FACULTATEA DE ASISTEN MEDICAL ANUL III GENERAL Managementul

FACULTATEA DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ANUL III GENERALĂ

Managementul calitatii ingrijirilor de sanatate

Ocrotirea sanatatii reprezinta un serviciu foarte important oferit populatiei. Grupate sub denumirea generica de "sanatate", aceste servicii au ca obiectiv asigurarea sanatatii populatiei, mentinerea si refacerea capacitatii fortei de munca, fiind astfel profund implicate în crearea conditiilor materiale de existenta a omului, în ridicarea calitatii vietii.

Serviciile de ocrotire a sanatatii se caracterizeaza prin : Forma nemateriala - munca prestatoare de servicii din domenuil sanatatii nu se concretizeaza , de regula, în bunuri cu existenta materiala, ci se manifesta sub forma unor activitati sau faze ale unor procese. *** unele servicii de sanatate au o expresie materiala, dar de o forma specifica (support material) si corespunzator, o existenta de sine statatoare (de exemplu : filme de la radiologie, suportul de hârtie pe care se imprima rezultatele analizelor de laborator)

Nestocatibilitatea - serviciile nu pot fi pastrate în vederea unui consum ulterior • Aceasta caracteristica prezinta numeroase avantaje, în sensul ca asigura o eficienta ridicata, prin eliminarea dificultatilor legate de distributia fizica, de manipulare, depozitare sau pastrare. În schimb, determina si o serie de neajunsuri, ami ales în asigurarea echilibrului cerere-oferta si realizarea efectiva a serviciului. • Serviciile de sanatate, odata oferite, dar neutilizate reprezinta pierderi de mijloace materiale si umane (exemplu : oferta unui cabinet de asistenta medicala)

Intangibilitatea - serviciile nu pot fi percepute, evaluate, utilizând simturile fizice • Absenta unor proprietati tangibile face imposibila aprecierea si verificarea calitatii unui serviciu înainte de prestarea sau consumul acestuia (pacientul nu poate sti, în momentul în care este internat, în ce masura prestatia care i se va oferi va corespunde asteptarilor sale).

• Intangibilitatea serviciilor genereaza estomparea mai rapida în timp a serviciilor, în mintea beneficiarului ramânând doar anumite aspecte. Impresia de ansamblu este cea care domina. • La formarea impresiei de ansamblu a pacientului asupra calitatii serviciului medical care i s-a oferit, concura mai multi factori: - calitatea actului medical, care este determinata de pregatirea si specializarea personalului medical, dar si de dotarile unitatii sanitare cu aparatura de performanta ridicata - calitatea conditiilor hoteliere pe care le ofera unitatea sanitara (hrana, curatenie)

Coincidenta, în timp sau spatiu a productiei si consumului lor (inseparabilitatea productiei si consumului) • Faptul ca serviciile sanitare se exteriorizeaza sub forma unor activitati, impune, pentru realizarea propriu-zisa a lor, prezenta în acelasi loc a prestatorului si beneficiarului. • Orice neconcordanta de timp sau de loc se soldeaza cu pierderi de oferta si/sau cu cereri neacoperite. • Nesincronizarea cererii de servicii de ocrotire a sanatatii a populatiei dintr-o anumita regiune cu oferta unitatii sanitare care deserveste zona respectiva se poate reflecta, fie întro utilizare insuficienta a paturilor, deci oferta nerealizata, fie în suprautilizare, deci cerere nesatisfacuta. • Consecinte asemanatoare sunt generate si de neasigurarea echilibrului spatial, adica o distributie în profil teritorial a retelei unitatilor prestatoare de servicii sanitare necorelata cu cererea populatiei de astfel de servicii.

Inseparabilitatea de persoana prestatorului • Serviciile sanitare înceteaza sa mai existe din momentul încheierii actiunii prestatorului (serviciul pe care îl presteaza medicul nu are o existenta de sine statatoare, separata de persoana acestuia).

Eterogenitatea sau variabilitatea • este în raport atat cu sectorul serviciilor privit în ansamblu (constituit din activitati cu caracter diferit), cât si cu fiecare serviciu în parte. • Variatia este dependenta de specificul prestatorului si/sau beneficiarului.

În serviciile medicale, un element- cheie este Calitatea. Termenul "calitate" provine din latinescul "qualis", care înseamna "fel de a fi".

