Scuola di specializzazione in Pediatria Ematuria cause a

Scuola di specializzazione in Pediatria Ematuria: cause a confronto Casi Clinici 19 dicembre 2012 AIF dott. ssa M. R. Pirozzi Tutor Prof. C. Pecoraro

“Il Sangue o il Pus nella urina indica ulcerazione del rene o della vescica” AFORISMI, IV sezione: n° 75, “Scritti Ippocratici”

1°caso: Martina, 8 anni Maggio 2012: § Urine color coca-cola § accesso c/o PS Osp. Santobono § ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO § P: 23. 300 kg (10 -25° ct), A 125 cm (25 ° ct) § FC 90 bpm, FR 20 apm, P. A. 95/55 mm. Hg § Colorito roseo, assenza di edemi § Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: § Faringotonsillite 15 gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa

2°caso: Mara, 9 anni Marzo 2012: § Urine color coca-cola § accesso c/o PS Osp. Santobono § ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO § P: 33. 200 kg (75° ct), A: 135 cm (50 -75° ct) § FC 90 bpm, FR 16 apm, P. A. 100/60 mm. Hg § Colorito roseo, assenza di edemi § Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: § vomito e diarrea qualche gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa

3°caso: Gaetano, 8 anni Marzo 2012: § Urine rosso vivo § accesso c/o PS Osp. Santobono § ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO § P: 28, 200 (50 -75° ct) , A: 123 (10 -25° ct) § FC 100 bpm. FR 30 apm. P. A. 105/50 mm. Hg § Colorito roseo, assenza di edemi § Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: § dolore sovrapubico e disuria nei gg precedenti il ricovero Anamnesi patologica remota: negativa

4°caso: Matteo, 8 anni Febbraio 2012: § Urine rosso vivo § accesso c/o PS Osp. Santobono § ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica All’ EO § P: 23, 800 (25 -50° ct) , A: 127 (50 -75° ct) § FC 100 bpm. FR 30 apm. P. A. 110/60 mm. Hg § Colorito roseo, assenza di edemi § Addome trattabile, assenza di masse palpabili Anamnesi patologica prossima: § dolore intenso al fianco sx 15 gg prima del ricovero Anamnesi patologica remota: negativa

1°caso: Martina 2°caso: Mara EMATURIA 3°caso: Gaetano 4°caso: Matteo

EMATURIA § Macroematuria: presenza di sangue nelle urine, riconoscibile ad occhio nudo § Microematuria: ≥ 5 RBCs/hpf (40 x) nel sedimento di urine centrifugate § Dipstik urinario riconosce da ≥ 2 RBCs/hfp (40 X) (sensibilità 100%, specificità 99%) §Causa di importante preoccupazione dei genitori e del pdf

EMATURIA § Prevalenza: 0. 5 -2% in età scolare § Ematuria macroscopica: prevalenza 0. 13% (studio retrospettivo c/o Children’s Boston Hospital) § Ematuria macroscopica: causa di 0, 9/1000 accessi c/o PS dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001 e Maggio 2002 §Ematuria microscopica: prevalenza 1% J. R. Ingelfinger et al. Pediatrics 1977 Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Edition

Quali indagini abbiamo effettuato: § Stick urine 1°caso: Martina 2°caso: Mara § Sedimento urinario § Urea, Crea, albumina 1. LABORATORIO § Elettroliti sierici § EAB § Emocromo 3°caso: Gaetano 4°caso: Matteo § PT, PTT § VES, PCR § Urinocoltura

Quali indagini abbiamo effettuato: 2. LABORATORIO § C 3, C 4 § ADNasi §TAS §Tampone faringeo § Screening autoimmunitario (ANA, Antids. DNA, ANCA) § Ig. G, Ig. A, Ig. M, Ig. E § Proteinuria 24 h § Metaboliti urinari 24 h (Na, K, Ca, Cl, P, ac. Urico, ossalati, aa)

Quali indagini abbiamo effettuato: 3. ES. STRUMENTALI § Ecografia renale üdeve essere effettuata in tutti i pazienti che presentano ematuria üriconosce anomalie strutturali a carico dei reni e delle vie urinarie, masse, nefrolitiasi Gattinemi J. : International J Ped, 2012

1°caso: Martina, 8 anni § Faringotonsillite 15 gg prima della comparsa dell’ematuria § Bld ++++, urine color coca-cola § Emazie dismorfiche all’es. del sedimento urinario § Creatinina: 0. 9 mg/dl § C 3 ridotto (0. 34 g/dl) § ADNasi positivo (2070 IU/ml) § TAS: 750 IU/ml PIGN § Amoxicillina/ac. clavulanico per 15 gg (50 mg/kg/die) § Progressiva scomparsa dell’ematuria § Progressivo miglioramento della funzionalità renale

