ESAME DELLE URINE ESAME CHIMICOFISICO ESAME DEL SEDIMENTO

ESAME DELLE URINE ESAME CHIMICO-FISICO ESAME DEL SEDIMENTO

ESAME FISICO • COLORE • ASPETTO

COLORE • GIALLO • PAGLIERINO • AMBRA Patologici: • ARANCIO farmaci(rifampicina), iperbilirubinemia • BIANCO piuria, cristalli di fosfato • ROSA/ROSSO sangue o emoglobina, farmaci, alimenti(barbabietole) • MARRONE urobilina • NERO melanina, metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie emolitiche con emoglobinuria • ALTRO (VERDE) farmaci, aumento della bilirubina coniugata, infezioni del tratto urinario

ASPETTO q. LIMPIDA : NORMALE q. TORBIDA O MOLTO TORBIDA: • deposizione di sali sul fondo per sedimento spontaneo di: Fosfati e Urati • se torbidità già all’emissione dovuta a: - Muco - Cilindri - Cellule epiteliali - Infezione urinaria - Sangue - Renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)

ESAME CHIMICO Glucosio Bilirubina Chetoni Peso specifico Emoglobina Ph Proteine Urobilinogeno Nitriti Leucociti Proteine/Creatinina

Le strisce reattive per l'analisi chimica delle urine sono test semiquantitativi, che permettono di rilevare la presenza di sostanze normalmente non contenute nelle urine stesse e di graduarne grossolanamente la quantità. Contengono un indicatore di colore e un composto che si lega specificamente alla sostanza da ricercare; quando avviene il legame, si assiste a un cambiamento di colore dovuto a modificazioni del p. H o a processi di ossidazione o riduzione. Sono inoltre tamponate, cosicché, generalmente, il p. H urinario non interferisca con l'indicatore di colore.

• Glucosio (non rilevato fino a quando il livello ematico > 180 mg/dl) Causa più comune: iperglicemia Insufficiente riassorbimento renale (disordini tubulari) • Bilirubina Danno epatico Ittero ostruttivo Anemia emolitica

• Densità relativa/peso specifico Indica il peso dell’urina confrontato con il peso di un uguale volume di H 2 O Misurato tramite l’ATLAS: Il peso specifico è determinato in modo rifrattometrico : misura dell’indice di rifrazione dell’urina deposta in una cella contenente una fibra ottica. La quantità di luce che passa attraverso tale fibra ottica viene continuamente monitorata da un rilevatore.

PESO SPECIFICO Valori normali ( variano da 1007 a 1030 ) La densità/peso specifico varia in base alla capacità del rene di mantenere l’omeostasi dei liquidi e degli elettroliti. Aumenta : • Ipersecrezione di ADH, DB scompensato, gromeluronefrite, nell’ipoperfusione renale, ostruzione renale Diminuisce: • IRC, tubulopatia renale, diabete insipido nefrogenico

• Chetoni • Gli acidi grassi sono catabolizzati ad acetoacetato, acido b idrossibutirrico ed acetone Misura dell’acido acetoacetico Si può avere un accumulo di chetoni nella chetoacidosi diabetica, in caso di vomito, danno epatico, quando la dieta è povera di zuccheri, nel digiuno prolungato e in gravidanza. La maggior parte delle strisce reattive a più parametri è in grado di rilevare solo l'acido acetico, e non l'acetone o l'acido beta-idrossibutirrico. Si possono avere risultati falsamente positivi con campioni di urine fortemente pigmentate oppure anche con elevato peso specifico o basso p. H.

• Emoglobina La presenza nelle urine di emoglobina in soluzione, normalmente assente, è in genere indice di presenza di sangue nelle urine. In alcuni casi, però, si può avere una positività per l’emoglobina (emoglobinuria), senza emazie nel sedimento (ematuria). L’emoglobinuria può essere conseguenza di una emolisi intravascolare con l’emoglobina libera nel sangue che eccede la capacità di saturazione della aptoglobina. Può esserci una falsa positività in caso di mioglobinuria (rabdomiolisi) I test chimici si basano sulla reazione pseudoperossidasica dell’emoglobina e dei suoi derivati contenenti ferro.

