Epidmiologie Les tudes de cohorte Epidmiologie tude de

Epidémiologie Les études de cohorte

Epidémiologie § étude de la répartition et des déterminants des évènements de santé dans les populations. § trois catégories : § descriptives § analytiques (visant à examiner des associations, d’habitude des hypothèses concernant des liens causaux) § expérimentales (par ex essais cliniques…)

Epidémiologie descriptive § Décrire l'état de santé d’une population § Etablir des indicateurs de santé § Taux de mortalité § Incidence et prévalence § Causes de DC, registres de cancers, MDO

Epidémiologie analytique § Etudes cas / témoin § Comparaison entre des « malades » et des « non malades » appariés § Estimation d’un risque relaif : l’odd ratio

Etudes de cohortes § Comparer l’incidence d’une maladie chez des sujets « exposés » / « non exposés » § Une cohorte est un ensemble de personnes suivies au cours du temps pouvant être défini : § par son année de naissance (génération) § par une exposition particulière (milieu professionnel) § par une autre caractéristique susceptible de représenter un facteur de risque (corps de métier) § sujets réunis sur une base géographique

Variétés § Etudes rétrospectives (historiques) § On dispose de données de suivi ancienne d’une population (ex dossier médicaux de médecine W) Surtout adaptées aux maladies à phase d’induction longue (cancer) § Etudes prospectives § Les plus fréquentes § Inclusion des sujets en début d’étude, puis suivi au fil du temps § Possibilité de rajouter des sujets après le départ : cohorte dynamique

Constitution § Selon hypothèse étiologique de base § Inclusion des exposées et des non exposés § Effectif toujours important, calculé par test de puissance § Attention aux biais d’inclusion (sujets non indemnes) § Possibilité de comparer les exposés à une population de référence (ex nationale)

Suivi § Suivi : prise en compte de « personne/temps » § Qualité du diagnostique § Qualité des mesures d’exposition § Suivi actif /passif § Réévaluation des expositions § Arret du suivi : DC ou date de point

Analyses § Ajustement à des modèle de régression, idéalement prenant en compte le facteur temps (Cox, Poisson) § Première phase § Facteur de risque étudiés isolément : univariée § Deuxième phase § Facteurs de risques étudiés simultanément : multivariées § Détermine part relative et interactions entre les facteurs de risque

Avantage des cohortes § Analytique : peut quantifier et suggérer une relation causale § Relation temporelle : de la cause vers l’effet § Un facteur d’exposition : tous les effets possibles § Applicable à des expositions rares § Limitation des biais d’information (prospective) § Calcul du risque relatif et absolu

Inconvénients des cohortes § Coûteuses : logistique lourde, suivi sur de nombreuses années § Problème des perdus de vue § Non applicables pour des maladies rares § Non applicable pour des maladies d’apparition retardée (rétrospective) § Risque de perte d’intérêt dans le temps à cause des délais de résultats

Cas/témoin Cohorte Etude de maladies rares + - Etude de facteurs d'exposition rares - + Possibilité d'étudier plus d'un facteur de risque + +/- Possibilité d'étudier plus d'une maladie à la fois _ + Facilité pour déterminer le statut malade / non malade + + si prospective - si rétrospective Facilité pour déterminer le statut exposé / non exposé ± (basé sur la mémoire) + (type, quantité, durée d'exposition, etc. . . ) Possibilité de calculer des taux d'incidence de la maladie - + Possibilité d'étudier l'histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition - maladie) - + Utilisation des sources de données existantes + + si rétrospective Dificille en général plus facile Petite grande Modéré Élevé (prospective) Court long 0 Peut être problématique Limitées importantes (surtout si rétrospective) Concept Dificille à expliquer relativement intuitif Ethique + - Trouver un groupe de sujets comparables Taille de l'échantillon Coût Temps nécessaire Suivi Difficultés de réalisation

Exemple 1 § étude Prospective parisienne I : § 

lancée en France par le Groupe d'étude sur l'épidémiologie de l'athérosclérose (GREA) en 1967 § peu d'informations existaient en France sur l'épidémiologie des maladies cardiovasculaires. L'objectif était de déterminer l'incidence et la prévalence des cardiopathies ischémiques (CI) dans une population française, et de quantifier le risque associé à divers facteurs de risque

Échantillon § 

La population d'étude était constituée d'hommes employés d'une grande administration parisienne, âgés de 43 à 53 ans à l'inclusion, indemnes de maladies cardiovasculaires. § Ce choix d'une cohorte professionnelle a été déterminé pour des raisons logistiques. La tranche d'âge permet la définition d'une population homogène, à risque élevé de maladies cardiovasculaires (et donc un nombre de cas attendus élevé).

§ 
Inclusion 
La période d'inclusion s'est étalée de 1967 à 1972. Sur 8 297 sujets recensés, 7 434 ont pu être retenus (soit 90 %). § 
Mesure des facteurs de risque potentiels 
Ils étaient mesurés à l'inclusion selon des procédures standardisées : examen clinique (pression artérielle (3 prises), électrocardiogramme, plis cutanés, épreuve d'effort. . . ), questionnaire (consommation de tabac, antécédents familiaux) et examen biologique (cholestérol total, triglycérides, glycémie, protéines. . . ).

Suivi § 

La date de point était fixée au 31 décembre 1977 § Une visite annuelle permettait l'enregistrement des événements (suivi actif). La durée moyenne de suivi a été de 6, 6 ans, pour un total de 48 946 personnes-années § Le pourcentage de perdus de vue était élevé (plus de 30 % des individus, soit une perte de 10 % en termes de personnes-années), ce qui a amené les auteurs à effectuer une analyse de l'incidence après correction sur ces perdus de vue.

Diagnostics § 
Diagnostics 
Les diagnostics reposaient sur des critères stricts et étaient validés par une commission de médecins. Étaient identifiés les angines de poitrine, les infarctus du myocarde, les insuffisances coronaires, les morts subites et les décès présumés par cardiopathies ischémiques. Au total, 250 cas de CI ont été enregistrés au cours du suivi.

Analyse § 
Les estimations de risque n'utilisaient pas de référence externe. Un modèle exponentiel était utilisé, pour l'analyse univariée puis l'analyse multivariée.

Résultats § 
L'incidence annuelle moyenne de CI a été estimée à 5, 17 ± 0, 33 pour 1 000 personnesannées. § En analyse univariée, les auteurs observaient des relations entre la probabilité de survenue de CI et le niveau de cholestérol total, la pression artérielle, la consommation de tabac, l'existence d'un diabète, l'âge, l'existence d'antécédents familiaux, les plis cutanés, certaines protéines sanguines, l'hématocrite. . . § L'analyse multivariée montrait le rôle de facteur de risque indépendant du cholestérol total, de la pression artérielle, de la consommation de tabac et du diabète. § Un modèle de prédiction du risque coronaire a été établi sur la base de ces quatre facteurs

Délai de résultat § 

Les résultats ont été publiés en 1981, soit 14 ans après le lancement de l'étude. § Dès 1977, le rôle protecteur du cholestérol des lipoprotéines de haute densité vis-à-vis des maladies coronaires était montré. § L'absence d'information sur ce facteur qui n'avait pas été pris en compte dans le protocole initial a fortement limité l'impact des résultats de cette étude, illustrant ainsi le risque de perte d'intérêt des études à long terme. § Ce facteur a bien sûr été considéré par la suite dans cette étude qui se poursuit encore aujourd'hui.