 % des établissements sont en conformité avec les spécifications de l’encadrement en personnel des équipes opérationnelles d’hygiène • Évaluation du risque – 100% des établissements de santé mettent en oeuvre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles portant sur la gestion du risque infectieux • Centres de références – 100% des centres participants au dispositif de prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes évaluent la satisfaction des patients pris en charge par le dispositif

Les centres de référence • Les centres de référence ont une mission : – – – de coordination, d’expertise, de formation, de recherche, Et de prise en charge des infections les plus complexes en lien avec les correspondants d’autres structures. • Leur reconnaissance répond à la nécessité d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes concernées, par le regroupement des compétences différentes spécialités concernées au sein d’un centre de référence.

Les centres de référence IOA • Les infections ostéo-articulaires (IOA) complexes associées aux soins recouvrent essentiellement les infections sur prothèse ou sur matériel d’ostéosynthèse et les infections post-traumatiques qui sont le plus souvent des infections post-opératoires. Ces infections sont graves. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel, beaucoup plus rarement le pronostic vital. La prise en charge adéquate des IOA associées aux soins, enjeu majeur de santé publique, fait partie des mesures inscrites dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005 -2008 et constitue également une préoccupation forte exprimée par des associations des malades et des usagers du système de santé. Dans ce cadre, le ministre en charge de la santé s’est engagé à reconnaître des centres de référence.

Organisations locorégionales • Les CCLINs • Les antennes régionales • Les instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) • Les EOH • Les correspondants

Les mesures « locales » Pour tous les patients Précautions « standard » En fonction du « statut » du patient Précautions « complémentaires » (isolement septique; isolement protecteur)

Ces précautions concernent : PS 1 - L’hygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Le contact avec du sang ou des produits biologiques

MOUILLER RINCER SAVONNER SECHER Fermer le robinet

Les gants • Port de gants – Gants sur mains désinfectées avec SHA – Retrait après le geste ou le soin – Lavage si gants poudrés, sinon friction PHA

Les masques « chirurgicaux » • Porté par le soignant : prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surface, produits…). • Porté par le patient contagieux : prévient la contamination de son entourage et de son environnement.

Les appareils de protection respiratoire : APR • L’appareil de protection respiratoire protège celui qui le porte de l’inhalation d’aérosols, poussières, gaz ou vapeurs présentant un danger pour la santé.

La grippe Les mesures d’hygiène de base doivent être respectées - masques - précautions mouchage - lavage des mains ou friction avec PHA

Matériel piquant, tranchant : – ne pas recapuchonner les aiguilles – ne pas désadapter les aiguilles avec la main – éliminer immédiatement et personnellement après le geste tout objet piquant ou tranchant dans le collecteur d’aiguilles placé au plus près du soin.

• Matériel « de sécurité » – Conçu pour diminuer le risque d’AES – DM, EPI … – « label » attribué par le fabricant (pas de validation par un organisme indépendant avant commercialisation) – Pas de définition « normalisée » – Pas de cadre réglementaire Le GERES

PS 4 (2) Matériel réutilisable - Manipuler avec précaution le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine. Utiliser des gants si matériel visiblement souillé. Réaliser une hygiène des mains ; - Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé.

Dispositifs médicaux réutilisables Pré-traitement : Pré-désinfection Nettoyage Désinfection Stérilisation Stockage Traçabilité

PS 5 Mettre des gants si surfaces visiblement souillées ; Surfaces Nettoyer puis désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine ; Nettoyer-désinfecter tout particulièrement les surfaces fréquemment touchées dans l’environnement de soin du patient.

PS 6 Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé ; Manipuler de façon à prévenir la dissémination de micro-organismes aux personnes et à l’environnement.

PS 7 Si contact avec du sang ou liquide biologique - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie ; - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.

Les précautions complémentaires Pour tous les patients Précautions « standard » En fonction du « statut » du patient Précautions « complémentaires » (isolement septique; isolement protecteur)

ISOLEMENT : 2 types • Isolement septique/ciblage sur la source éviter la transmission de micro-organismes à partir d ’un patient infecté ou colonisé, connu ou présumé, à des individus non infectés ou non porteurs mais réceptifs = faire barrière avant la sortie de la chambre • Isolement protecteur/ciblage sur hôte éviter l ’apport de micro-organismes à un patient immunodéprimé- faire barrière à l’entrée dans la chambre 58

Les précautions « complémentaires » • Voie aérienne – Tuberculose – Varicelle • Gouttelettes – Grippe / SARS – Méningocoque –…

Les précautions « complémentaires » • Infections « classiques » – Varicelle – Impetigo –. . . • Infection à germe multi-résistant – – Cutanée Urines Pulmonaire. . .

IAS • Un accident infectieux • Une politique de lutte • Un régime de réparation

La loi • Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. • Article L 1142 -1 du code de la santé publique

La Loi : 7 volets majeurs 1. Information du patient ou de sa famille, en cas de dommage 2. Mise en œuvre de la responsabilité uniquement en cas de faute 3. Dispositif de solidarité nationale en l’absence de faute (ONIAM) 4. Mise en place d’une procédure de règlement amiable 5. Délai de prescription de l’action de responsabilité 6. Assurance obligatoire des professionnels et établissements de santé 7. Entrée en vigueur du mécanisme de réparation

Information du patient • Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins doit être informée des causes et des circonstances de ce dommage • Par le professionnel, l’établissement de santé ou l’organisme concerné • À l’intéressé, à son représentant légal ou aux ayants droit

Accès au dossier médical • Demande auprès de la direction de l’ETS ou du médecin (lettre recommandée avec AR) • Communications – Sur place (+/- copies) – Envoi de copies Frais de copie à la charge du demandeur

Accès au dossier médical • Selon l'article L. 1111 -7 du code de la santé publique (CSP) « la personne peut accéder aux informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures aura été observé. Ce délai de communication est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée. Ce délai peut également être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques. » .