• Ph (Range 5 -8) Determinato da: • Dieta • Metabolismo condizioni fisiologiche e patologiche È l’espressione della capacità del rene di mantenere l’equilibrio acido-base dell’organismo, aumentando l’escrezione di acidi o di basi a seconda del fabbisogno. Le urine devono venire esaminate appena emesse, poiché possono diventare inizialmente più acide in seguito alla digestione dei carboidrati da parte di batteri e, successivamente, in seguito diventare alcaline per la scissione dell'urea in ammoniaca

Proteinuria Stick + stima della concentrazione semiquantitativa Il test è molto sensibile alle proteine caricate negativamente, come l'albumina, piuttosto che alle proteine a carica positiva, come le globuline o la proteina di Bence-Jones (catene leggere delle immunoglobuline). La specificità delle strisce reattive per l'albuminuria è elevata, mentre la sensibilità non è molto alta. Le proteinurie tubulari vengono rilevate solo se di grado elevato. Reazioni falsamente positive si possono ottenere in caso di urine molto alcaline o concentrate. Cause: • Sovraccarico (mieloma multiplo, mioglobina) • Patologie glomerulari (glomerulonefriti) • Patologie tubulari (nefriti interstiziali)

Rapporto Proteine/Creatinina Il test per la creatinina è basato sull'attività perossidasica di complessi creatinina-rame che catalizzano la reazione di diisopropilbenzene, diidroperossido e tetrametilbenzidina. Le linee guida internazionali consigliano l'uso di questo rapporto (ACR) nella pratica delle esame chimico fisico delle urine come importante mezzo per la diagnosi precoce e il monitoraggio delle patologie renali. Il test rileva concentrazioni di creatinina da un minimo di 10 mg/dl ad un massimo di 300 mg/dl Limiti: sangue o cimetidina possono causare falsi valori elevati • Il rapporto può aiutare nella diagnosi delle patologie renali minimizzando l’impatto dei cambiamenti nel risultato relativo alle proteine dovuti a esercizio fisico, diuresi e concentrazione dell’urina • > 150 P: C proteinuria clinicamente significativa

• Urobilinogeno • nelle patologie epatiche • Valori di riferimento: 0. 2 -1. 0 UI • Leucociti • Le strisce reattive utilizzano l'attività esterasica dei leucociti: l'estere di indossile viene convertito a indossile libero che, legato a un sale di diazonio, dà luogo a un azocomposto di colore viola. E' molto importante attendere due minuti prima della lettura. • Alte concentrazioni di glucosio, peso specifico elevato possono causare una riduzione della reattività quindi un falso negativo, mentre si può avere falsa positività in caso di contaminazione con secrezioni vaginali. • Bilirubina Normalmente la bilirubina non è presente nelle urine. La sua presenza indica un ostacolo intraepatico o extraepatico al passaggio della bile.

Nitriti Il test, utile per segnalare un'infezione batterica del tratto genitourinario, sfrutta la conversione dei nitrati presenti negli alimenti in nitriti a opera di batteri Gram-negativi. Il test non è molto sensibile, in quanto si possono avere falsi negativi per diverse cause: se le urine non hanno stazionato almeno 4 ore in vescica permettere la reazione; se hanno peso specifico elevato; se contengono discrete quantità di acido ascorbico; se non sono presenti nitrati nella dieta; in caso di batteri che non contengono la reduttasi specifica. Un risultato negativo non esclude una batteriuria significativa. Falsi positivi : presenza di precipitati colorati

ESAME DEL SEDIMENTO URINARIO • EMAZIE • LEUCOCITI • BATTERI • CILINDRI • CRISTALLI • CELLULE TRANSIZIONALI • CELLULE EPITELIALI • MICETI • MUCO • SPERMATOZOI

EMAZIE Cause: • Patologie renali • Calcoli renali • Traumi del rene, della vescica e dell’uretra • Tumori vescicali I globuli rossi possono provenire dal glomerulo fino all’uretra

Ematuria Passaggio di emazie attraverso la membrana glomerulare (nefropatie) o sanguinamento a qualunque livello delle vie urinarie. Nel primo caso le emazie sono tipicamente deformate. Il reperto di rare emazie non riveste sicuro significato patologico, perchè già fisiologicamente un certo numero di globuli rossi passa attraverso il filtro glomerulare. La mestruazione deve essere esclusa come causa di ematuria.