Calitate • Din punctul de vedere al politicilor de sănătate, calitatea serviciilor trebuie să rămână subordonată eficacităţii lor, din punct de vedere deontologic, de a oferi prestaţii optimale în limitele constrângerilor existente. • În consecinţă, calitatea nu este un simplu lux pe care doar ţările bogate şi-l pot permite • Calitatea face parte integrantă din cerinţele tuturor serviciilor de sănătate.

Calitate • În mod esenţial, toate sistemele de îngrijiri de sănătate din lume au nevoie de un subsistem de îmbunătăţire a calităţii, care să asigure performanţa în concordanţă cu obiectivele propuse. • Asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii necesită participarea tuturor celor implicaţi în îngrijirile de sănătate: guvernul, furnizorii, plătitorii, pacienţii.

Calitatea serviciilor de sănătate • Furnizorii, şi parţial cumpărătorii, sunt în general mult mai interesaţi în procesul de “livrare” a îngrijirilor de sănătate. Este responsabilitatea furnizorilor de a furniza îngrijiri de o calitate certă, şi de îmbunătăţi în mod constant calitatea, ei fiind răspunzători pentru aceasta. • Îngrijirile acordate trebuie să fie în acord cu principiul “să faci lucrurile necesare bine”, la un raport cost-eficacitate favorabil. Responsabilitatea este deci în primul rând, a furnizorilor înşişi, iar cumpărătorul trebuie să facă posibilă evaluarea îngrijirilor acordate.

DEFINIŢIE (1) Calitatea îngrijirilor este gradul la care serviciile de sănătate individuale sau pentru populaţie cresc probabilitatea obţinerii rezultatelor dorite în sănătate şi sunt consecvente cunoştinţelor profesionale actuale (Lohr, 1990)

DEFINIŢIE (2) Nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările generale populaţiei (OMS)

DEFINIŢIE (3) Acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate (Donabedian, 2003)

DEFINIŢIE (4) • Standardul ISO 8402 "Terminologia calitatii" defineste calitatea ca reprezentând ansamblul de proprietati si caracteristici ale unui produs sau serviciu, care îi confera acestuia capacitatea de a satisface nevoi explicite sau implicite. • Standardul ISO 9004 considera ca statul trebuie sa se implice în calitate, deoarece prin ea se promoveaza libertatea, se da un sens responsabilitatii, fiind în acelasi timp un factor de edificare a societatii si civilizatiei.

• Termenul de “eficienţă” (Cochrane, 1972), aplicat sistemului şi politicilor de sănătate poate fi înţeles ca o creştere la maximum a rezultatelor serviciilor de sănătate şi/sau reducerea la minimum a efortului şi resurselor utilizate. • Termenul de “eficacitate” (Cochrane, 1972), aplicat rezultatelor unui sistem de sănătate poate fi interpretat ca totalitatea efectelor determinate de sistem (incluzând politicile de sănătate şi reformele sistemului) asupra stării de sănătate a populaţiei

Dimensiuni ale calităţii 1. Competenţa profesională = cunoştinţe, abilităţi, performanţe ale profesioniştilor 2. Accesibilitatea = lipsa barierelor de orice fel 3. Eficacitatea = procedurile/tratamentele conduc la obţinerea rezultatelor dorite 4. Eficienţa = acordarea îngrijirilor necesare la costurile cele mai mici

Dimensiuni ale calităţii 5. Relaţiile interpersonale = interacţiunea dintre “actori” 6. Continuitatea = pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care nevoie, într-o ordine bine stabilită, fără întrerupere sau repetarea procedurilor de diagnostic

Dimensiuni ale calităţii 7. Siguranţa îngrijirilor = risc minim pentru pacient, dar şi pentru cel care acordă îngrijiri 8. Infrastructura şi confortul 9. Libera alegere, pe cât posibil, a furnizorului, tipului de asigurare sau tratament

Principiile calităţii totale • Focalizarea pe client • Îmbunătăţirea continuă a calităţii • Lucrul în echipă

Termeni folosiţi în managementul calităţii • Evaluarea/măsurarea/aprecierea calităţii Quality Assessment: măsurarea nivelului actual al calităţii serviciilor oferite, dar fără a face comparaţii • Controlul calităţii - Quality Control • Asigurarea calităţii - Quality Assurance • Managementul calităţii totale Total Quality Management • Dezvoltarea/îmbunătăţirea continuă a calităţii Continuous Quality Improvement

• Caracteristicile calitative sunt acelea care permit compararea serviciilor. Mai mult decât în cazul produselor, clientii fac comparatii între servicii similare si pretul nu mai este argumentul decisiv în alegerea serviciului. • Într-un domeniu incert cum este cel al serviciilor, singurul lucru cert este: clientul evalueaza calitatea.

