ASMA INFA NTIL Pediatra Consultorio San Antonio Natalia

ASMA INFA NTIL Pediatría Consultorio San Antonio Natalia Cartes Stephanie Mieville Rocío Serpell

GENERALIDADES Asma bronquial • • Enfermedad crónica mas común en la niñez. Principal causa de ausentismo escolar Es sub-diagnosticada Ha tenido progresiva reducción de gravedad gracias al programa IRA.

EPIDEMIOLOGÍA • En Chile los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niñez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares entre 15 a 18 % • Consultas por obstrucción bronquial constituyen el 23% de todas las atenciones de morbilidad en menores de 15 años • La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.

EPIDEMIOLOGÍA • En Chile, el 60% del asma infantil es atópica “Desde el año 2007, el asma infantil es considerada una patología GES”

DEFINICIÓN ”Alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células estan involucradas, incluyendo en forma especial a mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, ésta inflamación causa síntomas que incluyen episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos síntomas están generalmente asociados con obstrucción bronquial difusa y de severidad variable, que puede revertir ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación está asociada a un aumento en la respuesta de la vía aérea a una variedad de estímulos “

FISIOPATOLOGÍA Teoría de evolución del asma • Feto “programado” por la madre poca exposición a alérgenos • Estimulación Células T inmaduras a Th 2 • Citoquinas Th 2: IL-4, 5, 13 inflamación eosinofílica y por mastocitos • Puede exacerbarse por episodios de inflamación aguda.

FISIOPATOLOGÍA

Presentación y procesamiento alérgenos inh. Contexto Células T efectoras Th 2 Patrón citoquinas asociado a asma Th 1

Tras la exposición del tejido a un alérgeno, ocurre una reacción inmediata que depende de la degranulación de mastocitos, que liberan histamina con la consiguiente vasodilatación tisular y edema. En una segunda fase hay migración de eosinófilos a esta misma zona, los que atraen quimioreceptores y quimioatractantes.

Mecanismos Inmunes • Células presentadoras de antígeno más importante y las más potentes en iniciar y la inflamación • Las células dendríticas inician y sostienen la inflamación de la vía aérea • T CD 4 son los receptores principales del antígeno presentado por las células dendríticas. • Las células Th 2 se acumulan selectivamente en los pulmones durante la inflamación alérgica IL-4, IL-13

Epitelio vía aérea • Barrera de protección. También tiene funciones de modulación de respuestas inmunes locales y la limitación de procesos inflamatorios. • Produce mediadores inflamatorios: reclutamiento de leucocitos circulantes, regulación del tono, de las secreciones y promoción de la actividad antimicrobiana y antiviral • Agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios, los aeroalérgenos, los productos bacterianos, los eosinófilos y neutrofilos, y las citoquinas Th 2 pueden activar las células epiteliales

Células involucradas • Mastocitos: producción de histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos hiperrespuesta de la vía aérea • Eosinófilos: secretan mediadores inflamatorios capaces de causar broncoespasmo, hiperreactividad de la vía aérea y la hipersecreción de mucus

Células involucradas • Neutrófilos: Secretan mediadiores de células epiteliales y de degranulación submucosa. • Macrófagos: – Procesamiento, la presentación de antígenos y la secreción de hormonas immunoestimula-torias. – Células efectoras capaces de secretar una gran cantidad de mediadores proinflamatorios

Músculo liso e hiperreactividad • Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el edema de la mucosa. Cels secretan moléculas de adhesión persistencia inflamación crónica. • Hay hipersecreción de mucus y disminución del clearance mucociliar.

Remodelación vía aérea Metaplasia de células epiteliales, el depósito de colágeno en el espacio subepitelial, la hiperplasia del músculo liso de la vía aérea y la proliferación de glándulas submucosas Engrosamiento de la pared de la vía aérea Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL-11, IL-13

Remodelación vía aérea

Remodelación vía aérea 1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial: estrechamiento la vía aérea 2. Obstrucción bronquial persistente e incompletamente reversible 3. Vascularidad aumentada de la pared de la vía aérea, junto con la hiperplasia de las células mucosas epiteliales y la hipertrofia de las células submucosa pueden amplificar la secreción del mucus: formación de tapones mucus

Resultado final 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Incremento resistencia vías aéreas Disminución volúmenes espiratorios forzados Hiperinsuflación pulmonar Aumento del trabajo respiratorio Alteración función musculatura respiratoria Cambios en la retracción elástica Distribución anormal de ventilación y flujo sanguíneo 8. Alteración de gases arteriales

CLÍNICA El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, asociada a broncoespasmo. Que se presenta como cuadros recurrentes de Obstrucción de la vía aérea Se inicia precozmente en la vida < 6 años y persiste en la edad adulta.

