Prvention des conduites suicidaires donnes de cadrage Epidmiologie

Prévention des conduites suicidaires : données de cadrage. Ø Epidémiologie Ø Facteurs associés Ø Interventions Enguerrand du Roscoät, Direction des affaires scientifiques, INPES. 10 ème journée d’études de la SFSA, jeudi 24 mars 2016, Paris.

Données épidémiologiques - Données de mortalité - Données d’hospitalisation - Enquêtes déclaratives en population générale

Données de mortalité

Effectifs de décès par suicide en France métropolitaine, en 2012 (source Cépi. DC-Inserm)

Taux standardisés (pour 100 000 h) de décès par suicide en France métropolitaine, en 2012 (source Cépi. DC-Inserm)

Données d’hospitalisation

Taux d’hospitalisation (pour 10 000 h) pour tentative de suicide (données PMSI-MCO, 2012 source ATIH, In. VS) 7

Enquêtes déclaratives en population générale

Les principaux dispositifs d’enquête En population générale - Baromètre Santé (INPES) 2000 / 2005 / 2010 / 2014 Ø Les comportements de santé des jeunes (BS 2010) Ø Les comportements de santé des 55 -85 ans (BS 2010) Ø Baromètre DOM 2014 Populations jeunes et âgées - ESCAPAD (OFDT) 2008 / 2011 / 2014 - SHARE (IRDES, Paris Dauphine) 2004 / 2006 / 2008 / 2010 / 2012 / 2014

Principaux objectifs 1. Compléter les estimations des systèmes de surveillance 2. Identifier les facteurs associés (renseigner l’action) A- en termes de profils/ segments de populations les plus concernés B- en termes de déterminants accessibles à des actions de prévention

Les indicateurs Conduites suicidaires - TS vie / TS 12 m (motifs / intention suicidaire) - PS 12 m Autres indicateurs (enquêtes multithématiques) - Comorbidité psy (EDC, symptôme dépressifs) Consommation de SPA Violences (physiques 12 m et sexuelles vie entière) Situation scolaire / familiale / emploi Orientation sexuelle Perception du corps … Autres indicateurs sociodémographiques Participation sociale Limitation fonctionnelle/maladie chronique …

TS 12 mois déclarées selon le sexe chez les 15 -75 ans, 2014, France métropolitaine % 3 2. 5 2. 6 2 Hommes 1. 5 Femmes 1 0. 5 1 0. 9 0. 8 0. 5 0. 3 0. 2 0. 4 0. 2 0 15 -19 ans 20 -24 ans 25 -34 ans 35 -44 ans 45 -54 ans 55 -64 ans 65 -75 ans 12

PS 12 mois déclarées selon le sexe chez les 15 -75 ans, 2014, France métropolitaine % 8 7. 1 7 6. 9 6 5. 9 5. 6 5. 1 5 4 3. 9 3 2 4. 1 3. 7 4. 8 4. 2 3. 9 Hommes Femmes 3. 2 2. 2 1 0 15 -19 ans 20 -24 ans 25 -34 ans 35 -44 ans 45 -54 ans 55 -64 ans 65 -75 ans 13

Compléter les estimations des systèmes de surveillance (ex: TS ados) • Données PMSI 2010 (15 -19 ans) = 11000 TS avec hospitalisation • Données BS 2010 (15 -19 ans) = 1% TS (12 m) ≈ 40 000 TS • Données BS 2010 (15 -19 ans) / ESCAPAD (17 ans) = 29 -26% des TS sont suivies d’une hospitalisation. • 40 000 X 26% = 10 500 TS

Facteurs Associés

Identifier les Facteurs associés (ex: jeunes) TS vie (escapad) TS 12 m (BS) Age 15 -19 ans ♀♂ Revenus (- de 1100 euros) ♀ Déscolarisé Redoublement PS 12 m (BS) ♀ ♀♂ ♀♂ Vit seul Vit hors foyer familiale ♀♂ Pb avec le père / mère Pas de relation avec père / mère ♀♂ ♂ Fumeur quotidien Conso régulière alcool Conso régulière cannabis Usage drogues illicites ♀♂ ♀ ♀ ♀♂ Se sentir bcp trop maigre Un peu trop gros Bcp trop gros ♀♂ ♂ ♀♂ ♀♂ ♀ ♂♀ Orientation homosexuelle ♀♂ ♀♂ Violence subie (12 m) / sexuelle (vie) ♀♂ ♀♂ Symptômes dépressifs ♀♂