Oferirea unui serviciu parcurge, de regula, etapele: • Definirea nevoilor cumparatorilor • Proiectarea întregului proces de prestare a serviciului • Dezvoltarea de proceduri pentru fiecare etapa • Stabilirea acuratetei definirii nevoilor (inclusiv prin discutii cu clientii)

Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund Structura Procesul Rezultatul (outcome)

Atributele structurale includ structurale clădirile în care se desfăşoară îngrijirile de sănătate, ca de exemplu incintele şi sediile, echipamentul, personalul şi fondurile.

Procesele includ acele activităţi care Procesele au impact asupra pacientului, cum ar fi diagnosticările, tratamentul şi intervenţiile, explicaţiile şi procesul de comunicare precum şi elemente mult mai mecaniciste, cum ar fi păstrarea înregistrărilor, selectarea şi ordonarea testelor, precum şi prelucrarea eşantioanelor, a prelevărilor şi eliberarea rezultatelor.

Calitate • Importanţa acestei triade elaborată de Donabedian constă în interrelaţia dintre structură - proces - rezultate. • Măsurarea doar a rezultatelor din îngrijirile de sănătate are o valoare limitată, fără o înţelegere clară a factorilor ce influenţează rezultatele.

Standarde, criterii, indicatori de calitate • Standard: nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionisti si observabil de către populaţiei căreia i se adresează Ex: pentru fiecare copil căruia urmează să i se efectueze o intervenţie chirurgicală se va ocupa o asistentă calificată care responsabilitatea pentru îngrijirea preoperatorie a acestuia şi de reducere a anxietăţii care se asociază intervenţiei

• Standardele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală si sunt concepute de către comisii de experţi. • În mod normal, standardele reprezintă asteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor, terţului plătitor si ale organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură si performanţă asteptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocupă aici ghidurile de practică medicală care sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi stiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor". • Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii, tehnologiile de suport generice.

Standarde, criterii, indicatori de calitate • • • Pentru realizarea si măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice Criteriu: elementul măsurabil al standardului Poate fi definit la nivel de structură, de proces şi de rezultat 1. Nu mai puţin de o asistentă la 6 paturi ocupate 2. Asistenta va pregăti copilul şi părinţii pentru intervenţia chirurgicală cu 12 ore înainte 3. Copilul va avea un nivel minim de stres după intervenţie

Standarde, criterii, indicatori de calitate • Clasificarea criteriilor: - criterii de structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză, abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale); - criterii de proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic si tratament, documentare, relaţie medic-pacient etc); - criterii de rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, raportate la o anumită procedură etc).

Standarde, criterii, indicatori de calitate • Indicator: măsura cantitativă utilizată pentru a monitoriza şi pentru a evalua calitatea organizării, a practicii şi a funcţiilor de suport care pot influenţa rezultatele

Standarde, criterii, indicatori de calitate • • Structură: % medicilor care sunt acreditaţi din totalul medicilor Proces: rata infecţiilor nosocomiale Rezultat: rata standardizată a mortalităţii Indicatori santinelă: măsoară evenimentele serioase, grave, care apar într-un spaţiu definit Ex: % reacţiilor adverse; % reintervenţiilor chirurgicale

Tipuri de indicatori de calitate • Indicatorii de acces care evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate corespunzătoare si la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). • Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale si de variaţiile de practică medicală.

Tipuri de indicatori de calitate • Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc). • Acesti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură si de proces. • Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare a numărului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. • Sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. • Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesionistii din sănătate.

Tipuri de indicatori de calitate • Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. • De obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica si mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, nasteri prin cezariană fără indicaţie etc).

