LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidmiologie Prvention 1

LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidémiologie - Prévention 1

Accident Exposant au Sang 4 Tout contact. . . – percutané (piqûre, coupure) – sur muqueuses (œil, bouche) – ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) 4 Avec. . . – du sang – un liquide biologique souillé par du sang 2

EPIDEMIOLOGIE du risque de transmission lié au sang 3

Principaux agents en cause Les 3 principaux 4 VIH 4 VHC 4 VHB Autres cas recensés 4 SIV 4 Paludisme 4 Syphilis 4 Fièvres hémorragiques. . . 4

Contamination virale des liquides biologiques Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles biol. contenant vaginales, liq ascite, du sang salive, LBA VHC Sang VIH Sperme, sécrétions vaginales, LBA Urines, selles, larmes, salive Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles, biol. contenant vaginales, LCR, liq ascite larmes, salive du sang, & amniotique, LBA D’après le rapport Dormont 1996 5

Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : 4 Portage chronique, durée de la virémie 4 Prévalence de l’infection 4 Taux de transmission après exposition 4 Fréquence des expositions au sang 6

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB Virus Evolution chronique Nb* de Risque Charge virale Vaccin Prophyporteurs après plasmatique laxie chroniques APC VIH 100 % 100 0, 3 % 10 -10 4 Non Oui VHC 60 -80 % 500 000 3% 10 10 4 - 6 Non VHB 10 % 100 000 30 % 10 10 6 - 9 Oui * estimation du nombre de personnes infectées en France 7

Infections VIH professionnelles en France (2001) Année d’AES 1997 29 présumés 1996 1995 13 documentés 1994 1993 1992 1991 1990 1989 Avant 1989 0 2 4 6 8 10 12 14 16 BEH 12/2002 49 -51 8

Infections VIH professionnelles selon la profession (France - 2001) 13 cas documentés Non précisé Aide opérat 29 cas possibles Chirurgien Dent-Assist Labo-Biol AS - AH Médecin Infirmière 0 5 10 15 20 25 BEH 12/2002 49 -51 9

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) 4 Piqûres avec aiguille creuse • • • Prélèvement IV (1 sur chambre impl. ) Hémoculture Pompeuse (traînant dans sac poubelle) Ponction pleurale Gaz du sang 8 2 1 1 1 4 Patient source • • SIDA Lymphadénopathies Primo-infection VIH+ non traité-stade ? 9 2 1 1 BEH 12/2002 49 -51 10

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) 4 12 infirmier(e)s et 1 interne 4 6 malgré une chimioprophylaxie – 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte – 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48 h – AZT (remplacé par D 4 T ) + 3 TC + IDV BEH 12/2002 49 -51 11

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Pays (année) France (1997) USA (1998) Caractéristiques de l’AES 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Patient source Traitement SIDA AZT+3 TC+IDV (48 h) Trt=D 4 T+3 TC +IDV (charge virale < 200 copies/ml) Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3 TC (charge virale = 1450 copies/ml) (Durée) puis D 4 T+3 TC+IDV (4 sem) AZT+3 TC+DDI +IDV Délai Sympt. de Séroprimo conversion infection 1 h 30 J 40 J 55 40 mn J 57 J 70 (6 sem) 12

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) Circonstances de l’AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt. Primoinf Séroconve rsion USA (2001) Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml AZT+3 TC (stop 6 h) Puis DDI (stop 3 j) +D 4 T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml AZT+3 TC+Indinavir (stop 6 h) Puis DDI (stop 8 j) +D 4 T+nevirapine Virus résistant : AZT+3 TC + nevirapine 95 min J 20 J 90 Grande. Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux 13

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) 4 Cas USA, France, GB, Italie 4 Témoins Cohorte CDC 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine 14

Etude cas-témoins Facteurs de risque (N EJM 1997 ; 337) OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde 15 6 - 41 Sang visible sur le matériel Procédure avec aiguille en IV ou en IA direct Patient source en phase terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 6, 2 2, 2 - 21 4, 3 1, 7 - 12 5, 6 2 - 16 0, 19 0, 06 - 0, 52 * tous significatifs (p < 0, 01) 15

Facteurs de risque de transmission du VIH 4 La source stade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance 4 L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES 4 Le soignant port de gants prise d’une prophylaxie 16

Séroconversions VHC documentées (France – 2001) 443 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants – 32 avec patient - source VHC + – 11 avec patient de statut inconnu 440 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur peau lésée BEH 12/2002 49 -51 17

