Enfektif Endokardit Kalp Kapak Acilleri Dr Hanife YENGN

Enfektif Endokardit Kalp Kapak Acilleri Dr. Hanife YENİGÜN

Enfektif endokardit • Tüm organ sistemlerini etkileyebilen fulminan ya da yavaş seyirli hastalıktır – 3 ila 10 vaka / 100. 000 /yıl – Yaşlı erişkin hastalığı • > %35 70 yaş üstünde • Predispozan faktör ya da kardiyak anomali vardır – – – Kalsifikasyon veya dejenerasyon Romatizmal kalp hastalığı , MVR VSD, pulmoner stenoz, Fallot tetralojisi Endokardit öyküsü intravasküler cihazlar, kalp pilleri ve hemodiyaliz kateteri

Epidemiyoloji • Mitral kapak en sık etkilenir – aort, triküspid ve pulmoner kapak • İntravenöz ilaç kullanıcıları – %2 -5 / yıl – Triküspit kapak • Protez kapak – % 0. 5 -4 / yıl – erken ve geç dönem PKE

• Hastane mortalitesi yüksektir, – Ortalama % 20 • Mortalite mikroorganizmanın cinsine , komplikasyon varlığına ve tedavi modeline göre değişiklik gösterir. – komorbidite, mental durum değişikliği, KKY – Streptococcus viridans ve S. aureus dışındaki bakteriyel etyoloji – Medikal tedavi

Patofizyoloji • Normal endotel enfeksiyon ve trombüs oluşumuna dirençlidir. • Altta yatan patoloji ile endotel hasarı platelet ve fibrin çökmesi steril vejetasyon organizmanın bağlanması enfektif endokardit daha fazla fibrin platelet akivasyonu ve vejetasyondan sürekli dolaşıma mıkroorganizma geçişi

• Koagülaz + Stafilokok hızlı yıkıma neden olur – Multple distal ve miyokardiyal apse – İletim defektleri ve perikardit • Enterokok – altta yatan kapak hastalığı , DM, GÜ ve alt Gİ maniplasyon • Mantar endokarditi – Candida ve Aspergillus spp. – IV ilaç kullanımı , IV kalıcı kateter , immün süprese – Büyük vejetasyon ve emboli

Klinik • Akut başlangıçlı ya da yavaş seyirli olabilir • Nedeni bilinmeyen ateş olası endokardit şüphe duymak için tek başına yeterli – Yaşlı, immünsüprese, şiddeti KKY , böbrek yetmezliği, antibiyotik ve anipiretik kullanımı

Tanı • Laboratuvar bulgular nonspesifik – – Lökositoz %50 Sedimantasyon veya CRP yüksekliği Anemi Mikroskopik hematüri • % 50 • Böbrek embolik lezyon • PA AC grafisi – kalp yetmezliği veya embolik hastalık belirtileri • EKG iletim bozuklukları • Ekokardiyografi

Duke Kriterleri

• Komplikasyonlar – Konjestif kalp yetmezliği • Kapak yıkımı , korda tendinea veya kapiller kas rüptürü – – Valvüler apse Perikardit Kalp blokları ve aritmiler Nörolojik olaylar • septik emboli (MCA )veya mikotik anevrizma rüptürü, SSS enfeksiyonları , nöbet • İnme semptomları ve ateş olan hastada EE düşün !!!!!

Tedavi • İlk tedavi hasta stabilizasyonu ABC • Tedavi genellikle ampiriktir – 15 mg / kg vankomisin ve 2 gr seftriakson kombinasyonu , • Antibiyotik tedavisi – organizma ve vejetasyonun tipine bağlı olarak 6 hafta veya daha fazla

• İlk tedavi medikaldir. – Kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları • Cerrahi tedavi – – – Şiddetli kapak disfonsiyonu akut kalp yetmezliği Protez kapak endokarditi , Tekrarlayan ve major emboli Fungal endokardit, İletim defekti ve aritmi Nüks

• Endokardit için yüksek risk – – – Protez kalp kapağı Endokardit öyküsü Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalıkları Prostetik materyal veya aletlerde tedavi edilmiş konjenital kalp hastalığı Rezidüel defekt kalan tamir edilmiş konjenital kalp hastalığı Nakilli kalpte kardiyak valvülopati

Profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez – Laserasyonların dikilmesi, – Endotrakeal entübasyon, – Santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi, – Vajinal doğumlar ve – Foley kateteri yerleştirilmesi (enfeksiyon yokluğunda) • • • MVR (regürjitasyon var veya yok) Pacemaker Fizyolojik üfürüm koroner arter bypass , KAG ASD, VSD , PDA onarımı