2°caso: Mara, 9 anni § Gastroenterite acuta pochi giorni prima della comparsa dell’ematuria § Bld ++++, urine color coca-cola § Ematuria persistente § Emazie dismorfiche con numerosi acantociti all’es. del sedimento urinario § Creatinina: 1. 23 mg/dl § C 3 nella norma § Eco-reni: Iperecogenicità corticale bilaterale Biopsia renale Ig. A Nephropathy § Metilprednisolone: 3 boli e. v. a gg alterni (2 mg/kg/die) § Prednisone per os: 1 mg/kg/die per 1° mese, poi 0, 5 mg/kg/die dal 2 -6° mese § Progressiva scomparsa dell’ematuria § Progressivo miglioramento della funzionalità renale

3°caso: Gaetano, 8 anni § Dolore sovrapubico e disuria nei giorni prima della comparsa dell’ematuria § Bld +++, urine rosso vivo § Emazie non glomerulari all’es. del sedimento urinario § Leucocituria § Urinocoltura: positiva per E. coli § Creatinina: nella norma § C 3: nella norma IVU § Cefixima per os per 7 gg (8 mg/kg/die) § Scomparsa dell’ematuria dopo pochi gg

4°caso: Matteo, 8 anni § Dolore intenso al fianco sx 15 gg prima della comparsa dell’ematuria § Bld +++, urine rosso vivo § Emazie “spinose” all’es. del sedimento urinario § Creatinina: nella norma § C 3 nella norma § u. Ca/u. Cr: 0. 33, u. Ca : 9. 16 mg/kg/die § Eco addome negativo per calcoli e/o dilatazioni calico-pieliche ipercalciuria § Dieta iposodica § Idratazione

EMATURIA GLOMEURLARE EMATURIA NON GLOMERULARE Patologie renali Infezioni . . Cistite. uretrite M. Berger S. Alport TGBM nefropatia GN postinfettiva GN membranoproliferativa Nefropatia membranosa GN rapidamente progressiva Glomeruloscelori focale segmentale Patologie tubulointerstiziali Urolitiasi . . Trauma Pielonefrite Nefrite interstiziale Necrosi papillare Necrosi tubulare acuta Patologie multisistemiche. . . Nefrite lupica Nefrite da SH SEU Granulomatosi di Wegner S. Goodpasture Coagulopatie Sforzo Patologie vascolari Tumori . Trombosi. Malformazioni. Emoglobinopatie (sickle cell disease) Cause fittizie Cause anatomiche. ADPK, ARPK, rene multicistico. Tumori. trauma Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Edition

Ematuria: principali cause IVU Trauma Ipercalciuria Coagulopatie Tumori Patologie glomerulari. . . Glomerulonefrite postinfettiva Ig. A nephropathy Nefrite da SH S. Alport TGBM Nefrite lupica Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Edition

Cause di macroematuria in 97 bambini giunti c/o PS dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001 - Maggio 2002 Pecoraro et al.

Individuazione della fonte della Ematuria ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Esame Urine Anamnesi Esame Clinico

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Glomerulare Non glomerulare The – coca cola ++ + Rosso vivo + ++ Coaguli - ++ Proteine + - Cilindri ++ - Cristalli - +

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Glomerulare Non glomerulare Familiarità IR + - Malattia sistemica + - Urolitiasi - + Trauma - + Sintomi minzionali - +

ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE Glomerulare Non glomerulare + - ++ +- Edema + - Massa addominale - + Arrossamento genitali - + Segni sistemici Ipertensione

Es. microscopico del sedimento urinario Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare Tipizzazione Emazie Urinarie Emazie glomerulari al microscopio a contrasto di fase Emazie non glomerulari al microscopio ottico ingrandimento (100 X)

1°caso: PIGN § Una delle prime patologie renali conosciute § Attualmente l’incidenza > nei paesi non industrializzati § In Italia l’incidenza è del 3. 7% § 39% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001 -2002 § Infezione da GAS (faringe, cute) precede di circa 15 gg la comparsa della nefrite § Recentemente epidemie di PIGN secondarie ad infezioni da S. Gruppo. C; altri patogeni responsabili Staph. , Gram neg. , virus § Glomerulonefrite mediata da immunocomplessi § Due antigeni (NAPIr e z. SPEB/SPEB) sono potenzialmente responsabili, attivando la via alternativa del complemento § Tipico reperto all’immunofluorescenza: “humps” (depositi subepiteliali di C 3) § Prognosi eccellente in età pediatrica