Séroconversions VHC Matériels en cause (France - juin 2001) Dispositif à ailette Suture Tube Lancette Cutter Aig. divers Trocardmandrin Aig SC. IM Aig. Dialyse Syst. Prél. IV BEH 12/2002 49 -51 18

Risque professionnel par exposition au sang en dehors des soins 4 Filière déchets (BEH 1994 ; 25) 2 séroconversions VIH conteneur ouvert aiguille dans sac poubelle 4 Prison (Lancet 1991 ; 338 - AJIC 1997 ; 25) 1 séroconversion VIH 1 séroconversion VHC agression avec aiguille projection oculaire 19

Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1975 1980 VACCIN 1985 1990 1995 2000 Obligation vaccinale 20

EPIDEMIOLOGIE des AES 21

Surveillance des AES Méthodes 4 Déclaration spontanée à un système centralisé – En France : notification à la Médecine du Travail – Surveillances mise en place : AP-HP, CCLIN – Limites : • sous-déclaration • analyse surtout descriptive, manque de dénominateurs 4 Surveillance prospective – « active » par des enquêteurs – Recueil conjoint de dénominateurs : effectifs, matériels commandés, gestes réalisés 22

AES déclarés dans les établissements de soins Sur 100 AES déclarés : 61 à 67 chez des infirmier(e)s 58 à 75 piqûres 30 à 35 lors de prélèvements 50 à 66 après le geste (recapuchonnage, objets souillés mal éliminés…) Source : D. Abiteboul - Blood exposure data in Europe in: C. Collins. Occupational blood-borne infections: risk and management. 1997 pp: 59 -74 23

Incidence des accidents percutanés Catégories professionnelles Incidence estimée APC / personne / an Infirmièr(e) 0, 1 - 0, 8 France, USA, Italie Préleveur « Phlebotomist Médecin 0, 4 » USA 0, 1 - 1, 8 USA, Danemark Dentiste 3 - 4 USA Chirurgien 6 - 13 France USA 24

AES en services de soins 25

Enquête Médecine Réanimation du GERES 4 Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 4 Recueil: – des AES (questionnaire GERES) – des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par trimestre) – des infirmier(e)s exposées présent(e)s 4 Recensement des matériels commandés par chacun des services participants 26

Enquêtes 1990 -1992 Incidence des piqûres : Risque faible 1990 : 0, 32/inf/an 1992 : 0, 21/inf/an Prélèvement capillaire Injection Prélèvement artériel Prélèvement veineux Perfusion (pose-dépose) Hémoculture Risque élevé Chambre implantée 27

Population incluse 4 32 hôpitaux (dont 8 de l’enquête 1990) 4 94 unités – 65 unités de médecine : – 29 unités réa / USI : 884 IDE 622 IDE Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête) 28

Incidence des AES en 1999 -2000 par infirmière et par an [IC 95%] 41999 - 2000 – AES = 0, 12 / inf /an [0, 11 -0, 14] – Piqûres = 0, 08 / inf /an [0, 07 -0, 10] = 0, 43 / inf /an p < 0, 0001 – Piqûres = 0, 32 / inf /an p < 0, 0001 41990 – AES 29

Procédures en cause dans 130 piqûres 4 Prélèvement 63 (48 %) veineux hémoculture test invasif artériel 35 5 8 15 (27 %) ( 4 %) ( 6 %) (11 %) 19 (15 %) 17 (13 %) 18 (14 %) 15 2 (11 %) ( 3 %) 4 Injection sous-cutanée 4 Perfusion pose (mandrin de KT) dépose (micro-perfuseur) 4 Manip chambre impl. 9 ( 7 %) 30

Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes pour 100 000 gestes 1990 -1992 -2000 60 Prel. Capill 50 Inj. SC 40 Prel. Art 30 Prel. IV 20 Pose perf. 10 0 1992 2000 Dépose perf Hémoc. 31

Hiérarchie du risque Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés 1990 2000 Risque faible Risque élevé Facteur de réduction 1* 7 Prélèv. capill 7 Injection SC 11 3* 3, 5 Prélèv. artériel 17 12 - Prélèv. veineux 23 7* 3, 2 Pose de perf 26 9* 2, 8 Dépose de perf 31 7* 4, 4 Hémoculture 46 7* 6, 5 Ch. Implantée 410 25* 17 * p < 0, 01 32

Hiérarchie du risque 1999 - 2000 Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel Ch. Implantée 12 25 33