Profilaksi

KALP KAPAK ACİLLERİ • Valvüler disfonksiyon – yetersizlik veya darlık şeklinde • kapakçık yaprakları, • papiller kaslar, • korda tendinea veya • kalp boşluklarının anormallikleri nedeniyle olabilir

• sistolik üfürüm normal kardiyak anatomi – anemi, – arteriyovenöz fistül, – tirotoksikoz, sepsis, gebelik • Diastolik üfürüm veya istirahatte semptomatik üfürüm patolojik • Konsültasyon ve yatış kararı üfürüme değil semptomların varlığına bağlıdır

MİTRAL DARLIK • Sol ventrikül diyastolik doluşu engellenir – En sık neden Romatizmal kalp hast. – K/E 2: 1 – Yavaş progresyon • Sol atriyal basınç artar sol atriyal diltasyon, pulmoner konjesyon ve pulmoner hipertansiyon sağ kalp yetmezliği bulguları • ilerleyici atriyal dilatasyon atriyal fibrilasyon

KLİNİK ÖZELLİKLER • Egzersiz dispnesi en sık semptom – PND, ortopne pulmoner ödem • Hemoptizi – Erken tanı ve tedavi ile sıklığı azaldı – Masif hemoptizi bronşiyal ven rüptürü • Sistemik emboli – %20 – 30 hasta – Myokard , renal , SSS ve extremite • Pulmoner hipertansiyon – Sağ kalp yetmezliği bulguları

MİTRAL YETMEZLİK • Mitral kapak tam olarak kapanmaz ve sistol süresince sol ventrikülden sol atriyuma retrograd kan akımı olur. • Akut MY – Uyum sağlamamış sol atriyum sol atriyal basınçta hızlı artış pulmoner ödem – Atım hacmi ve kardiyak debi düşme kardiyojenik şok – Etiyoloji • Myokard infarktüsü • Enfektif endokardit • Künt toraks travması • İştah baskılayıcı ilaçlar

• Kronik MY – en sık nedeni myokard iskemisi • mitral kapak prolapsusu, • sol ventrikül dilatasyonu, • romatizmal kalp hastalığı ve kollajen vasküler hastalıklar – Büyük kaçak akıma rağmen sol atriyum genişler sol atriyel basınç normale yakın kalır – Atım hacmi artar aorta içerisine etkin ileri akım sağlanır

KLİNİK ÖZELLİKLER • Akut MY – dispne, taşikardi ve pulmoner ödem – Hızla kardiyojenik şok ve arrest • Kronik MY – Egzersiz dispnesi ilk semptom , atrial fibrilasyonla ortaya çıkabilir

MİTRAL KAPAK PROLAPSI • • Mitral yaprağın sol atriyum içerisinde sistolik dalgalanması – MY +/Sanayileşmiş ülkelerde en sık kalp kapak hastalığı – • nüfusun %2. 4 Komplikasyonlar için yüksek risk – Erkek , 45 yaş üstü – kapak yetmezliği • MVP hastalarında asemptomatik ise – Af , sekop , SVO , ani ölüm riskinde artış yok – egzersizin uyardığı MY morbidite

Klinik • Sıklıkla asemptomatik – – Atipik göğüs ağrısı Çarpıntı Yorgunluk, anksiyete Egzersizle ilişkisiz dispne • Mid-sistolik klasik dinleme bulgusu

AORT DARLIĞI • Sol ventrikülden aorta içerisine kanın sistolik ejeksiyonunu engelleyen yapısal Aort kapak patolojisidir – En sık nedeni dejeneratif kalsifikasyon – yaş, hipertansiyon, sigara, kolesterol yüksekliği ve DM • Genç erişkinlerde biküspid aort kapak – LVH gelişir erken evrede ejeksiyon fraksiyonunu korunur – diastolik disfonksiyon myokardial oksijen ihtiyacı artar • İleri evre kalp debisi düşer koronerlere ve aort içerisine kan akımı azalır

KLİNİK OZELLİKLER • Klasik üçlü Dispne , göğüs ağrısı ve senkop – Semptomlar egzersizle tetiklenebilir – Ani ölüm • Atriyel fibrilasyon daha az görülür sonuçları kötü – diastolik disfonksiyon kalp debisi korunamaz • Daralmış nabız basıncı ve hipotansiyon

AORT YETMEZLİĞİ • Aort kapağı tam kapanmaz ve diyastol boyunca aortadan sol ventrikül içerisine geriye kan akımı olur – Kronik AY Nedenleri • Kalsifik dejenerasyon, • Bikuspid kapak, HT, • Miksomatöz dejenerasyon ve romatizmal kalp hastalığı – Marfan sendromu, EDS ve Reiter sendromu • İştah baskılayıcı ilaçlar