UF 1000 PER L’IDENTIFICAZIONE DEI PARAMETRI QUANTITATIVI VENGONO UTILIZZATI I SEGUENTI SEGNALI: Fsc: Dimensione della particella Fscw: Lunghezza della particella Fl: Intensità di fluorescenza Flw: Lunghezza della porzione colorata Imp: Volume della particella

EMAZIE DISMORFICHE EMAZIE ISOMORFICHE

LEUCOCITI

LEUCOCITI CAUSA: (più comune) INFEZIONE ACUTA • PROCESSI INFIAMMATORI DEL TRATTO URINARIO: cistite acuta o cronica, pielonefrite • INFEZIONI GENITALI: prostatite, uretrite, balanite, cervicite, vaginite CAUSE NON INFETTIVE: • rene policistico • traumi • glomerulonefrite acuta e subacuta • litiasi renale ed uretrale • neoplasie della vescica

BATTERI Le urine sono normalmente sterili. La presenza di un gran numero di batteri, associata alla presenza dei leucociti, è indicativo di infezione del tratto urinario. La presenza di soli batteri, senza globuli bianchi, all’esame diretto può indicare una contaminazione.

CILINDRI I cilindri urinari sono aggregati di forma cilindrica prodotti dal rene e rintracciabili nell'urina in alcune condizioni patologiche. Si formano nel tubulo contorto distale e nel dotto collettore del nefrone, quindi passano nell'urina, dove possono essere individuati mediante l'esame microscopico del sedimento urinario. I cilindri si formano in seguito alla precipitazione della proteina di Tamm-Horsfall, secreta dalle cellule tubulari, e a volte dall'albumina in caso di proteinuria elevata. La formazione dei cilindri aumenta nelle condizioni che favoriscono la denaturazione e la precipitazione delle proteine (basso flusso urinario, basso p. H, elevata concentrazione di sali): tutte queste condizioni infatti aumentano la precipitazione della proteina di Tamm-Horsfall.

La caratteristica forma dei cilindri è dovuta alla loro formazione nel lume del tubulo distale, che quindi funge da stampo. In tutti i casi è presente una base, o matrice, di natura mucoproteica (il cilindro ialino), nella quale possono essere inclusi o adesi diversi elementi. La natura di questi ultimi definisce il tipo di cilindro. Sono chiamati ed identificati in base alle loro caratteristiche morfologiche in: IALINI GRANULARI CEREI LIPIDICI PIGMENTARI CELLULARI (ERITROCITARI, LEUCOCITARI, CON INCLUSE CELLULE EPITELIALI) BATTERICI

CILINDRI IALINI Sono i più comuni, presenti anche in individui normali in caso di disidratazione o esercizio fisico intenso. I cilindri ialini sono chiari e trasparenti, con un basso indice rifrattivo: per questo motivo possono sfuggire all'osservazione di routine. L'identificazione è più agevole con il microscopio a contrasto di fase.

CILINDRI GRANULARI Possono formarsi in seguito alla rottura dei cilindri cellulari o per inclusione di aggregati di proteine plasmatiche (come l'albumina) o di catene leggere delle immunoglobuline. A seconda della dimensione delle inclusioni, essi si suddividono in fini e grossolani, sebbene tale distinzione non abbia significato clinico. Spesso hanno forma di sigaro ed indice di rifrazione maggiore rispetto ai cilindri ialini. Per quanto, il più delle volte, siano indicativi di malattia renale cronica, anche questi, come i cilindri ialini, possono essere rinvenuti nelle urine subito dopo un esercizio fisico intenso

CILINDRI CEREI Presenti in condizioni di IRC associata a scarsa produzione di urine (stadi avanzati di insufficienza renale cronica o, tipicamente, l'amiloidosi renale). Poiché si formano all'interno di dotti patologici, spesso dilatati, questi cilindri sono più grandi di quelli ialini; inoltre hanno un indice di rifrazione più alto e sono più rigidi, con punti di rottura. CILINDRI LIPIDICI Si tratta di cilindri ialini con inclusione di globuli di grasso, di colore giallastro, formati dalla rottura di cellule epiteliali ricche di lipidi. Se contengono colesterolo o esteri di colesterolo, assumono un tipico aspetto a "croce di Malta" al microscopio a luce polarizzata.

Possono comparire in varie malattie, in particolare nei casi di sindrome nefrosica con elevata perdita urinaria di proteine, nella nefropatia diabetica, nella nefrite lupica e nei casi di estesa necrosi cellulare AGGREGATO DI GOCCIOLINE LIPIDICHE lipidi che possono apparire come gocce di grasso libero, altamente rifrangenti e di forma globulare CORPO OVALE GRASSO(CELLULA TUBULARE CONTENENTE GOCCIOLINE LIPIDICHE) cellule di origine tubulare e il grasso può provenire dal filtro glomerulare o dalla degenerazione grassa della cellula. Possono essere anche macrofagi o leucociti polimorfonucleati che incorporano lipidi al loro interno.

