Caso Clnico Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Crianas

Caso Clínico: Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Crianças Internato em Pediatria – 6ª Série Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Apresentação: Isadora de Assis Pereira Coordenação: Carmen Lívia Martins www. paulomargotto. com. br Brasília, 30 de outubro de 2015

Caso Clínico � Identificação: � Informante: � QP: DBC, masculino, 5 anos, 23 kg. mãe, fidedignidade boa. Febre há 5 dias. � HDA: Paciente asmático prévio, iniciou quadro de febre de 39, 5ºC associada a tosse produtiva e 2 episódios de vômitos com restos alimentares. Mãe relata asma controlada (1 episódio no ano), sem necessidade de uso medicamentoso para controle.

Caso Clínico � Ant. Pessoais: Nascido de parto normal, sem intercorrências, IG 42 s, PN 3500 g. DNPM adequado para a idade, vacinação em dia (SIC mãe). � Ant. Sociais: Mora em Sol Nascente, em casa de alvenaria, com pai (fumante), mãe e irmã. Presença de um cachorro e poeira na casa. Relata ter os colchões encapados. Nega tapete e cortina em casa.

Caso Clínico � Ant. Patológicos: ◦ Asmático ◦ Internações: 1 internação ano passado por crise asmática. ◦ Cirurgias prévias: orquiopexia há 3 anos. ◦ Pitiríase versicolor por todo o corpo. ◦ Nega alergias alimentares e medicamentosas.

Caso Clínico � Ant. Familiares: ◦ Pai: asmático, tabagista. ◦ Mãe: hígida ◦ Irmã: hígida ◦ Avós maternos e paternos: HAS

� Exame físico: ◦ FC: 156 bpm; FR: 32 irpm; Sat. O 2: 96% a. a. ◦ Ectoscopia: BEG, eupnéica, acianótica, hidratada, corada, anictérica, afebril. ◦ Rinoscopia: secreção nasal amarelada bilateral. ◦ Orofaringe: amigdalas hiperemiadas hipertrofiadas (+3/+4) com criptas. ◦ Otoscopia: membranas timpânicas íntegras. e

Caso Clínico � Exame físico: ◦ ACV: RCR, 2 T, BNF sem sopro. ◦ AR: MFV+ sem ruídos adventíceos. ◦ ABD: plano, normotenso, normotimpânico, RHA+, sem dor a palpação superficial e profunda, sem sinais de massa ou viceromegalias. ◦ Ext. : pulsos cheios e simétricos, bem perfundidos, sem sinais de edema e TVP.

Exames complementares: ◦ HB: 11, 9 ◦ Eos: 1% ◦ HT: 35, 1% ◦ Basof: 1% ◦ Leuco: 8. 600 ◦ Monoc: 6% ◦ Neut: 84% ◦ Linf: 8% ◦ Seg: 70% ◦ TGO: 25 ◦ Bast: 14% ◦ TGP: 7

Caso Clínico � RX de tórax: ◦ PA DBC, 5 anos

Caso Clínico � RX de tórax: ◦ perfil DBC, 5 anos

� 5 anos � Febre alta (39, 5ºC) + Tosse + Vômitos, há 3 dias. � Asmático + atopia (Pitiríase versicolor) � Ex. Físico: Secreção nasal + Amigdalas hiperemiadas e hipertrofiadas � Hemograma normal � RX: opacificação de lobo superior direito.

� Pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar (agente infeccioso, aspiração alimentar, ácido gástrico, corpo estranho, etc. � Importante causa de morbimortalidade no mundo; � OMS: 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos; � Entre as 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos no Brasil; Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

� Desnutrição; � Baixa idade (< 9 meses); � Comorbidades; � Baixo peso ao nascer; � Creches/ escolas; � Ausência de aleitamento materno; � Vacinação incompleta (Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae); � Variáveis sócio-econômicas; � Variáveis ambientais; Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Pneumonia Viral � VSR, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, varicela-zoster, influenza, CMV, herpes simples e enterovírus. � Geralmente 2 a 3 anos de idade; � Clínica: ◦ Tosse, coriza, obstrução nasal, febre baixa; ◦ Caso grave: bronquiolite obliterante (adenovírus); Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Viral � Diagnóstico: ◦ RX: infiltrados difusos, hiperinsuflação. ◦ HMG: leucometria pouco elevada com predomínio linfocitário. � Tratamento: ◦ Medidas de suporte; ◦ Caso grave: internação, oxigenioterapia. ◦ Drogas: Amantadina oral, Rimantadina, Oseltamivir, Zanomivir, Ribavirina em aerosol. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Pneumocócica � Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana; � Crianças 6 meses a 5 anos; � Clínica: ◦ Lactente: Obstrução nasal, irritabilidade, hiporaxia. Febre alta abrupta, dispnéia, taquipnéia, esforço respiratório, taquicardia. ◦ Crianças e adolescentes: calafrio, febre alta, dor torácica, MV diminuído, creptos em região acometida, macicez à percussão, aumento do frêmito, derrame pleural; Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Pneumocócica � Diagnóstico: ◦ Leucometria >15. 000 ◦ Hemocultura, cultura de escarro e líquido pleural; ◦ RX: pneumonia lobar, derrame parapneumonico, empiema; � Tratamento: ◦ Ambulatorial: � Amoxicilina 50 mg/kg/dia, VO 8/8 h por 7 -10 dias. � Penicilina Procaína 50. 000 U/Kg/dia, IM 1 X/dia � Clindamicina (se pct alérgico a penicilinas|) ◦ Internação: � Panicilina Cristalina 100. 000 a 200. 000 U/Kg/dia EV 4/4 h ou 6/6 h por 1014 dias. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