Indicatori de calitate • nr. mediu de consultaţii interdisciplinare / pacient examinat; • nr. mediu investigaţii paraclinice / pacient examinat; • nr. de mici intervenţii chirurgicale la camera de gardă/nr. total pacienţi examinaţi; • nr. examenelor paraclinice costisitoare /nr. total pacienţi;

Indicatori de calitate • rata pozitivităţii investigaţiilor paraclinice pe pacienţi esantion; • nr. pacienţi internaţi care pot aproxima data externării/nr. total pacienţi esantion; • nr. pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire pentru ziua următoare / nr. total pacienţi chestionaţi; • indice concordanţă diagnostic internare diagnostic la 48 ore si 72 ore;

Indicatori de calitate • interval de timp de la consultul iniţial până la instituirea unui tratament simptomatic (antialgic, antivertij, antiemetic etc. ) ; • nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali internaţi în ultimele 6 luni ; • frecvenţa afiselor promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă si echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc. )

Indicatori de calitate • nr. consulturi de specialitate în raport cu diagnosticele secundare; • nr. specialităţi medicale esenţiale, acoperite prin personalul existent în spital; • nr. de medici având contract de colaborare cu spitalul pentru activitate pe timp de zi, raportat la nr. total medici din spital cu contract de muncă pe perioadă nedeterminată; • nr. mediu consulturi de specialitate / pacient;

Indicatori de calitate • nr. paturi cu dotări specifice (exemple – pentru poziţionare bolnav, pentru tracţiuni ortopedice etc. )/ nr. total paturi spital; • nr. paturi cu instalaţie de oxigen/nr. paturi spital; • nr. paturi prevăzute cu sistem de iluminare/nr. total paturi; • nr. mediu ore gardă / medic; • nr. asistente medicale / tură de gardă; • nr. contracte pentru gărzi cu medici externi/nr total medici care fac gărzi

Indicatori de calitate • evoluţia ratei infecţiilor nozocomiale pe ultimele 24 de luni; • investigaţii paraclinice pentru diagnosticul IN, standardizate; • protocoale privind antibioprofilaxia, existente; • protocoale privind antibioterapia, existente; • protocoale de sterilizare, aplicate; • dotarea laboratorului pentru diagnostic rapid al IN;

Indicatori de calitate • • echipament de protecţie pentru vizitatori, pe fiecare secţie; reguli pentru utilizarea lifturilor, existente; reguli de igienă primară afisate si/sau comunicate; facilităţi pentru dezinfectarea mâinilor, existente în incinta spitalului; buget pentru substanţele dezinfectante utilizate de pacienţi si vizitatori, prevăzut în structura cheltuielilor; pacienţii sunt informaţii în privinţa riscului infecţios al manevrelor medico-chirurgicale; afise de educaţie pentru sănătate (pe saloane, secţii), existente; rezervă de un pat grup sanitar pentru cazuri care necesită izolare epidemiologică severă, existentă în secţiile de boli infecţioase;

Managementul strategic al calitatii în serviciile sanitare • o abordare sistematica ce are ca scop fundamentarea si realizarea obiectivelor unei organizatii. • realizarea managementului strategic se face prin activitatile sale, din care un rol important îl au planificarea strategica si controlul strategic, fara a fi uitate organizarea, directionarea (leadership) sau coordonarea.

• Strategia arata modul cum actioneaza organizatia, cum foloseste resursele pentru a-si îndeplini misiunea respectând politica pe care a definit-o. • Strategia calitatii este o strategie concurentiala, scopul calitatii fiind competitivitatea.

• Formularea strategiei pentru calitate trebuie sa raspunda implicit sau explicit la unele aspecte: -ce succesiune de activitati contribuie la realizarea calitatii serviciilor -ce elemente ale sistemului calitatii se pot atasa fiecarei activitati (proceduri, specialisti, informatii, echipamente) -ce functii ale asigurarii calitatii trebuie dezvoltate (construire, verificare, îmbunatatire, garantare, instruire, directionare, coordonare, control) -ce grad de severitate se impune

Managementul Total al Calitatii (TQM) • Standardul ISO 8402 defineste Managementul Total al Calitatii (TQM) ca reprezentând "un sistem de management al unei organizatii, centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor sai, prin care se urmareste asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului si obtinerea de avantaje pentru toti membrii organizatiei si pentru societate".