Mécanismes en cause lors des piqûres 4 Pendant le geste 47 (36 %) Insertion, retrait de l’aiguille. . . 4 Après le geste 83 (64 %) – Elimination différée d’objets souillés 26 (20 %) – Conteneur (trop plein, mal utilisé…) 33 (25 %) – Recapuchonnage 10 (8 %) – Désadaptation (de l’aiguille à la main) 3 – Activation de la sécurité – Autres 3 8 (2, 5 %) (6 %) (2, 5 %) 34

Quelques indicateurs d’évolution des pratiques 1990 (N=137) 1991 -1992 (N=73) 1999 -2000 (N=130) Piqûre par recapuchonnage 14% 11% 7, 5% Piqûre par objets traînants 35% 27% 20% Pas de conteneur à proximité 87% 40% 47% Pas de port de gants 72% 68% 54% 35

Répartition de 89 unités de soins selon le type de matériel utilisé Type de matériel Sécurisé (>66%) Mixte Non (33 -66%) sécurisé Prél. capill. Hémocult. Prèl. IV Micro-perf KT périph Prél. artériel 81 (91%) 57 (64%) 34 (38%) 13 (15%) 1 (1%) 8 (9%) 12 (14%) 7 (8%) 0 (0%) 5 (5%) 1 (1%) 0 20 (22%) 48 (54%) 55 (62%) 71 (80%) 87 (98%) 36

Taux de piqûre/100 000 gestes intraveineux selon le type de matériel Matériel Prélèvement IV sécurisé non sécurisé Hémoculture sécurisé non sécurisé Perfusion (pose) sécurisé Mandrin cathéter non sécurisé Perfusion (dépose) sécurisé Microperfuseur non sécurisé Total sécurisé non sécurisé Gestes 122 265 125 632 24 973 6 253 23 491 69615 12 545 11687 183 274 213 187 APC par piqûre 4 23 2 0 1 13 1 2 8 38 Taux/10 gestes 3. 3 18. 3 8 0 4. 3 18. 7 8 17. 1 4. 4 17. 8 5 p < 0. 01 1 0. 2 0. 6 < 0. 01 37

Taux de piqûre/100 000 matériels intraveineux commandés Dispositifs Commandes 1999 5 APC par APC/10 piqûre dispositifs p Mandrin cathéter - sécurisé - non sécurisé 28010 107641 1 17 3. 6 15. 8 0. 15 146127 120674 7 16 4. 8 13. 2 0. 03 205929 122837 3 6 1. 4 4. 9 0. 07 380066 351152 11 39 2. 9 11. 1 < 0. 001 Dispositif à ailettes -sécurisé - non sécurisé Dispositif prél. sous vide -sécurisé - non sécurisé Total - sécurisé - non sécurisé 38

Conclusion 4 Incidence des AES divisée par 4 entre 1990 et 2000 - 1990 : 0, 32/IDE/an 2000 : 0, 07/IDE/an - 1990 : 18, 1/100 000 actes 2000 : 4, 7/100 000 actes 4 Décroissance plus importante dans les unités avec>66% de matériel sécurisé 4 Diminution des accidents évitables 4 Mais : plus d ’ 1 AES sur 2 dus à l ’élimination incorrecte d ’objets souillés 4 Limites : échantillon d ’hôpitaux, pas forcément représentatif des hôpitaux français 39

Impact des matériels de sécurité sur la fréquence des APC dans 6 CHU aux USA (1993 -1995) Phase 1 Matériel de prélèvement veineux Nb d’APC / 100 000 prélèv. Phase 2 Dispositif de prélèvement sous- sécurité n° 1 sécurité n° 2 vide standard 3, 6 / 100 0, 9 / 100 000 1, 2 / 100 000 Source : CDC. MMWR 1997; 46 : 21 -25 40

AES au bloc opératoire 41

Fréquence des AES au bloc 4 AES – 6% des interventions [1. 3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] – 10 fois plus fréquents qu’en Médecine – Moins à risque : • aiguilles de sutures pleines • prédominance des contacts cutanéo-muqueux 4 Incidence des accidents percutanés (APC) 0. 4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991) 42

Incidence des AES au bloc Etude Spécialités Nombre d’Actes % d’actes avec AES % d’actes avec APC Hussain 1988 Viscérale, ortho 2016 - 5, 6 Toutes 1307 6, 4 1, 7 Panlilio 1991 Viscérale, ortho, gyn. , plastique 206 30, 1 5 Tokars 1992 Viscérale, ortho, gyn. , plastique 1382 - 6, 9 Antona/Johanet 1993 Viscérale, ortho, gyn. , plastique 3264 11, 7 4, 2 Toutes 2292 10 3, 1 Gerberding 1991 Wright 1990 43

