HIPERTENSIN ARTERIAL EN PEDIATRA DRA SANDRA MORAGA NEZ

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PEDIATRÍA DRA. SANDRA MORAGA NÚÑEZ NEFRÓLOGA INFANTIL HOSPITAL DE COQUIMBO

Epidemiología En adultos la HTA 1. Es el principal factor de riesgo de muerte (13%), AVE(51%), enfermedad coronaria (45%) y daño renal crónico. 2. Tiene alta prevalencia (33% en > 20 años, EEUU) y en aumento, asociado a obesidad. Hypertension (2014) 63: 1116– 1135.

Epidemiología de la HTA en niños • La prevalencia de HTA es 3%. • Pre HTA… 10% (adoles 24%). • Prevalencia en aumento últimas décadas al igual que obesidad. Pediatrics (2004) 113: 475– 482 J Pediatr. (2012) 160 (5): 757 Hypertension (2014) 63: 1116– 1135

Pre HTA Flynn J, Pediatr Nephrol (2011) 26: 2089– 2094

Prevalencia de HTA en niños • Estudio de prevalencia de HTA en niños chilenos sanos de enseñanza básica (6 -13 años) reveló HTA en 2, 7% y pre HTA en 3, 6%. Rev. Med Chile 2009; 137: 39 -45

Factores de Riesgo de HTA • Obesidad es el principal factor de riesgo de HTA y Pre HTA. • Promedio de PA sistólica y diastólica es mayor en niños obesos. Pediatrics 2004; 113: 475 -82 J Pediatr 2002; 140: 660 -6

Factores de Riesgo de HTA • Historia familiar de HTA es un factor de riesgo de HTA. • Los hijos de padres hipertensos tienden a presentar mayores cifras PA vs hijos de padres con PA normal. • Riesgo de HTA aumenta hasta 20% en el caso de que uno de los padres sea hipertenso y de hasta 50% si ambos lo son. SAIEH C. Factores de riesgo en hijos de padres hipertensos. Rev Med Clínica Las Condes 1995; 6: 15 -7 Rev. Med Chile 2009; 137: 39 -45

Factores de riesgo de HTA • Injuria en el período de desarrollo de un órgano generar cambios posteriores permanentes. “Programación fetal". • PA diastólica se correlaciona inversamente con el peso de nacimiento. • Resistencia a la insulina, hiperlipidemia y la presencia de catecolaminas estimulan la angiotensina II.

Factores de riesgo de HTA • El consumo de sal favorece HTA. • Ingesta de sal, es alta, 9 a 12 gr/día. • Disminución de ingesta de sodio a menos de 2 g al día (< 5 g de sal), reduce hasta 3 y 5 mm. Hg la PAD y PAS. • En adultos, reducción de 2 mm. Hg de PAD disminuyen la prevalencia de HTA en 17% y enfermedad coronaria y cerebrovascular en 6 y 15%.

HTA y daño de órgano blanco • Niños con HTA y Pre. HTA presentan hipertrofia de ventrículo izquierdo. • Estudios de autopsia han revelado mayor incidencia de aterosclerosis en adolescentes con HTA. JASN. 2010; 21: 137 -144 Atherosclerosis. 1995; 116: 163– 179

Medición de PA • Ambiente tranquilo, temperado y cómodo. • Reposo previo de 5 minutos o más. • Brazalete adecuado al tamaño del brazo; ancho equivalente al 40% de la circunferencia del brazo, largo al 80 a 100% de dicha circunferencia. <1 año 1 a 3 años 5 cm 5 a 8 cm 4 a 8 años 9 a 15 años 9 a 10 cm 10 a 12 cm • 1 er. ruido de Korotkoff corresponde a la PA sistólica y el 5º a la PA diastólica (en su defecto el 4°). NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHIDREN AND ADOLESCENTS. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555 - 76

Recomendaciones • Tomar PA a las 48 horas de vida a todo RN y registrar. • Medición de PA en los niños debiera realizarse en cada consulta médica. • Tomar la PA a todo niño mayor de 3 años de edad una vez al año en su control sano y a los menores de esta edad que tienen factores de riesgo de HTA. NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHIDREN AND ADOLESCENTS. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555 - 76 Rev Chil Pediatr 2008; 79(1): 63 -81

Factores de riesgo de HTA • • • • Prematurez bajo peso de nacimiento complicación neonatal (uso de catéter umbilical) antec. familiar de HTA cardiopatía congénita(reparada o no) infecciones del tracto urinario recurrentes, hematuria y/o proteinuria enfermedad renal conocida o malformación urológica historia familiar de enfermedad renal congénita trasplante de órgano sólido o de médula ósea paciente oncológico tratamiento con drogas que puedan elevar la PA enfermedades sistémicas asociadas con HTA: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y aumento PIC

• Exacta medición de PA en los niños es compleja, usualmente no se dispone de los equipos adecuados para su medición, ni se utiliza las tablas de PA normal, según sexo, edad y talla, para comparar.