CILINDRI ERITROCITARI La presenza di globuli rossi in un cilindro è sempre patologica ed è fortemente sospetta di danno glomerulare, sia nelle glomerulonefriti (come la glomerulonefrite post-streptococcica e la nefrite lupica), sia in alcune vasculiti come la granulomatosi di Wegener e la sindrome di Goodpasture. In caso di ematuria, la presenza di questo tipo di cilindri ne dimostra l'origine renale. Essi possono essere riscontrati anche in caso di infarto renale e di endocardite batterica subacuta, ma sono più frequenti nella sindrome nefritica. Hanno colore marroncino-giallastro e forma cilindrica con estremità irregolari; essendo piuttosto fragili, per una corretta identificazione richiedono l'esame di un campione urinario fresco.

CILINDRI LEUCOCITARI Formati dall'aggregazione di globuli bianchi, sono indicativi di stati infettivi o infiammatori e quindi fortemente suggestivi di pielonefrite, un'infezione del rene. Si possono osservare anche in stati infiammatori come la nefrite interstiziale allergica, la sindrome nefrosica e la glomerulonefrite poststreptococcica. A volte possono essere necessarie particolari colorazioni per distinguere tra globuli bianchi e cellule epiteliali. La presenza della matrice ialina distingue i cilindri dai semplici aggregati di leucociti.

CILINDRI EPITELIALI Si formano per inclusione o adesione alla matrice di cellule epiteliali desquamate dal tubulo. Le cellule possono aderire in modo disordinato o in foglietti e si distinguono dai nuclei grandi e tondeggianti e dallo scarso citoplasma. Si possono osservare nella necrosi tubulare acuta e in alcune intossicazioni, come quella da mercurio, glicole dietilenico e da salicilato. Cilindri epiteliali possono formarsi in seguito ad infezioni che provocano morte cellulare, come quella da citomegalovirus e le epatiti virali.

CRISTALLI Sono spesso presenti nelle urine anche in assenza di quadri patologici. La loro identificazione può correlare in modo significativo con il rischio di formazione di calcoli (i cristalli più frequentemente riscontrati sono quelli di ossalato di calcio e quelli di acido urico) I più comuni cristalli a p. H basico sono: CARBONATO DI CALCIO FOSFATO DI CALCIO(A BACCHETTA, FIGURA A DESTRA ) BIURATO DI AMMONIO FOSFATI AMORFI

FOSFATI AMORFI

CRISTALLI IN URINE ACIDE: ACIDO URICO Presenti anche nelle urine di soggetti sani, e nel 16% dei pazienti con gotta. Forme a stella, a foglia di ulivo, romboidali, esagonali.

URATI AMORFI

OSSALATO DI CALCIO Alte concentrazioni di acido ossalico in: Vegetali a foglia verde Pomodori Bibite gassate The Cioccolato Possono esistere in urine normali senza nessun significato clinico. Le malattie che possono essere causa di un aumento di questi cristalli sono: - intossicazione da etilenglicole - diabete mellito - insufficienza epatica grave - insufficienza renale grave • MONOIDRATO E BIIDRATO

CRISTALLI PATOLOGICI Cristalli di triplofosfato Cristalli di cistina Cristalli di tirosina Cristalli di leucina Cristalli di colesterolo Cristalli di bilirubina Cristalli di emosiderina

Cristalli di triplofosfato Possono apparire in urine normali però la loro presenza nelle urine può essere un indizio della patologia silente, come la pielite cronica, la cistite cronica, l’ipertrofia della prostata o la ritenzione vescicale Cristalli di cistina: Sono gli unici cristalli che hanno significato clinico. La loro presenza nell’urina indica un eccesso di eliminazione urinaria di questo aminoacido conosciuta come cistinuria. Possono formare calcoli.

Cristalli di tirosina Patologie degenerative tissutali, incluse le epatiti e le leucemie Forma di aghi molto fini e altamente rifrangenti di colore nero o giallo in presenza di bilirubina Cristalli di leucina Patologie degenerative tissutali, incluse le epatiti e le leucemie. La leucina cristallizza formando granuli sferici, oleosi o grassi di colore giallo con strie radiali o concentriche, molto rifrangenti.