Responsabilité uniquement en cas de faute • Hors responsabilité encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé … les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute => Exclusion d’une possibilité de décision de justice condamnant un acteur de santé en l’absence de faute

Dispositif de solidarité nationale en l’absence de faute • En l’absence de faute, la responsabilité nationale se substitue à la responsabilité si : – L’acte en cause est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins – il a eu des conséquences anormales – il présente un caractère de gravité : • IPP > 24 % ou ITT de 6 mois consécutif ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois • Ou, à titre exceptionnel, – quand la victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle – Ou quand l’acte entraîne des troubles particulièrement graves (y compris économiques) • Indemnisation se fait par l’ONIAM (saisine directe par le patient impossible, seule CRCI peut le faire)

Mise en place d’une procédure de règlement amiable • Au niveau local : les CRUQ • Au niveau régional : les CRCI – Saisine fonction du seuil de préjudice (idem pcdt) – Procédure et expertise gratuite – Délais limités (11 mois) • Au niveau national : l’ONIAM

Les CRUQ • Commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (décret mars 2005) , remplace les commissions de conciliation – Représentant légal de l’ETS – 2 médiateurs (1 médecin, 1 non médecin) – 2 représentants des usagers • Saisine par le représentant légal de l’ETS ou par le patient

Les CRCI • Loi du 4 mars et décret du 3 mai 2002 • http: //www. commissions-crci. fr/

Les CRCI • BAGNOLET (Seine-Saint-Denis) pour les régions Ile-de-France, Centre, Pays de la Loire, Bretagne, Basse-Normandie , Haute. Normandie, Picardie, Nord-Pas-de-Calais, La Réunion, Guyane ; • LYON pour les régions Bourgogne, Rhône-Alpes, Provence-Alpes. Côte d'Azur, Languedoc-Roussillon, Auvergne, Corse ; • BORDEAUX pour les régions Aquitaine, Midi-Pyrénées, Limousin, Poitou-Charentes ; • NANCY pour les régions Lorraine, Alsace, Champagne-Ardenne, Franche-Comté.

CRCI • Accès gratuit • Avocat non obligatoire • Accident « grave » – IPP > 24 % – ITT d’au moins 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de 12 mois – Inaptitude à exercer l’activité professionnelle – troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence

CRCI

L’ONIAM

Missions de l’ONIAM • Permettre l'organisation effective du dispositif de règlement amiable des accidents médicaux prévu par la loi, indemniser les victimes. – participe à la mise en place des Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation et assure la mise à disposition des personnels auprès de ces structures ainsi que leur gestion administrative. – Il a pour autre mission d'indemniser les victimes d'aléa thérapeutique entrant dans le champ de la loi. • Indemniser, pour le compte de l'Etat, les victimes de vaccinations obligatoires. • Enfin la loi sur la responsabilité civile médicale du 30 décembre 2002 transfère à l'Office les obligations de l'association France Hypophyse nées de son rôle dans l'organisation et le traitement des patients par l'hormone de croissance extractive.

Accès au dispositif d'indemnisation • • • Vous ou l'un de vos proches estimez avoir été victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale graves survenus à compter du 5 septembre 2001 et souhaitez obtenir l'indemnisation des dommages consécutifs à cet accident médical. Cette indemnisation peut vous être versée, soit par l'assureur du professionnel de santé en cas d'accident fautif, soit par l'ONIAM en cas d'accident non fautif ou d'infection nosocomiale. Pour obtenir cette indemnisation, vous pouvez vous adresser à la commission régionale de conciliation et d'indemnisation du lieu de réalisation de l'acte médical en cause en retirant un formulaire de demande auprès de cette commission. La procédure est gratuite et vous pourrez obtenir une indemnisation en moins d'un an. Cette démarche n'est pas incompatible avec une procédure devant le Tribunal compétent.

Délai de prescription de l’action de responsabilité • Délai unique pour établissements publics, privés ou professionnels de santé : Prescription par 10 ans à compter de la consolidation du dommage

Assurance obligatoire des professionnels et établissements de santé • Tout établissement organisme ou personne morale autre que l’état exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins est tenue de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans l’ensemble de cette activité

Entrée en vigueur du mécanisme de réparation • Nouveau mécanisme s’applique aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001

Régime spécifique pour les IN (1) • < 5 septembre 2001 – Jurisprudence • Établissements privés ou médecins libéraux : obligation de sécurité et de résultats dont ils ne peuvent se dégager qu’en prouvant la cause étrangère • Établissements publics : obligation de prouver l’absence de faute ou le respect de toutes les normes d’asepsie

Régime spécifique pour les IN (2) • > 5 septembre 2001 – Établissement de santé, de quelque nature qu’il soit : victime est placée dans une situation privilégiée => responsabilité automatique sauf preuve d’une cause étrangère (du fait de la victime, d’un tiers, d’un cas de force majeure ou d’un cas fortuit) – En « ville » : victime doit prouver la faute (régime de droit commun)

La réparation • Accès au dossier médical : – demande avec AR – contenu défini par la loi • L’indemnisation : – La voie amiable – Le CRCI (IPP > 24%; ITT au moins 6 mois consécutifs ou 12 mois non consécutifs) • Offre d’indemnisation par l’ONIAM

La réparation • La voie judiciaire – Établissement privé : Tribunal de grande instance (TGI), Avocat obligatoire – Établissement public : Tribunal administratif – Expertise médicale à la charge du demandeur