Definiciones PA normal: PA sistólica y diastólica <Pc 90 PRE-HTA: PA sistólica y/o diastólica es >=Pc 90 y < Pc 95 adolescente PA >= 120/80 mm. Hg HTA: PA sistólica y/o diastólica >=Pc 95 en 3 o más mediciones NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHIDREN AND ADOLESCENTS. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555 - 76

Estadio 1: PA sistólica y/o diastólica entre Pc 95 y Pc 99 + 5 mm. Hg Estadio 2: PA sistólica y/o diastólica > Pc 99 + 5 mmhg NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHIDREN AND ADOLESCENTS. The Fourth report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555 - 76

• Niños con PA normal reevaluar en 1 año. • Pre HTA cada 6 meses. • HTA estadio 1 en 1 -2 semanas (antes si presenta síntomas). • Si PA sigue elevada en 2 ocasiones más, iniciar evaluación o referir a un especialista dentro del período de 1 mes. • HTA estadio 2, iniciar evaluación o referir al especialista dentro de 1 semana (inmediatamente si está sintomático).

Examen físico • pulso y PA en las cuatro extremidades. • peso y talla. • buscar neurofibromas, estrías, soplos.

Estudio de HTA • Orientado de acuerdo a la edad, la historia, hallazgos del examen físico y cifras de PA encontradas.

HTA secundaria

HTA secundaria

Causas de HTA

Causas de HTA

HTA delantal blanco normal PA clínica >Pc 95 y MAPA • Prevalencia 22 -32%. • Factores de riesgo: género femenino, historia familiar de HTA, RCIU- BPN. • Asociación con daño de órgano blanco: • • HVI normo tenso Aumento del IMT 0. 76 mm Evento CV por 100 pac/año 0. 47 Alterada reactividad vascular cerebral HTA delantal blanco 0. 84 mm 0. 49 HTA 0. 98 mm 1. 79 • Primer paso a HTA permanente. White coat hypertension in pediatrics. Italian Journal of pediatrics (2016) 42: 4

HTA Enmascarada PA clínica < P 95 y MAPA alterado • Prevalencia 7 -10%, mayor en adolescentes obesos ( 19%). • Mayor riesgo de HVI. Predice daño de órgano blanco. • Factores de riesgo son: sexo masculino, obesidad, consumo persistente de alcohol y tabaco, padres hipertensos, antec. de Coartación Aórtica reparada y enfermedades crónicas. • A los 4 años 50% de los varones evoluciona con HTA sostenida (17% niñas).

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL - MAPA - Proporciona muchas lecturas de PA. - Información altamente reproducible del promedio de 24 hrs, día y noche. - Identifica Hipertensión delantal blanco y enmascarada. - Da información del comportamiento PA en un día normal del niño. - Demuestra HTA nocturna y presencia o ausencia de dip nocturno. - Evalúa efectividad de tto antihipertensivo. - Detecta el exceso de sobrecarga de PA en 24 hrs. - Predictor importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Hypertension 2014, 32: 1359– 1366

Indicaciones de MAPA • Confirmar el diagnóstico de HTA. • Descartar hipertensión de delantal blanco (HDB) • Caracterización de la HTA : Ø diurna- nocturna, Ø severidad según sobrecarga Ø presencia o ausencia Dip nocturno • • Evaluación de terapia farmacológica. Diagnosticar hipotensión relacionada a los fármacos. Evaluar la presencia de hipertensión enmascarada. Evaluar comportamiento PA en niños de alto riesgo (diabéticos y/o portadores de enfermedad renal crónica) Hypertension 2008; 52: 433 -451 Hypertension 2014; 63: 1116 -1135

Tratamiento HTA en niños • La prevención debe comenzar en la niñez con estilos de vida saludable y control anual de peso, talla y PA desde los tres años de edad. • Disminuir el consumo de sal debe comenzar lo más precoz. • Medidas no farmacológicas son las de primera línea en el tratamiento. • Medidas farmacológicas están indicadas en presencia de daño de órgano blanco. Chaturvedi S. Pharmacological interventions for hypertension in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

Medidas no farmacológicas • Restricción de ingesta de sodio. • Aumento de la ingesta de potasio. • Mantención de ingesta baja en grasas saturadas. • Disminución del peso. • Estimulación de actividad física regular. • Evitar las situaciones de estrés. • Consumo bajo o eliminación del alcohol. • Evitar el cigarrillo y el uso de medicamentos como antigripales, anticonceptivos, corticoides y AINES.

• La HTA tiene sus inicios en la niñez. • Evaluación precisa de la PA y el tratamiento de la HTA en niños y adolescentes son esenciales para la prevención de futuros eventos cardiovasculares.

Gracias por su atención