� Ocorre lesões em necrose da mucosa traqueobrônquica; � Doença que tende a complicar infecções virais como sarampo e varicela. � Clínica: semelhante a pneumocócica; � Diagnóstico: ◦ RX: broncopneumonia difusa, derrame pleural extenso. ◦ Hemocultura, cultura de escarro e líquido pleural; � Tratamento: ◦ Penicilina G por 2 -3 semanas ◦ Se empiema, derrame pleural extenso pode ser necessário fazer toracocentese ou drenagem pleural. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Estafilocócica � Infecção pelo S. Aureus é grave e progressiva; � Podem estar dermatológicas, associadas a internações furunculose, afecções recentes, traumas, osteomielites. � Clínica: ◦ Inicia com sinais de IVAS ◦ Muda abruptamente para febre alta, tosse e dificuldade respiratória, área de necrose hemorrágica, etc. ◦ Pode ter vômitos, diarréia, anorexia, distensão abdominal, ileo paralítico. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Estafilocócica � Diagnóstico: ◦ Leucocitose > 20. 000/mm³ (polimorfonuclear); ◦ RX: Broncopneumonia de evolução rápida, pneumatocele, derrame pleural, abscesso pulmonar; � Tratamento: ◦ Oxacilina 200 mg/kg/dia IV 6/6 h ◦ Cefalotina 100 mg/kg/dia IV 6/6 h ◦ Clindamicina 40 mg/kg/dia IV 6/6 h ◦ Drenagem do abscesso. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

� Haemophilus influenzae tipo b. � Rara devido a vacinação � Clínica: ◦ Início insidioso, prolongado por várias semanas, padrão lobar; ◦ Complicações: empiema, celulite, pericardite, meningite, etc. � Diagnóstico ◦ RX: sem padrão típico. � Tratamento: ◦ Ceftriaxona ou cefuroxima empiricamente; ◦ Ver antibiograma e manter ATB por 10 -14 dias. Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Mycoplasma � Mycoplasma pneumoniae; � Pneumonia de escolares e adolescentes (adolescentes principalmente); � Aumenta a sibilância em asmáticos; � Pode causar bronquiolites; � Clínica: ◦ Broncopneumonia; ◦ Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, odinofagia, rouquidão, tosse; ◦ Evolução longa (até 3 semanas); ◦ Coriza não é comum; ◦ Complicações: otite média, pericardite, miocardite, meningoencefalite, etc; Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Pneumonia Bacteriana Mycoplasma � Diagnóstico: ◦ Rx: inespecifico, unilateral, lobos inferiores mais envolvidos. ◦ Título sérico de Crioaglutininas de 1: 64, ou maior; ◦ Anticorpo Ig. M anti-M. Pneumoniae positivo; � Tratamento: Macrolídeos ◦ Claritromicina 15 mg/kg/dia 2 X/dia por 10 dias. ◦ Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia, 5 mg/kg/dia por 4 dias; Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Diagnóstico � Diagnóstico Radiológico (Raio X de tórax PA e perfil): ◦ Consolidações alveolares; ◦ Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo médio, língula); ◦ Opacificações reticulares; ◦ Imagens sugestivas de complicações: �Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias); �Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao Raio X de perfil (derrame pleural); Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diagnóstico � Diagnóstico laboratorial: ◦ Hemograma completo; ◦ PCR e pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de processo inflamatório; � Diagnóstico etiológico: ◦ Hemocultura – apesar da baixa positividade; ◦ Sorologias (M. pneumoniae, C. pneumoniae); ◦ Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza); Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diagnóstico � Diagnóstico ◦ Análise do etiológico: liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura; ◦ Técnicas de biologia molecular (PCR) ◦ Pacientes gravemente doentes sem resposta ao ATB, podese indicar: �Lavado broncoalveolar �Punção pulmonar aspirativa �Biópsia pulmonar a céu aberto. Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Tratamento Ambulatorial � Hidratação; � Antitérmicos; � Orientação quanto aos sinais de piora/ gravidade; � Amoxicilina - 50 mg/kg/ dia - 5 a 10 dias (3 a 5 dias após resolução dos sintomas). � Febre > 72 hs de tratamento ou piora clínica: ◦ Reavaliada clínica e radiologicamente (afastar complicação). Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Tratamento Ambulatorial � O antibiótico deve ser trocado, de acordo com a idade: � Menores de 5 anos: ◦ Amoxicilina + clavulanato; ◦ Cefalosporina de 2ª (Cefuroxima) ou 3ª (Ceftriaxona) geração; � Maiores de 5 anos: ◦ Claritromicina ◦ Amoxicilina + clavulanato; ◦ Cefalosporinas de 2ª ou 3ª gerações; Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Tratamento � Indicações de internação direta: ◦ Idade menor que 2 meses; ◦ Insuficiência respiratória aguda ; ◦ Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%; ◦ Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação; ◦ Pneumonia extensa; ◦ Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos); Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Tratamento Indicações de internação: ◦ Falha de resposta à terapêutica ambulatorial; ◦ Imunodeficiência; ◦ Complicações: �Derrame pleural; �Abscesso pulmonar; �Pneumatocele; �Pneumotórax; Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

� Penicilina cristalina - 200. 000 U/kg/dia � Se febre > 72 hs de tratamento ou piora clínica: ◦ Reavaliação clínica e radiologicamente, para afastar alguma complicação. � Na ausência de complicações, quadro arrastado, o antibiótico deve ser trocado: ◦ Amoxicilina e clavulanato; ◦ Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração (Cefuroxima/Ceftriaxona); ◦ Associar macrolídeos (Claritromicina) para crianças maiores de 5 anos, ou com quadro sugestivo de M. Pneumoniae. Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012