Atât variabilele structurale cât şi cele procesuale contribuie la rezultatele îngrijirilor, incluzând cunoştinţele şi informaţiile pe care le au pacienţii şi gradul lor de satisfacţie. • Rezultatele sunt de asemenea afectate de factorii de influenţă imediată a sănătăţii, cum ar fi vârsta pacientului şi circumstanţele sociale, la fel ca oricare alte caracteristici ale pacientului ce pot fi relativ schimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health), complianţa terapeutică şi stilul de viaţă (de exemplu, renunţarea la fumat).

Cadrul conceptual al TQM • Calitatea reprezinta punctul central al tuturor activitatilor organizatiei • Calitatea se realizeaza cu participarea întregului personal • Organizatia urmareste obtinerea de succese pe termen lung, prin: -satisfacerea clientului -obtinerea de avantaje pentru întregul personal -obtinerea de avantaje pentru societate

Principiile de baza ale TQM • Orientare spre client (market in) - calitatea serviciilor sanitare trebuie definita în raport cu cerintele clientilor, acestea fiind determinate de nevoile si asteptarile lor. • Internalizarea relatiei client-furnizor - în conformitate cu acest principiu, toate procesele dintr-o unitate sanitara sunt abordate ca o succesiune de relatii dintre clienti si furnizori; Fiecare compartiment trebuie sa se considere ca fiind un "client intern", si în accelasi timp, un "furnizor intern", în raporturile sale cu celelalte compartimente.

Principiile de baza ale TQM • Calitate pe primul plan - Scopul unei unitati sanitare este de a satisface clientii externi, prin serviciile de caliatte pe care le presteaza. • Calitatea ar trebui sa devina punctul central al tuturor activitatilor care se desfasoara în unitatea respectiva. Acest lucru se realizeaza prin: -implicarea permanenta a conducerii de vârf -implicarea permanenta a tuturor compartimentelor si a tuturor angajatilor în asigurarea calitatii

Principiile de baza ale TQM • "Zero defecte" si îmbunatatire continua - potrivit acestui principiu, "totul trebuie facut bine de prima data si de fiecare data". • Premisa pentru realizarea unor servicii de calitate, în conformitate cu cerintele clientilor este desfasurarea "fara erori" a tuturor proceselor si activitatilor din respectiva unitate. • Aceasta înseamna ca toate compartimentele si toti angajatii trebuie sa lucreze preventiv, astfel încât sa fie exclusa aparitia erorilor.

Principiile de baza ale TQM • Viziune sistemica - în conformitate cu acest principiu, pentru îndeplinirea corespunzatoare a cerintelor privind calitatea serviciilor sanitare pe care le ofera o unitate, fiecare activitate trebuie abordata procesual, în strânsa legatura cu celelalte activitati din amonte si din aval. • Argumentare cu date - acest principiu este considerat esential nu numai pentru TQM, dar si pentru managementul organizatiei în general.

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Peer-review sau evaluarea egalilor Evaluare reciprocă a activităţii şi a performanţelor în raport de standarde stabilite anterior

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Audit medical: analiza critică sistematică a calităţii îngrijirilor medicale • Include proceduri de diagnostic şi tratament, utilizarea resurselor, rezultate obţinute şi calitatea vieţii pacientului

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii • Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking intern: analiza comparativă a activităţilor, proceselor, funcţiilor interne din două departamente similare din aceeaşi instituţie Ex: activitatea din sălile de operaţii

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking competitiv: compară procesul de muncă cu acela al celui mai bun competitor în domeniu prin identificarea indicatorilor de performanţă care trebuie atinşi/depăşiţi • Analiză SWOT Ex: etalon este instituţia cu rata cea mai mică de infecţii nozocomiale

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking funcţional: compară o funcţie de producţie cu cea a liderului funcţional în materie • Organizaţiile pot fi din domenii diferite Ex: compararea spălătoriei unui spital cu cea a unui hotel

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume de lider în domeniul respectiv • Benchmarking generic: începe cu identificarea şi clasificarea proceselor cheie (de bază) ale organizaţiei, şi continuă cu găsirea celei mai bune practici oriunde ar exista

Bibliografie: • Comisia Nationala de Acreditare a Spitalelor - Calitatea ingrijirilor medicale, 2010. • Iliescu, L. - Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale, 2010 • Standardul ISO 8402 - Managementul calitatii si asigurarea calitatii. Vocabular • Vladescu, C (coordanator)- Managementul serviciilor de sanatate, Ed. Uranus, Bucuresti, 2000