Renseigner l’action (ex: jeunes, quelques pistes …) Age 15 -19 ans Revenus (- de 1100 euros) Vit seul Vit hors foyer familiale Porter une attention particulière : - Aux plus jeunes - Aux conditions de ressources - Aux conditions de vie/ de logement Déscolarisé - Aux jeunes déscolarisé / en difficulté scolaire Redoublement - Prendre en charge les troubles des apprentissages - Soutien scolaire Pas de relation avec père / mère Pb avec le père / mère - Porter attention aux familles séparées - Développer les CPS / parentales / familiales Consommation SPA - Porter attention aux consommateurs et usagers problématiques (en particulier les filles) - Prévenir l’expérimentation / l’usage excessif Se sentir bcp trop maigre Un peu trop gros Bcp trop gros - Développer les CPS (estime de soi, affirmation, confiance, esprit critique …) - Travailler sur l’environnement normatif Orientation homosexuelle - Porter attention aux jeunes LGBT - Lutter contre l’homophobie Violences subies (12 m) / sexuelles (vie) - Porter attention aux victimes de violences - Lutter contre le harcèlement, les violences Symptômes dépressifs - Prendre en charge

Conclusions Les enquêtes permettent • d’obtenir une estimation plus complète des conduites suicidaires • D’identifier, de cibler, de repérer des sous-populations, des situations de vulnérabilité • D’identifier, soutenir des pistes d’actions visant à les facteurs de risque et les facteurs de protection

Limites • Les enquêtes ne mesurent pas l’ensemble des facteurs pertinents • Nécessitent un très grand nombre d’individus étant donné la relative rareté du phénomène • Ne disent rien du « comment agir » (cf. revues de littérature, évaluation, expertise clinique)

LES INTERVENTIONS ÉVALUÉES DANS LE CHAMP DE LA PRÉVENTION DU SUICIDE Analyse de la littérature scientifique

Sources bibliographiques utilisées ü Leitner, Barr & Hobby, 2008 Effectiveness of Intervent°to Prevent Suicide and Suicidal Behaviour: A Systematic Review 17 bases de données électroniques /26 085 références / 235 articles sélectionnés dont 37 revues de la littérature üWahlbeck K. & Mäkinen M. (Eds). (2008). Rapport de la CE. üJulien M. & Laverdure J. (2004). Avis scientifique de l’INSPQ Revues postérieures au travail biblio (mobilisées pour la discussion) ü Fountoulakis et al. , 2011 (interventions communautaires) ü Robinson et al. , 2011 (prévention suicide jeunes) ü Van der Feltz-Cornelis et al. , 2011 (Interventions multi-niveaux) ü Lizardi & Stanley, 2010 (Treatment engagement) ü Cusimano & Sameem, 2011 (programmes scolaires) ü Isaac & al. , 2009 (programmes sentinelles)

Résultats par type d’intervention (N = 41 études / Indicateurs : S, TS, PS)

Catégories d’intervention analysées Ø Les psychothérapies Ø Les pharmacothérapies Ø La restriction des moyens létaux Ø Le maintien d’un contact Ø Les lignes d’appel Ø La formation des médecins généralistes Ø Les programmes en milieu scolaire Ø L’organisation des soins Ø Les campagnes d’information du public Ø Les programmes en milieu militaire et carcéral

1. Restriction des moyens létaux (7/7; 7 S) Pays Intervention en population générale Résultats Can 2003 Aut 2007 Loi de contrôle des armes à feu (1977) Loi de contrôle des armes à feu (1997) S* (TSG) S* (TSS) GB 2007 Mise en place de barrières sur des sites à risque (ponts) S* (TSS) DK 2007 GB 2003 Restriction du taux de monoxyde de carbone dans le gaz « domestique » S* (TSS) USA 1989 Restriction du taux de monoxyde de carbone dans les gaz d’échappement (60’s) USA S* (TSS) GB 2007 Restriction de l’accès au paracétamol (1998) réduction de la dose des paquets en vente libre S* (TSS)

1. Restriction des moyens létaux (7/7; 7 S) La restriction des moyens létaux peut intervenir : ØÀ un niveau national (lois et réglementations) ØÀ un niveau local (sécurisat°des lieux à risques et de leurs environnements, prisons, hôpitaux psychiatriques, ponts…) ØÀ un niveau individuel (dans l’environnement de l’individu à risque) Le fait d’avoir à son domicile une arme et qui plus est une arme chargée est un facteur de risque important de suicide (OR(arme)=12, 9 et OR(arme chargée)=32, 3 ; Brent et al. , 1993 )