• Yavaş progresyon gösterir – Sol ventrikül dilatasyonu sol ventrikül diyastol sonu hacminde artar toplam atım hacmini artar kalp debisi korunur. – İleri evrede • kaçak akım artar, ardyük artar sol ventrikül dilatasyonu sistolik fonksiyon bozulur • kalp debisinin düşer ve kalp yetmezliği • Geniş nabız basıncı – Diastolik basınçta hızlı düşmeyi takiben atım hacmi artışı

• Akut AY – En sık neden enfektif endokardit, • aort kökünde diseksiyon ve künt göğüs travması • sol ventrikül içerisine ani retrograd kan akımı sol ventrikül diyastol sonu basınç artar ve akut akciğer ödemi gelişir • Klinik özellikler – Akut AY Dispne en sık, • Taşikardi ve hipotansiyon Kardiyojenik şok veya kardiyak arrest • Etiyoloji ile ilişkili semptomlar – Kronik AY egzersiz dispnesi • yorgunluk, göğüs ağrısı ve çarpıntı

• middiastolik rulman Austin Flint üfürümü – Sol yan dekübit pozisyonunda , kardiyak apekste • Corrigan nabzı • Şiddetli prekordial apikal vuru • Pulsus bisferiens, • Duroziez işareti femoral sistolik diastolik atım • Musset işareti pulsatil kafa sallama • Quincke işareti tırnak yatağında kapiller pulsasyon

TANI • Ekokardiyografi • EKG MD bifazik P dalgası , sağ eksen sapması Kronik MY sol atriyal genişleme ve LVH Akut AY İskemik değişiklikler veya ST yükselmesi Kronik AY LVH bulguları AD LVH kriterleri, %10 sol veya sağ dal bloğu

• PA AC • • • MD sol kalp sınırında düzleşme sol atriyal genişleme – Pulmoner ödem bulguları Kerley B çizgileri ve damarsal işaretlerde artış Akut MY AC ödemi bulguları , kalp gölgesi beklenenden küçük, Kronik MY sol atriyel ve ventriküler genişleme AD Erken dönemde normal , LVH ve KKY bulguları Akut AY kardiyak büyüme olmaksızın akut akciğer ödemi – • Aort diseksiyon Mediasten genişliği, trakeal veya bronşial deviasyon, plevral şapka, plevral efüzyon, aort kavsinin kaybolması ve intimal kalsifikasyonun yer değiştirmesi Kronik AY kardiyomegali, aort dilatasyonu

Mitral darlık ve mitral yetmezlik tedavisi • Medikal tedavi – Pulmoner ödem diüretik tedavisi – Atriyal fibrilasyon • Antikoagülasyon Warfarin INR 2. 0 - 3. 0 • Hız kontrolü – Masif hemoptizi • Kan transfüzyonu, • Acil bronkoskopi • Göğüs cerrahisi konsültasyonu • Cerrahi tedavi – Semptomatik mitral darlık – akut ciddi MY idir. • balon valvülotomi, • kapak onarımı veya kapak replasmanı

MVR TEDAVİSİ – Asemptomatik güven vermek – Semptomatik hasta alkol, sigara ve kafein kaçın, beta bloker – İnme , AF, 65 yaşından büyük, MY, hipertansiyon veya kalp yetmezliği warfarin – TİA ve embolik riski olmayan MVP 75 -325 mg ASA – MY varsa endokardit profilaksisi ? ? ?

AORT DARLIĞI VE AORT YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ • Aort darlığı – Semptomatik kapak replasmanı • Akciğer ödemi medikal tedavi • Yeni başlayan AF kardiyoversiyon ve antikoagülasyon • göğüs ağrısı , dispne , senkop hastaneye yatırılır • Akut AY Acil cerrahi – Akciğer ödemi tedavi • Kronik AY ACEİ veya nifedipin – Asemptomatik ise tedavi kardiyoloji

SAĞ KALBİN VALVULER HASTALIKLARI • Kesin prevelans bilinmiyor – TY Prevalansı E %14. 8 /// K %18. 4 – Sıklıkla asemptomatik • Triküspid yetmezlik – Akut semptomatik TY IV ilaç kullanıcılarında endokardit • Sağ ventriküler dilatasyon veya pulmoner hipertansiyona sonucu görülür – – Kronik akciğer hastalıkları pulmoner emboli Sol ventrikül yetmezliği, Mitral ve aort kapak hastalığı • Romatizmal ateş • Triküspid darlık – Romatizmal ateş veya karsinoid sendrom

KLİNİK ÖZELLİKLER • Efor dispnesi ilk semptom – Sağ kalp yetmezliği • Fizik muayene – Yumuşak, holosistolik üfürüm – Sternum sol alt kenarı, nefes almakla artar • juguler vende sistolik dalga formu, • hepatik pulsasyon • sistolik göz küresi itilimi • Triküspid kapak darlığı – Kreşendo-dekreşendo diastolik rulman • S 1 den hemen önce • Sternum sol alt kenarı, nefes almakla artar.