Síntomas • Episodios de sibilancias (silbidos al pecho) • Disnea o dificultad para respirar • Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. • Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

Síntomas Pueden parecer INESPECIFICOS PRESENTACION: episódica, espontánea o tras exposición a factores desencadenantes • infecciones virales • alergenos • humo de tabaco • irritantes ambientales • ejercicio • risa • llanto • aire frío

Signos Asociados a la obstrucción: • Esfuerzo respiratorio • Tiraje • Retracción de partes blandas • Posición de falta de aire (hombros levantados hacia delante, cuello corto con los brazos apoyados sobre la cama o una mesa) • Respiración bucal y corta.

Examen Físico Exacerbaciones/ Crisis • • • tos sibilancias espiratorias espiración prolongada disminución del MP signos de hiperinsuflación (aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio aéreo retroesternal y horizontalización de las costilla) • aumento del diámetro AP tórax • hipersonoridad Exacerbaciones Graves • • • dificultad respiratoria aleteo nasal retracciones polipnea dificultad para hablar (y alimentarse) • compromiso de conciencia variable • disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. • pueden encontrarse signos de dermatitis atópica y rinitis alérgica.

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 55 -58

Fenotipos de asma El Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentes fenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común caracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea Sibilante Transitorio Sibilante/ Asmático no atópico Asmático atópico clásico Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 55 -58

Fenotipos de asma Sibilante Transitorio • Se resuelve generalmente ≤ 3 años y no suelen tener antecedentes familiares de asma ni sensibilización alérgica. Función pulmonar ↓al nacer. NO presenta HRB a metacolina. Fact. Asociados prematuridad, tabaquismo en embarazo, contacto con hermanos, salas cunas.

Fenotipos de asma Sibilante/ Asmático no atópico • Constituyen el 40% de los niños que continúan sibilando después de los 3 años de edad. Función Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina+ Alta asociación con SBO por VRS en primeros años. Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan un cuadro clínico que tienden a ser menos severo, menos persistente y menos prevalente que los asmáticos atópicos (países desarrollados)

Fenotipos de asma Asmático atópico (Asma clásica) • Los mayores factores asociados a este grupo de asmáticos son la atopía y la HRB. • Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan rápido y significativo deterioro en primeros 6 años de vida ; que se prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto. • Presentan niveles elevados de Ig. E y sensibilización a aeroalergénos locales. La predisposición genética para la sensibilización a ciertos aeroalergénos esta presente y además esta asociada a síntomas de asma que se inician precozmente en la vida. • Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy importante para la persistencia y mayor severidad de síntomas de asma y también para recaídas durante la adolescencia y adultez.

Formas de presentación En lactantes y preescolares: • Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en los períodos interepisódicos. • Sibilancias persistentes: con manifestaciones por 4 a 6 meses. • Tos con ejercicio: en el asma preescolar se presenta generalmente post ejercicio. • Tos crónica: tos persistente por más de 4 semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo de infección.

Asma en menores de 2 años • DIFICIL DE CONFIRMAR! SBO/Sibilancias transitorias • Se suele usar estos conceptos hasta lograr ver evolución y confirmación Dg.