2. Maintien du contact (3/5 ; 2 S, 1 TS) Pays Intervention en population à risque de récidive Résultats Divers 5 pays (Brésil, Inde, Sri Lanka, Iran, Chine), 8 hôpitaux, 1 GCR n=1867 20088 session d’information d’ 1 h (épidémio. , facteurs de risque et S* protection, solutions, adresses). 9 contacts (tel. ou visite à 1, 2, 4, 7, 11 semaines/4, 6 , 12 , 18 mois) Aus 9 2005 Envoi de cartes postales 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 & 12 mois après la GCR, n=772 sortie de l’hôpital. TS* â=33 Swe 10 2002 2 appels téléphoniques à 1 & 5 mois après 1 TS soutien à entreprendre &/ou continuer le traitement GCR, n=216 TS ns USA 1 1 2001 Envoi d’au moins 4 lettres/an pendant 5 ans à des patients à risque suicidaire sortis de l’hôpital & refusant d’être traité. GCR, n=843 S* GB 12 1995 Carte « verte » permettant sur demande d’être réadmis à l’hôpital (adolescents de 16 ans &- ayant fait 1 TS) GCR, n=105 TS ns

2. Maintien du contact (3/5; 2 S, 1 TS) Le maintien du contact avec le patient semble être d’autant plus efficace qu’ il est : ØActif = le maintien du contact n’est pas laissé à la seule initiative du patient (carte verte ou numéro de téléphone) Ø Régulier (4 -8 contact/an) et inscrit dans la durée (1 -4 ans) ØPersonnel = il prend la forme d’un contact humain (ex. cartes postales)

3. lignes d’appel (5/6 ; 4 S, 1 PS) Pays Intervention Résultats USA 1984 Implantation de Centres d’appel (1968 -1973) A/A + GC n= 75 comtés (l’effet n’est significatif que sur les femmes S* « blanches » de moins de 25 ans = principales utilisatrices) Dew 1987 Lester 1997 Présence de Centres d’appel (méta-analyse) S ns, n=5 études Rapport entre suicide et présence de centres (métaanalyse) S*, n=14 études Aus 2003 Appel à 1 Centre de conseil téléphonique ( personnes ayant déjà fait une TS) A/A, n=100 PS*, PSI* ITA 1995 Service téléphonique d’aide (Télé-Help, en cas d’urgence) GC n=12 135 et de vérification (Télé-Check, 2 X/sem) à destination de S* personnes âgées seules et isolées GB 2005 Mise en place d’affichette avec n° de tel (les Samaritains) dans 26 parkings (lieu à risque de suicide) A/A + GC S*

3. Lignes d’appel (5/6 ; 4 S, 1 PS) Ø 3 pistes peuvent être dégagées 1. Faciliter l’accès aux lignes dans les lieux ou environnements à risque de suicide 2. Développer des services actifs de suivi des personnes ( « appels sortants » ) 3. Réfléchir à la définition des protocoles d’écoute les mieux adaptés en fonction des caractéristiques et de l’état psychologique de l’appelant (cf. Mishara et Daigle, 1997)

4. Formation des MG (2/4 ; 1 s, 1 PS) Pays Intervention Résultats Swe Gotland 2001 Formation (90% des MG) au diagnostic et traitement de la S* dépression (séminaire de 2 fois 2 jours sur 2 ans) USA 2004 PROSPECT* Guide de traitements des personnes âgées dépressives USA 2005 Formation brève des médecins et infirmiers (4 n=232, â=18+ conférences téléphoniques + guide ) vs formation plus PS ns complète de l’équipe (16 heures) vs TAU (formation = hausse de la détection de la dépression de 20 % à 40 %) GB 2005 STORM* Formation brève sur le repérage et la gestion du A/A + GC risque suicidaire (= 4 à 8 h sur le lieu de travail et 39% des S ns MG) GCR, n=598 PS* â=60+

4. Formation des MG (2/4 ; 1 s, 1 PS) ØLes médecins généralistes sont des acteurs importants dans le repérage et la prévention des actes suicidaires Andersen et al. , 2000, montrent que 64% des suicidés d’un comté Danois ont rencontré leur médecin le mois précédent le suicide et 92% l’année précédente ØCependant, pour observer un impact sur les taux de suicide, il semble que la formation : -doit être continue ou du moins répétée au cours des années -doit être dispensée à une large majorité des MG -doit être ciblée sur une pathologie spécifique (EDC)