2°caso: Ig. A nephropathy § Più frequente glomerulonefrite primitiva in bambini ed adulti § Descritta nel 1968 dal Dr. Berge § 40 -50% dei casi: macroematuria all’esordio, solitamente a seguito di un’infezione delle alte vie aeree § 30 -40% dei casi: microematuria e proteinuria non nefrosica all’esordio § <5% dei casi: sindrome nefrosica all’esordio § 20% dei casi in età pediatrica progrediscono verso ESKD molto lentamente § Elevati livelli sierici di “Ig. A 1 anomale” (difetto di galattosidazione) provocano la produzione di autoanticorpi; gli IC risultanti si depositano a livello mesangiale § Diagnosi: biopsia renale con immunoistochimica § Terapia: ACE inibitori, steroidi, immunosoppressori Ronald J. : Pediatr Nephrol 2010 Boyd et al. : Kidney International 2012

3°caso: IVU § Una delle principali cause di macroematuria in età pediatrica § In America rappresenta la prima causa di macroematuria in età pediatrica (50%) § 17, 5% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001 -2002 § L’ematuria spesso si accompagna a pollachiuria, disuria, dolore addominale § La presenza di febbre è espressione di pielonefrite § L’eziologia è batterica nella maggior parte dei casi (70% E. coli) § La cistite emorragica è solitamente di origine virale (adenovirus, BK virus) § Dipstik urine per la ricerca di nitriti ed esterasi leucocitaria è un test rapido, facile da effettuare, buona specificità e sensibilità § Urinocoltura è diagnostica (>100. 000 ufc su urine del mitto intermedio) § Eco-renale è la metodica strumentale più rapida e sicura per individuare anomalie strutturali § Terapia antibiotica è indicata (cefixima, amoxicillina/ac. clavulanico) Leonad G. et al: Ped in Rew 2010 Pecoraro et al.

4°caso: ipercalciuria § Principale causa di urolitiasi in età pediatrica (calcoli di calcio ossalato nel 70 -80% dei casi) § Normali i livelli sierici di calcio nella maggior parte dei casi § L’ematuria (macroscopica e microscopica) è il principale sintomo in età pediatirca (30 -90% dei casi) § Dolore al fianco, addominale e pelvico si riscontrano nel 50% dei bambini § L’ipercalciuria idiopatica familiare è la principale causa § Disfunzioni tubulari renali, endocrinopatie, alterazioni metaboliche tra le altre cause di ipercalciuria § u. Ca/u. Cr >0. 2 e u. Ca >4 mg/kg/24 h sono patologici § L’ecografia renale è l’indagine strumentale di prima scelta § Un’adeguato intake di liquidi e una dieta iposodica sono la terapia di prima scelta Leonard et al. : Pediatr Rew 2004 Mc. Key : Pediatr Rew 2010

Altre cause di urine “scure” Urine rosse Mioglobinuria Emoglobinuria Porfiria Cristalli di urato Cibi (barbabietole, more, rabarbaro, coloranti) Farmaci (clorochina, deferoxamina, fenolftaleina, fenopiridina, ferro sorbitolo) Urine gialle/arancioni Urine concentrate Farmaci (rifampicina, piridio) Urine marroni Pigmenti biliari Metemoglobina Melanina Acido omogentisico (alcaptonuria) Nelson Textbook of Pediatrics, 19 th Edition

MACROEMATURIA: management URINE ROSSE Anamnesi Es. clinico Striscia reattiva Es. urine EMATURIA Glomerulare Urinocultura, Emocromo, p. Creat, ES, albumina, C 3, Ecografia, u. Ca/u. Cr, u. Ua/u. Cr Diagnosi Trattamento Guarigione Persiste No diagnosi persiste >1 sett No diagnosi Non glomerulare Urinocultura, Emocromo, p. Creat, ES, Ecografia, u. Ca/u. Cr, u. Ua/u. Cr, u. Ca 24 h, u. Ua 24 h No diagnosi persiste >1 sett No diagnosi Nefrologo Pediatra Diagnosi Trattamento Persiste Guarigione

TAKE HOME MESSAGES § L’ematuria in età pediatrica è un sintomo comune a numerose condizioni patologiche, non solo di pertinenza renale § PIGN e IVU sono le principali cause di macroematuria in età pediatrica § L’anamnesi, la clinica e le caratteristiche delle urine sono di fondamentale importanza nell’approccio al bambino con ematuria § Queste ultime, assieme ad esami routinari, consentono al pediatra di individuare l’eziologia di buona parte dei casi di ematuria