Formas de presentación En escolares y niños mayores: • Tos en relación al ejercicio, risa, llanto, frío y en la noche. • Tos crónica mayor de 4 semanas. • Sibilancias. • Sensación de falta de aire o “pecho apretado”. • Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o otoño. Primavera > asociación atopia/alergia

Clasificación Asma ASMA INTERMITENTE Clínica • Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración • 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración • Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana. • Largos períodos asintomáticos • Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes). • Sin consultas en servicio de urgencia • Buena tolerancia al ejercicio Función pulmonar • Normal en períodos intercrisis • Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo FEM menor a 20% • Reversibilidad con broncodilatadores Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 66 -68

Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE LEVE Clínica • Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de una vez al día) • Exacerbaciones agudas (más de una al mes) • Síntomas nocturnos más de dos veces por mes • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio • Ausentismo escolar Función pulmonar • Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30% • Espirometría: VEF 1 > 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 66 -68

Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE MODERADA Clínica • Síntomas diarios • Exacerbaciones agudas más de una al mes • Exacerbaciones afectan actividad y el dormir • Síntomas nocturnos más de una vez por semana • Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia • Asma por ejercicio Función pulmonar • Variabilidad diaria del FEM > 30% • Espirometría: VEF 1 > 60% y < 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 66 -68

Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE SEVERA Clínica • Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes • Síntomas nocturnos muy frecuentes. • Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones • Limitación importante de la actividad física • Gran ausentismo escolar • Puede haber deformación torácica, alteración pondoestatural y problemas psicológicos Función pulmonar • Variabilidad diaria del FEM > 30% • Espirometría: VEF 1 < 60% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006; (1)2: 66 -68

Diagnóstico Es clínico se basa en los siguientes principios fundamentales: • Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo. • Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. • Exclusión de otros diagnósticos • Indice predictor de Asma (API) • Apoyo en exámenes diagnósticos

Índice Predictor de Asma

Confirmación Diagnóstica Exámenes: • Espirometría basal y post broncodilatador, con curva flujo volumen. • Flujo espiratorio máximo. • Radiografía de tórax. • Laboratorio Ig. E, Eosinófilos. • Test cutáneo • Test de provocación bronquial que miden la hiperreactividad bronquial. -Test metacolina o histamina -Test de ejercicio

Diagnósticos Diferenciales Principales de acuerdo a edad Lactante bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 años) En niños mayores Infección por virus influenza (3 -5 años) Infección Bacteriana por Mycoplasma y Bordetella (> 5 años) http: //escuela. med. puc. cl/publ/pediatria. Hosp/Asma. Aguda. html#

Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011.

Exámenes de apoyo Espirometría Flujómetro Test provocación c/ejercicio Test provocación c/metacolina

Espirometría • Evaluación funcional respiratoria • A partir de los 6 años • Mide la curva flujo/volumen • Mide la CVF y VEF 1. • Puede ser normal en periodo estable. • Patrón obstructivo reversible al BD

Espirometría 1. - Conexión del paciente a la boquilla del espirómetro. 2. - Oclusión de la nariz con pinza nasal. 3. - Respiración a V corriente (< 5 ciclos). 4. - Inhalación rápida y completa desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT). 5. - Después de una pausa < 1 -2’’, iniciar exhalación forzada, con la máx. rapidez, por al menos 6’’ sin detenerse 6. - Nueva inhalación a la máxima velocidad llegando a CPT (sólo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen). 7. - Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 µg de inhalador presurizado • 15 minutos después, repetir las maniobras descritas para CVF. i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador; ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del paciente; iii) presione el inhalador una vez; iv) pida al paciente que haga una inspiración larga y lenta; v) pídale que detenga la respiración por 10 segundos y que luego exhale e inhale; vi) retire el espaciador de la boca del paciente y espere unos 30 segundos antes de realizar una segunda inhalación.

• Los parámetros más importantes que deben determinarse son: – Capacidad vital forzada (CVF), – Volumen espiratorio forzado (VEF 1), – Relación de VEF 1/CVF – Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF 25 -75%).

• Para cada parámetro de función pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho. • Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF 1/CVF ↓, VEF 1 ↓, FEF 25 -75% ↓ y CVF normal • Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parámetros espirométricos informados en un examen. Guía Clínica Minsal

En Chile no hay un consenso de cuáles serían los más apropiados para usar en niños, siendo los más empleados Knudson (1983) y Gutiérrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de referencias adecuados a este grupo. GUTIERREZ C, MÓNICA; FIERRO O, ANA MARÍA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluación de diferentes valores de referencia espirométricos para el diagnóstico de alteración restrictiva en población chilena. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006, vol. 22, n. 2 [citado 2012 -04 -18], pp. 86 -92

Espirometría

Respuesta broncodilatadora • Respuesta broncodilatadora (+) Un aumento en VEF 1 ≥ 12% respecto del valor pre -broncodilatador que apoya el Dg de asma • Respecto a FEF 25 -75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificación de la CVF.