CRISTALLI DI COLESTEROLO Sono placche di dimensioni grandi piane e trasparenti con gli angoli smussati. La loro presenza indica una eccessiva distruzione cellulare. Si osservano nel caso di nefriti, sindrome nefrosica, anche in caso di chiluria, che si produce come conseguenza dell’ostruzione a livello toracico o addominale del drenaggio linfatico con rottura dei vasi linfatici all’interno della pelvi renale o del tratto urinario

CELLULE TRANSIZIONALI Sono quelle che rivestono il tratto urinario dalla pelvi fino alla parte prossima dell’uretra. Sono da due a quattro volte più grandi dei leucociti. Possono essere rotonde, piriformi o con processi appendicolari, con citoplasma grande e nucleo mediano centrale. La loro presenza in piccole quantità può considerarsi normale; un aumento di queste cellule può essere messo in relazione con i cause urologiche diverse: -processi infiammatori specifici (infezioni) -processi infiammatori non specifici (cistite interstiziale allergica) -processi irritativi (sonde, calcoli) - processi traumatici (esplorazioni)

CELLULE EPITELIALI TUBULARI Le cellule del tubulo renale sono leggermente più grandi dei leucociti; possono avere un nucleo grande e arrotondato che occupa i 2/3 del citoplasma. Le malattie che più frequentemente si associano con un aumento di queste cellule nel sedimento sono sia di origine renale che infettiva: renale: glomerulofreniti, nefriti tubulari di origine tossica, iatrogena o ereditaria; infettiva: pielonefriti, tubercolosi renale.

CELLULE EPITELIALI SQUAMOSE Provengono principalmente dall’uretra e dalla vagina. Si riconoscono facilmente per essere di grandi dimensioni, piatte e di forma irregolare; contengono nuclei centrali piccoli e abbondante citoplasma con margini frequentemente piegati.

Miceti Sono uniformi, incolori in generale di forma ovale e con pareti con doppia rifrazione. Spesso mostrano gemme ed assumono allora un aspetto a grappolo. Possono essere confusi con le emazie. Si riscontrano spesso in soggetti defedati, in immunodepressi, diabetici e in soggetti sottoposti a terapia antibiotica. Il più comune è la Candida.

MUCO I filamenti di muco sono strutture lunghe sottili e ondulanti. Possono esistere nell’urina normale, però se il loro numero aumenta possono essere segno di una infiammazione o irritazione del tratto urinario. Se sono spessi possono incorporare alcuni leucociti, assumendo una morfologia simile ai cilindri leucocitari, dai quali vanno distinti

LIQUIDO SEMINALE Il riscontro casuale di spermatozoi nelle urine non è considerato patologico ma va comunque valutato in riferimento all’età , alla presenza di concomitanti alterazioni prostatiche e delle vie genitali.

Vecchie linee guida: European Urinalysis Guidelines. The Scandivian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 1 -96, suppl. 231, 2000 NCCLS GP-16 A 2 Urinalysis and Collection, trasportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline ±Second Edition vol. 21: n. 19: 4 -21 CLSI. Urinalysis; Approved Guideline²Third Edition. CLSI document GP 16 -A 3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009

A COSA SERVONO LE LINEE GUIDA? Linee Guida per la standardizzazione delle procedure per l’analisi chimico fisica, morfologica, colturale delle urine Linee Guida per il controllo del processo dell’analisi delle urine Linee Guida nell’orientamento al rinnovamento e al progresso tecnologico e scientifico per l’ esame urine Linee Guida nei percorsi diagnostico terapeutici Linee Guida a garanzia della Qualità nell’esame urine

NUOVE PROPOSTE Manoni, A. Caleffi , G. Gessoni , M. G. Alessio , G. Lippi, S. Valverde, C. Ottomano, M. Ercolin , G. Saccani, M. G. Silvestri, P. Cappelletti , M. Schinella L’ esame delle urine chimico morfologico e colturale: proposta di linea guida per una procedura standardizzata della fase preanalitica Biochimica clinica, 2011, vol. 35, n. 2: 131 -139

NUOVA PROPOSTA DELLA FASE PREANALITICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RICHIESTA ISTRUZIONI PER I PAZIENTI TIPOLOGIA DEL CAMPIONE MODALITA’ DI RACCOLTA TIPOLOGIA DEL CONTENITORE GESTIONE DEL CAMPIONE TRASPORTO CONSERVAZIONE