5. Intervention en milieu scolaire (3/7 ; 1 TS, 2 PS) Pays Intervention en population générale Résultats USA 2004 Programme SOS (signs of suicide) reconnaître, soutenir, dire (vidéo + guide = connaissances dépression et suicide, outils de repérage avec échelle auto-diagnostic et démarches à suivre) dans le cadre d’ 1 cours organisé sur 2 jours GCR n=2 100 TS* USA 1991 Cours d’ 1/h 30 (donné par le prof. –formé en 6 h-) sur A/A GC l’importance de s’appuyer sur ses réseaux sociaux, ses pairs et n=381 â=15, 8 la collectivité pour se décharger du stress PS ns Aus 2002 Développement des compétences psychosociales et relationnelles des parents (information et exercices) A/A + GC n=577, â=14 PS ns

5. Milieu scolaire (suite) Pays Intervention sur population à risque suicidaire Résultats USA 2001 TAU (15 -30 mois) vs CCare (entretien avec 1 conseiller + lien avec les parents + lien avec un prof. , durée =4 h) vs CCare + Cast (groupe de soutien d’élèves formés à l’école pendant 6 semaines) GCR n=460 PS* CCare &/ou Cast vs. GC 1995 Entretien vs groupe de soutien 1 semestre vs 2 semestres GCR, A/A, n=105 TS ns, PS ns 2002 Entretien vs groupe de soutien vs TAU GCR, A/A, n=341 TS ns, PS ns USA 2002 Soutien émotionnel en groupe (infirmières scolaires) + dvpt. des compétences (adolescentes dépressives) n=12, A/A PS*

5. Interventions en milieu scolaire (3/7 ; 1 TS, 2 PS) ØLes interventions en milieu scolaire n’ont pas montré la valeur ajoutée d’une prévention par les pairs. Il semble que l’intervention d’adultes formés soit suffisante. 2 risques plaident pour une utilisation circonspecte des programmes qui s’appuient sur la formation des pairs -Le risque de stigmatisation et de dévoilement d’une souffrance contre la volonté de la personne -Le risque de faire porter à des adolescents une part de la responsabilité en cas d’acte suicidaire. ØL’intervention fondée sur l’éducation et l’information des pairs évaluée comme efficace s’inscrivait dans une démarche pédagogique, et avait pour cible la population générale des élèves.

6. Organisation de la prise en charge (5/12 ; 4 TS, 1 PS) Pays Intervention recours aux soins Résultats DK 2005 TAU vs accueil dans 1 centre spécialisé (6 lits) avec TCC pendant 2 semaines n=234 TS* GB 2004 TAU vs être adressé à un spécialiste à la sortie de l’hôpital (urgence) après TS GC, n=658 TS* GB 1998 TAU vs TAU + thérapie familiale brève centrée sur la résolution de problème (ados. ayant fait 1 TS, 4 sessions à domicile). Effet observé que sur les non-dépressifs GCR n=162 â=16 - PS* BEL 1995 1 à 2 visites motivationnelles d’infirmières à domicile vs pas de visite (patients sortis de l’hôpital et ne se conformant pas à l’indication de soin). L’effet (p<. 056) est médiatisé par le fait de s’être conformé au traitement GCR n=516 â=15+ TS*

6. Organisation de la prise en charge (suite) Pays Intervention travail USA 1986 Suivi d’un éducateur + information de « sentinelles » (social, santé, justice, professeurs et jeunes leaders = 8 journées de conférences et d’ateliers) Adolescents recrutés à l’hôpital après TS en équipe Résultats GC, n=317 =13 -17 TS ns DK 2002 Suivi patient schizophrène par une équipe multidisciplinaire GCR, n=227 (psychiatre, psycho. , thérapeute, infirmier…) dont un membre â=18 -44 se charge de maintenir le contact + médicament + information TS ns PS ns de la famille + développement des compétences psychosociales Aus 1999 Mise à disposition d’un intervenant conseiller (fonction: repérage, gestion de crise, planification de la prise en charge, coordination et mise en relation de l’ensemble des intervenants, suivi intensif pdt les six 1ères semaines après sortie de l’hôpital) n=171 â=31 A/A GC TS*

6. Organisation de la prise en charge (suite 2) USA 1996 2000 Programme impliquant l’équipe soignante (urgence), les parents et l’adolescente afin de les inciter à suivre un traitement après la sortie (psychothérapie dans une clinique spécialisée). n=140 â=15 TS ns PS ns Effet sur le suivi du traitement GB 2002 Offre d’assistance à l’identification des besoins à la planification de la prise en charge + n° de tel en cas de besoin GCR, n=467 â=33 TS ns Aus 2006 Adolescents suicidaires en service psychiatrique, TAU + intervention psycho-educative (réseau de soutien de jeunes) vs TAU GCR, n=289 TS ns PS ns GB 1997 Patients ayant fait une TS TAU vs admission brève dans une unité spécialisée avec intervention centrée sur la résolution de problème. GCR, n=274 TS ns GB 1990 Admission à l’hôpital, après TS vs retour à la maison GCR, n=77 TS ns PS ns