Severidad Se clasifica de acuerdo al valor de VEF 1

Flujómetro • Se mide en litros/minuto • Son útiles para el automanejo del asma, no para el diagnóstico ni la medición de severidad de ésta. Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul; 9(7)

Test de provocación con ejercicio • Es de alta especificidad (93%), pero baja sensibilidad (56%) • Indicación: – Espirometría normal y sin respuesta broncodilatadora – Si el niño tiene síntomas con el ejercicio – Para evaluar la respuesta del tto de mantención del niño asmático.

Test de provocación con ejercicio • Hacer correr al niño durante 6 minutos con el requisito de alcanzar una FC submáxima en los últimos 4’ de carrera. • Se considera (+) una prueba de ejercicio con una caída del VEF 1 o PEF del 10 -15% (se ha propuesto la utilización del FEF 25 -75 en niños) LINARES P. , Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol. 71, n. 3, pp. 228 -242

Test de provocación con metacolina • Metacolina: agonista colinérgico que se une a los R de Ach del músculo liso de las vías aéreas, provocando contracción dosis dependiente • Suspender la administración de fármacos ß 2 adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante 8 horas y ß 2 adrenérgicos de acción prolongada por 48 horas LINARES P. , Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol. 71, n. 3, pp. 228 -242

Test de provocación con metacolina • Es de alta sensibilidad (80 -86%), pero baja especificidad (60 -68%) • Método de Cockcroft Resultado (+): si la concentración requerida para causar una caída del VEF 1 del 20% es <16 mg/ml. LINARES P. , Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol. 71, n. 3, pp. 228 -242

Radiografía de Tórax • Aplanamiento diafragmas • Horizontalización costillas • Hipertransparencia pulmomar • Aumento espacios intercostales • Herniación parénquima pulmonar Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul; 9(7)

Otros exámenes Rx. Tx AP y Lateral • ¿Hay otra patología pulmonar? Hemograma • ¿Hay eosinofilia? Test cutáneos • ¿Tiene componente atópico conocido? Ig. E específicas • Sensible, pero tiene muy poca especificidad Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003; 58: 559 -69

Niveles de control • Objetivo: lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlo en el tiempo.

Tratamiento • • Educación y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones

Educación y autocuidado • Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar durante toda la evolución de la enfermedad • Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interactúa con el paciente y su familia • Los objetivos son: – – Desarrollar habilidades de autocuidado. Mejorar el cumplimiento del tratamiento Lograr el control de la enfermedad Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

Educación y autocuidado • El plan de acción escrito en base a síntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio máximo. • Permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia. • Los niños prefieren la auto-evaluación basada en síntomas por sobre el uso del flujómetro

Control de factores agravantes Control ambiental: Evitar humo de tabaco, alérgenos, irritantes en la casa y escuela

Farmacoterapia

Farmacoterapia • En paciente con síntomas ocasionales • Un broncodilatador β 2 -agonista inhalado de acción corta – Salbutamol 2 puffs según necesidad – Alternativa bromuro Ipratropio en caso de contraindicación.

Farmacoterapia • En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada – Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la inflamación – Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos – El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades – El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Farmacoterapia • En paciente en el cual el asma persiste sin control después de 2 -3 meses – Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena manera – En niños > 4 años , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos – ↑ dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa – El uso de antileucotrienos es es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados – Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides. – Para niños < 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado – Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico menor

Farmacoterapia

Manejo de exacerbaciones

Manejo de exacerbaciones • Oxígeno Sat O 2 > 93% • Uso de BD beta 2 agonistas de corta acción (salbutamol) en dosis repetidas y precoz • Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10 -15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta

Manejo de exacerbaciones • Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento antiinflamatorio de elección. • En forma precoz (dentro de la 1° hora) para reducir el riesgo de hospitalización. • Se prefiere por vía oral (tan efectiva como EV)

GRACIAS