1. RICHIESTA DELL’ESAME • L’analisi dell’urina deve sempre essere effettuata sulla base di una esigenza clinica • Sospetto o follow up di sintomi o situazioni che suggeriscono la possibilità di una infezione del tratto urinario • Sospetto o follow up di patologia non infettiva del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a carico dell’organismo, malattie reumatiche, ipertensione, tossiemia della gravidanza, effetti collaterali di farmaci, formazione ricorrente di calcoli urinari v. Sospetto o follow up di malattia renale v. Sospetto o follow up di una malattia post renale non infettiva

2. ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE • Preparazione all’analisi Il Paziente dovrebbe venire informato circa i motivi per cui si rende necessario esaminare un campione di urina e istruito sul modo migliore per raccoglierlo. L’ideale sarebbe che le istruzioni venissero date sia oralmente sia per iscritto, con un corredo di illustrazioni, dove possibile, per ASSICURARE IL MASSIMO DI UNIFORMITA’ NEL PROCESSO DI RACCOLTA DEL CAMPIONE.

NELLE 24 ORE PRECEDENTI LA RACCOLTA: • Non fare sforzi fisici o attività da sforzo • Mantenere una dieta equilibrata • Astenersi dall'attività sessuale nelle 12 ore antecedenti la raccolta • Osservare il digiuno dalla mezzanotte. • Non eseguire la raccolta se in fase di mestruazioni o in corso di patologia emorroidaria Raccogliere preferibilmente le prime urine del mattino o in alternativa urine che abbiano soggiornato in vescica almeno 4 ore.

3. TIPOLOGIA DEL CAMPIONE

4. MODALITA’ DI RACCOLTA AL MOMENTO DELLA RACCOLTA: • Lavarsi le mani • Lavare accuratamente i genitali esterni e risciacquare con acqua corrente • Asciugarsi • Scartare il primo getto e raccogliere direttamente nel contenitore il mitto intermedio, evitando contatti tra contenitore e genitali. Raccogliere almeno 15 -30 m. L di urina • Eliminare la parte ultima della minzione in eccesso • Chiudere ermeticamente il contenitore e inviarlo al laboratorio nel più breve tempo possibile

5. TIPOLOGIA DEL CONTENITORE • Uniformare il tipo di contenitore* sia per l’ esame chimico fisico che per l’esame microbiologico per ridurre le fasi di manipolazione e contaminazione e facilitare la raccolta del mitto intermedio per il paziente. • Utilizzo di contenitore sterile: 1. Apertura larga (di almeno 5 cm) 2. Chiusura ermetica del coperchio 3. Contenitore in plastica resistente agli urti 4. Capacità di almeno 50 -100 ml 5. Ampia base di appoggio 6. Predisposizione per i sistemi sotto vuoto 7. Pareti trasparenti del contenitore principale e delle provette sotto vuoto secondarie 8. Materiale che non modifichi i costituenti biologici dell’urina (assorbimento o interferenza) 9. Utilizzare provette secondarie a fondo conico quando sia necessaria la centrifugazione 10. La misura, struttura, lunghezza dei contenitore secondario può variare a seconda delle necessità delle procedure diagnostiche ma dovrebbe essere compatibile con i sistemi automatici presenti nel laboratorio 11. Invio, al Laboratorio di competenza, del campione urinario raccolto in modo corretto, già trasferito in provette sotto vuoto.

6. I contenitori per il trasporto (termoisolati e termorefrigerati) devono proteggere dalla luce i campioni. Quando si debbano usare dei conservanti questi devono essere maneggevoli e preferibilmente non tossici

7. GESTIONE DEL CAMPIONE 8. TRASPORTO Registratore di temperatura mod. CT 228 è stato studiato e realizzato con alta qualità e ad un costo contenuto. Questa compatta unità, oltre ad essere portatile e di facile utilizzo, permette l’acquisizione fino a 8000 misurazioni differenti con memorizzazione dei dati , ciò offre la massima garanzia di conservazione dei parametri acquisiti. I dati vengono trasferiti al computer per mezzo dell’apposita interfaccia RS 232 o USB, dove possono essere archiviati, visualizzati in forma grafica o analizzati. L'indicatore ALERT del CT 228 avverte se la temperatura impostata nel range supera i limiti fissati dall’operatore. Le opzioni fornite con il programma consentono l’esclusione di un errato allarme. Tramite la spia d’allarme, l’operatore si assicura della corretta condizione di trasporto.