Facteurs de risque d’AES au bloc 4 L’opérateur est le plus exposé 4 Facteurs de risque – Fermeture pariétale – Utilisation de doigts pour tenir les tissus – Suture de plans profonds à l’aveugle – Procédure > 3 hrs – Saignement > 300 ml (Gerberding) 4 Double paire de gants : 60 à 70% des contacts de la main avec le sang 44

Inoculum lors d’une piqûre Le volume de l’inoculum augmente avec 4 la profondeur 4 le calibre de l’aiguille 4 si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178. 45

Inoculum lors d’une piqûre Résultats de 2 études in vitro Auteurs Aiguille Diamètre de l’aiguille Volume sanguin (µl) inoculé à 5 mm de profondeur et gants 0 1 paire 2 paires Bennett creuse 19 G (1, 1 mm) 0, 73 pleine 0 (1, 1 mm) 0, 27 0, 06 0, 01 creuse 18 G (1, 3 mm) 3, 0 1, 5 1, 1 pleine 2 -0 (0, 7 mm) 1, 4 0, 2 0, 1 (J Am Col Surg 1994) Mast (JID 1993) 0, 5 (ns) 46

PREVENTION 47

La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 4 Vaccination contre l ’hépatite B 4 Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact 4 Application des précautions universelles 4 Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité. . . ) 4 Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail 4 Formation et information du personnel 4 Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES 48

Vaccination anti-VHB 4 Personnels vaccinés avant 25 ans – Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des Ac. HBs même si ce n ’est pas exigé réglementairement – “ Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES. ” Circulaire DGS/DH du 9/12/99 49

Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB 4 Taux d ’AC anti-HBs < 10 UI /L 4 Contrôle réalisé 1 mois après un rappel 4 Absence d ’hépatite B en cours 4 Personne ayant reçu doses additionnelles (max 6 injections en tout) 50

Les « Précautions standards » (1) Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 Remplacent les « précautions universelles » qui ne prenaient pas en compte le risque de transmission soigné et soignant - soigné 43 51

Les « Précautions standards » - (2) Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi -même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 52

Les « Précautions standards » - (3) Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30 -500) - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …) 53

Les « Précautions standards » - (4) Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace - Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé - Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif 54

Les « Précautions standards » (5) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline. . . et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés 55

Mesures de prévention au laboratoire - Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement par tous les prélèvements (l’identification de prélèvements « à risque » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche - Il est interdit de pipeter « à la bouche » 56

Mesures de prévention au bloc opératoire 4 Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll. ) 4 Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques 4 Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque qu’aiguille courbes) 4 Agrafes pour la peau 4 Pas de passage de la main à la main 4 Lunettes de protection 4 Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux autres) 57

Matériel de sécurité 4 Doit permettre la protection du matériel piquant ou tranchant souillé, immédiate, facile, de préférence de façon passive (automatique) ou à activer d’une seule main 4 Avant implantation Former les personnel à son utilisation 4 Après implantation Evaluer l’impact de l’utilisation du nouveau matériel sur l’ensemble de la procédure Rôle du CLIN et/ou d’un groupe pluridisciplinaire 58

Surveillance des AES 4 « Un recueil de données sur les AES doit être mis en place dans chaque établissement » Circulaire DGS/DH du 20/4/98 sur la prévention Circulaire DGS/DH/DRT du 8/12/99 (grille du GERES) Rôle du médecin du travail en collaboration avec le CLIN 4 Accréditation : référence SPI 7 59

Pourquoi un surveillance des AES ? 4 Disposer d’un dispositif d’alerte : repérer les dysfonctionnements et prendre rapidement des mesures correctrices 4 Cibler les actions de prévention 4 Evaluer leur impact 60

Exemple : impact d’une politique de prévention des AES Bichat - Claude Bernard 1990 - 2000 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Surveillance des AES Premiers matériels de sécurité Groupe « Protection du personnel » Dispositif systématisé de prise en charge des AES « Audit » annuel Rapport AES conseil de service Médecine du travail - CLIN 61

CONDUITE A TENIR en cas d ’AES 62

Conduite à tenir en cas d’AES 4 Premiers soins en urgence 4 Consulter en urgence (référent ou Urgences) 0 - 5’ 0 - 4 h - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle 4 Déclarer l’accident de travail 4 Contacter la médecine du travail 0 - 24 h 0 - 7 j mise en place du suivi, analyse des causes de l’AES 63