6. Organisation de la prise en charge (5/12 ; 4 TS, 1 PS) Il semble que les prises en charges efficaces soient : Ø Celles qui engagent directement un recours au soin pendant et après l’hospitalisation (médicament, thérapie, suivi par un spécialiste)

7. Information locale du public (2/3 ; 2 S ) Pays Intervention Résultats JAP 2006 Personnes âgées vivant en milieu rural, Information de la population sur la dépression organisée par les mairies + échelle diagnostique + orientation vers les services de soins (MG & psychiatres). Durée du programme = 10 ans A/A, GC n=13330 â=65+ S* seulement chez les femmes GER 2006 -Campagne de com. (site Internet, affiche, brochure…) -Information/formation en ateliers des MG & autres professionnels (prêtre, police, enseignants, médias) -Soutien aux patients et aux familles… A/A, GC S*, TS* CAN 2006 Semaine annuelle de la prévention du suicide (taux d’exposition à la campagne = 19%) A/A S ns, TS ns

7. Information du public (2/3 ; 2 S ) Ø Pour que l’information du public ait un impact sur les indicateurs du suicide, il semble qu’elle doit être couplée avec une prise en charge et une offre de soin. Ø Les expériences ayant montré un effet sur la prévention du suicide ont été conduites 1. A un niveau local 2. Informaient non pas directement sur la prévention du suicide mais sur les troubles dépressifs

Conclusions par types d’interventions Intervention PS, TS, S confondus Moyens létaux Efficace (à appliquer également à un niveau individuel) Maintien du contact Efficace surtout s’il est proactif et « humain » Lignes d’appel Efficace (réfléchir aux méthodes d’écoute et à la possibilité d’avoir des appels « sortants » ) Formation des MG Si elle est répétée et généralisée Programmes scolaires A manier avec précaution (risque d’effets négatifs, cf. Ploegg & al. , 1996) Organisation de la prise Si elle s’assure de la continuité de la prise en en charge du patient après sa sortie Information du public Si elle est associée à une offre de prise en charge

Conclusions types d’interventions/population Population Interventions Grand public -Maintien du contact -Lignes d’appel -Formation des MG -Organiser la prise en charge -Information du public Adultes -Maintien d’un contact après TS -Prise en charge médicale et psychothérapeutique des personnes dépressives et/ou à risque suicidaire Jeunes -Format°d’adultes dans le milieu scolaire (+info à destination des élèves) -Lignes d’appel -Maintien d’un contact après TS -Prise en charge psychothérapeutique à la sortie des urgences Personnes âgées -Détection et prise en charge de la dépression -Dévpt services de prévent°et de promot°de la santé pour les PA isolées

Limites à l’évaluation de l’efficacité des interventions ØL’efficacité d’une intervention n’est pas seulement fonction de la valeur intrinsèque d’une approche préventive = Elle dépend également de la qualité de sa mise en œuvre Ø Quasi-aucune étude issue de cette revue n’a été conduite en France

Merci 1. du Roscoät, E. , Legleye, S. , Guignard, R. , Husky, M. , & Beck, F. (2016). Risk factors for suicide attempts and hospitalizations in a sample of 39, 542 French adolescents. Journal of affective disorders, 190, 517 -521. 2. Beck, F. , Guignard, R. , du Roscoät, E. , Saïas, T. (2011). Tentatives de suicide et pensées suicidaires en France en 2010. Bulletin Epidémiologique hebdomadaire, In. VS. 2011(47 -48): 488 -92. 3. du Roscoät E, Beck F. , Efficient interventions on suicide prevention : a literature review. Revue d’épidémiologie et de santé publique. 2013; 61(4): 363 -74. 4. du Roscoät E. , Beck F. (2012). Les interventions évaluées dans le champ de la prévention du suicide : analyse de la littérature, La Santé de l’homme, INPES, n° 422, 41 -42.

Annexes : - index des abréviations

Index des abréviations et signes utilisés dans les tableaux nr : non renseigné * : significatif à 5% minimum ns : non significatif TS : tentative de suicide PS : pensée suicidaire PSI : pensée suicidaire imminente S : suicide RS : risque suicidaire GCR : groupe contrôle randomisé GC : groupe contrôle A/A : mesure avant-après intervention â : âge n : nombre d’observations (sujets ou études) TSG : taux de suicide global (tous moyens de se suicider confondus) TSS : taux de suicide spécifique (ne concerne que le moyen dont l’accès a été restreint) MG : médecin généraliste TAU : treatment as usual (procédure habituelle de traitement) vs : versus