9. CONSERVAZIONE • Se si prevede che il campione urinario non possa essere esaminato entro 4 ore è raccomandata la conservazione refrigerata a +4 -8 °C (max 6 ore!!) • Il gold standard rimane poter esaminare l’urina entro breve tempo dalla raccolta (2 ore) • I tempi di raccolta devono essere documentati • I tempi che superano i limiti specificati devono essere registrati nei documenti • È raccomandabile che l'addetto all'accettazione del campione segnali ogni anomalia rispetto alle indicazioni contrassegnandole come NON CONFORMITA'

In laboratorio è raccomandabile verificare i tempi di trasporto prima dell'esecuzione delle analisi. E' raccomandabile esprimere un criterio di non idoneità del campione se questo viene inviato oltre le 4 ore dalla raccolta senza adeguata refrigerazione. In questi casi si dovrà generare nel referto un giudizio di campione NON IDONEO oppure prevedere una riduzione dei test richiesti , motivando le decisioni con una nota esplicativa.

Raccomandazione L’etichetta apposta sul contenitore deve riportare tutti i dati necessari alla identificazione certa del paziente, del campione e degli accertamenti da eseguire. CRITERI DI NON ACCETTABILITA’ DEL CAMPIONE • in fase preanalitica QUANTITA’ INSUFFICIENTE: ADULTI: < 5 CC quantità ottimale 10 cc BAMBINI (<4 anni): < 3 cc quantità ottimale > 5 cc Cosa fare In caso di Non conformita’ ? • 1. Nota: Campione insufficiente o……….

Mitto intermedio È costituito da urina idonea sia per l’esame microbiologico che per il chimico fisico-morfologico, permette infatti di ottenere un campione che risente minimamente delle secrezioni uretrali riducendo la presenza di muco, cellule e batteri.

FASE ANALITICA ESAME MICROSCOPICO UTILIZZO DEI VETRINI KOVA conteggio elementi /ul Vetrino in materiale acrilico con 10 camere quadrettate. Griglia: 3 x 3 mm. Profondità: 0, 1 mm. Quadrettatura: 9 quadrati suddivisi in 9 quadratini. VOLUME : 1 u. L URINA NON CENTRIFUGATA 10 QUADRATINI : N CELL x 9

• Lettura del sedimento non può essere considerata come riferimento per il conteggio quantitativo degli elementi urinari se si considera la centrifugazione come standard. • Sebbene la centrifugazione favorisca la concentrazione del campione questa rimane la maggiore causa di errore • Il conteggio dell'urina nativa evita gli errori dati dalla centrifugazione

• Centrifugation causes a variable loss of erythrocytes and leukocytes, which does not allow a correct quantification. • Relative losses due to centrifugation of red and white blood cells vary between 20 and 80% (10). Mostly, microscopy is used for a rough estimate of the amount of figurated elements. After centrifugation, the specimen analysis can be performed using glass slides or a counting chamber. An advantage of using a counting chamber is a larger urine volume that can be examined, allowing a more precise analysis. However, differentiation appears to be easier through a thin liquid film, obtained by a glass slide. Moreover, urine sediment analysis using counting chambers is time-consuming. Simple particle differentiation without staining or phase contrast is not enough for renal elements. Much higher labor cost are associated with the advantage of a more precise result. A concentrated sample using a glass slide is proposed if manual • La centrifugazione causa una perdita variabile di eritrociti e leucociti che non permette una corretta quantificazione. • La relativa perdita dovuta alla centrifugazione dei globuli rossi e leucociti varia dall‘ 20 al 80% • Un vantaggio dell'uso di una camera di conteggio : più precisa analisi.

Maggio 2013

RISPOSTA "referto" ESAME URINE È LA CONCRETIZZAZIONE DELLA NOSTRA ATTIVITA’ PROFESSIONALE L’INFORMAZIONE A VALENZA CLINICA NECESSARIA ALLA DIAGNOSI, CURA, MONITORAGGIO, PREVENZIONE. RIFLETTE NEL MODO PIU’ EFFICACE L’INSIEME DI: DATI, INFORMAZIONI , COMMENTI, ESPLICATIVI ED INTERPRETATIVI, PER LA VALUTAZIONE CLINICA DEL SOGGETTO

REFERTO (uso medico-legale corretto del termine) Nonostante il termine "referto" sia ormai diventato di uso comune nell'indicare la relazione clinica, la risposta del medico, il termine referto, nel diritto italiano, indica l'atto col quale l'esercente una professione sanitaria riferisce all'autorità giudiziaria di avere prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile d'ufficio. Esiste quindi una specifica normativa in merito. ATTENZIONE quindi ai due usi differenti del termine che potrebbero ingenerare confusione o vere e proprie LOTTE!