Dispositif post-AES (Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 9 avril 1998) Toute personne exposée doit 24 h sur 24 avoir accès à 4 Information homogène, écrite 4 Démarches rapides 4 Avis d’un médecin référent 4 Prophylaxie éventuelle 64

Evaluation du risque 4 L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection 4 La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance 65

Chimioprophylaxie post-AES INDICATIONS 4 Repose sur – la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 – les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier =2002) 4 Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette – délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures – évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée 66

Prophylaxie antirétrovirale 4 Traitement de base = trithérapie deux IN + 1 IP 4 Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale 4 Place de la bithérapie ? Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines 67

Recommandations de la circulaire de 2003 4 La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable. 4 Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP 4 Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3 TC en particulier) + 1 IP – IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) 4 Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D 4 T+DDI, Indinavir 68

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA CP ou IV (0, 18 -0, 45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture CP Coupure bistouri (0, 18 -0, 45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition CP non recommandée sup à 15 mn (0, 009 -0, 19) Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée 69

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0, 3 -3%) CP recommandée si FDR Vaginal réceptif CP (0, 05 -0, 15%° CP recommandée si FDR Anal insertif CP (0, 01 -0, 18%) CP recommandée si FDR Vaginal insertif CP (0, 03 -0, 09%° CP non recommandée Rapport oral À évaluer au cas par cas (non quantifié) CP non recommandée 70

Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions Source VIH+ (PT) Seringue abandonnée Source inconnue CP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0, 0060, 19%) CP non recommandée Autres cas (cf expos prof) CP non recommandée 71

Choix du traitement antiretroviral - Patient VIH+ non traité (jamais) : traitement standardisé = (cisih )= 2 INN + 1 IP - Patient VIH + traité : -=>Charge virale détectable = historique des traitements, génotypage , ( avis spécialisé) =>Charge virale indétectable : même traitement que le patient source ou avis spécialisé - Patient en interruption de traitement : - Si charge virale indétectable avant = idem tt - Sinon : avis spécialisé 72

Choix du traitement ( patient source traité) - Si le traitement contient abacavir, névirapine, sustiva, indinavir, stavudine+ didanosine - => avis spécialisé - Idem si grossesse possible ou en cours 73

Suivi après AES PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-Hb. S Statut du patient-source VIH + VHC + VHB SUIVI OU STOP 74

Prise en charge médicale SUIVI VIH (1) 4 Suivi médico-légal Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible avant le 8ème jour au 3ème et 6ème mois 4 Consultation supplémentaire à 3 - 6 semaines symptômes de primo-infection ? sérologie + antigénémie P 24 (ou ARN VIH plasmatique) 75

Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Si traitement Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible 4 Surveillance de la tolérance J 15, J 30 et à la demande 43 - 6 sem. APRES L’ARRET sérologie + antigénémie P 24 ou ARN VIH plasmatique 43 mois APRES L’ARRET sérologie 76

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99) 4 Surveiller ALAT = BASE Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu Minimum J 0, 1, 3 et 6 mois 4 AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois 77

Prise en charge médicale SUIVI VHC 4 PCR chez le soignant – si ALAT – ou systématique à 1 mois 4 Si positivation de la PCR – contrôler par 2ème PCR – si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002) soit traitement d’emblée soit surveillance des ALAT et traitement si 78

Hépatite C aiguë et interféron Méta-analyse de 4 essais 134 hépatites aigues (Hepatology 1996; 24) Evolution à 12 mois ALAT normales ARN -VHC neg 70 patients traités 53 % 41 % 64 patients non traités 21 % 4% 79

Hépatite C aiguë et interféron 444 hépatites C aigues (ALAT et PCR ) – traitées par Interféron (5 MU/j 4 sem. puis 5 MU/sem – 1 arrêt à 12 semaines (effets secondaires) 20 sem. ) 4 A l’arrêt du traitement – 43 patients (98%) : PCR négative – 35 patients (80%) : ALAT normales 424 semaines après l ’arrêt du traitement 42 patients (95%) : PCR négative + ALAT normales Jaeckel E et al. N Engl J Med 2001; 345 : 1452 -7 80

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Patient-source Ag. HBs+ ou inconnu 4 Vacciné et répondeur Ac anti-HBs > 10 m. UI/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi 81

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Patient-source Ag. HBs+ ou inconnu 4 Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologie VHB à J 0, 3 et 6 mois 82

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Patient-source Ag. HBs+ ou inconnu 4 Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-HBs < 10 m. UI/ml Considérer comme non-répondeur 83