PULMONER KAPAK • • Pulmoner darlığı sıklıkla doğumsaldır – Fallot tetralojisi Pulmoner kapak yetmezliği – pulmoner hipertansiyonlu – Fallot tetralojisi – pulmoner darlığın onarımı sonrası

• Pulmoner darlık – Efor dispnesi, senkop , göğüs ağrısı ve sağ kalp yetmezliği – Sert sistolik üfürüm • sol 2. ICA , • nefes almakla artar • S 4 eşlik eder • Pulmoner yetmezlik Graham Stell üfürümü – Nefes almakla artar – Sol 2. ve 3. ICA – Tiz ve hafif diyastolik üfürüm

• TANI – Ekokardiyografi – PA AC ve EKG • • • Sağ atriyal genişleme ve sağ ventrikül hipertrofisi Sağ eksen sapması ve v 1’de 10 mm büyük R dalgası TEDAVİ – – Altta yatan kapak disfonksiyonu nedeni tedavi edilir Endokardit antibiyotik tedavisi Alt ekstremite ödemi, asit ve hepatik konjesyon yüksek doz diüretik Semptomatik pulmoner veya triküspid darlık balon valvulotomi

PROTEZ KAPAK HASTALIKLARI • • ABD’de 40, 000/ yıl hastaya protez kapak – % 80’den fazlası yapay kapak Protez kapaklar mekanik ve biyoprotez – Mekanik kapaklar • Yetmezlik oranı • Tromboemboli – Biyoprotez kapak domuz, sığır ve insan kökenli • tromboemboli • Yetmezlik oranı ve tekrar cerrahi

PATOFİZYOLOJİ • Embolik risk postoperatif ilk 3 ay süresince artmıştır – MVR de AVR den daha sık • Antiplatelet tedavi – Tüm protez kapaklı hastalara önerilir. • Antikoagulasyon tedavi – Tromboembolizm riskini düşürmek – Warfarin ömür tedavi • major kanama %1. 4/yıl

• Endokardit gelişme hızı %0. 1 -2. 3 /yıl – ilk 2 ayda en sık – s. epidermidis • Gram negatif organizmalar ve mantarlar • Geç endokardit – ilk 2 aylık postoperatif dönem sonrası – doğal kapak patojenleri – En sık organizma Streptococcus viridans • Serratia ve Pseudomorıas

• Kapak trombozu – geçici nörolojik semptomlar – inme, mezenter infarktüsü veya ani ölüm • Antikoagülan tedavi major kanamaya neden olabilir, – hemorajik inme

• Mekanik kapaklar – kapak kapanması ile ilişkili gürültülü, tıkırtılı bir metalik ses – sessiz mekanik kapak disfonksiyon • Protez aort kapağı – sistolik üfürüm sık – gürültülü diastolik üfürüm patolojik • Protez mitral kapak – gürültülü holosistolik üfürüm disfonksiyon

PROTEZ KAPAK DİSFONKSİYON VEYA KOMPLİKASYONLARININ TANISI • Protez kapak disfonksiyonu – yeni veya ilerleyici dispne, – konjestif kalp yetmezliği, – egzersiz toleransında azalma veya göğüs ağrısı • Tromboembolizm, septik embolizm veya santral kanama – Yeni fokal nörolojik defisit BBT • • Endokardit Dirençli ateş kan kültürü Ekokardiyografi PA AC Hemogram , PT / APTT – Warfarin kullanan hastalarda

• protez kapak komplikasyonları artar – – Kardiyak dilatasyon LVH, KAH konjestif kalp yetmezliği disritmiler,

TEDAVİ VE TABURCULUK • Akut protez kapak disfonksiyonu acil cerrahi • Trombotik tıkanıklık trombolitik tedavi kardiyoloji konsultasyon • warfarin ile antikoagulasyon – MVR INR 2. 5 -3. 5 – AVR INR 2. 0 -3. 0 • Tüm protez kapaklı – Aspirin