RISULTATI Secondo la European Confederation of Laboratory Medicine (ECML) l’espressione dei risultati dei parametri sia microscopici che chimici deve essere quantitativa e semiquantitativa. I parametri chimici: proteine, esterasi leucocitaria, pseudo-perossidasi (emoglobina) e nitriti dovranno essere quindi quantificati così come pure le cellule e gli altri corpuscoli presenti nel campione, espressi come numero medio per campo o per microlitro.

Oltre all’espressione quantitativa del risultato l’ECLM propone che la risposta nel profilo urinario contempli dei termini di riferimento che possano essere interpretati con facilità. Da questo deriva che le espressioni letterali quali rari, alcuni, etc. non dovrebbero mai essere utilizzate per la soggettività che tali parole hanno insita sia in chi scrive che in chi legge.

Lo scopo della risposta è quella di guidare il clinico ad una razionale diagnosi e trattamento terapeutico, quindi vanno espressi: • il sospetto di contaminazione, • le eventuali discrepanze riscontrate tra tecniche diverse devono essere risolte, • la non idoneità del campione

DISCORDANZE Un ulteriore elemento che il profilo di risposta deve chiarire è l’eventuale vera o apparente contraddizione tra parametri riferiti alla stessa origine ovvero: • nitriti <> batteri, • Emoglobina <> emazie, • esterasi <> leucociti • Proteinuria <> cilindri

ESEMPIO: Severa leucocituria e batteruria: La discrepanza tra il risultato dell’Hb ottenuto in chimica a secco e il conteggio microscopico degli eritrociti è probabilmente riferibile all’interferenza da perossidasi batterica.

IDONEITA’ DEL CAMPIONE • L’urina è un fluido biologico instabile nel quale, a temperatura ambiente, diversi costituenti vanno incontro a significativi cambiamenti nel tempo. • Questo rende fondamentale il giudizio di idoneità del campione che dovrebbe essere espresso, quando negativo, nella risposta inserendo note di commento per eventuali non conformità nel referto e decidendo di non eseguire un esame se non rispetta parametri essenziali (es. volume insufficiente) si potrà valutare correttamente l’andamento di un determinato parametro urinario.

CONCLUSIONI qridefinire gli obiettivi, qgarantire la qualita' del campione, qfornire risultati affidabili, qfornire commenti utili alla diagnosi Ciò comporta uno sforzo considerevole di formazione degli operatori di laboratorio, dei clinici e non ultimo dei pazienti per elevare questa indagine al rango diagnostico che le compete, non dissimile per tecnologie e necessità di specifiche competenze, rispetto a quello di altre aree della medicina di laboratorio.

"REFERTO" Attraverso il "referto" interpretativo il biochimico clinico può mettere in campo la propria professionalità e riappropriarsi di un ruolo attivo nella realizzazione di un corretto percorso diagnostico • Refertazione di tutti gli esami effettuati e/o di eventuali approfondimenti • Descrizione di tutti gli elementi evidenziati sul sedimento urinario • Espressione quantitativa dei risultati • Valori di riferimento differenziati per età e sesso • Commento conclusivo, riferito al quesito clinico

Istruzione Operativa del Processo Produttivo I. O. 18. 08 -2. 2 RACCOLTA DEL CAMPIONE DI URINA PER ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO

Conformità tra le istruzioni operative e le linee guida • MITTO INTERMEDIO, PRIMA URINA DEL MATTINO • VOLUME MINIMO DI URINA : 2 ML PER PAZIENTI PEDIATRICI E 4 ML PER ADULTI • INVIARE IL CAMPIONE NON OLTRE LE DUE ORE DOPO LA RACCOLTA

Istruzione Operativa del Processo Produttivo IO 18. 02 ANALISI COMPLETA DELLE URINE E SEDIMENTO

Non aderenza delle istruzioni operative ai dati recenti della letteratura • I CAMPIONI CHE NON SODDISFANO I CRITERI DA NOI STABILITI VENGONO CENTRIFUGATI 1500 RPM E PROCESSATI AL MICROSCOPIO

GRAZIE PER L’ATTENZIONE