SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR Alejandra Acevedo Fiore Residencia Pediatra Hospital

SEMIOLOGÍA OSTEOARTICULAR Alejandra Acevedo Fiore Residencia ´Pediatría Hospital Notti Marzo 2017

INTRODUCCIÓN • Patología músculo-esquelética: motivo de consulta frecuente en atención primaria. • El adecuado conocimiento de la exploración articular nos permite como pediatras: • Orientar al diagnóstico. • Evitar exploraciones complementarias y derivaciones innecesarias. • Derivar cuando se requiera.

La exploración osteoarticular debe ser: üCOMPLETA ü Exploración general y musculoesquelética üSISTEMÁTICA ü Seguir siempre la misma secuencia üEXHAUSTIVA ü Explorar todas las articulaciones de un miembro üBILATERAL ü Incluyendo miembro afectado y contralateral

GENERALIDADES La exploración comienza cuando el niño entra a la consulta: análisis de la marcha Orden: 1 -Inspección 2 -Palpación 3 -Movilidad El examen se realiza en la siguiente secuencia: 1. Bipedestación. 2. Marcha 3. Sedestación. 4. Decúbito supino 5. Decúbito prono Si hay dolor: Siempre explorar la zona al final

1. BIPEDESTACIÓN • INSPECCIÓN ESTÁTICA • Plano frontal y sagital • Prestar atención a: • Posición relativa de cabeza y cuello respecto al tronco • Simetría de los relieves óseos. • Actitud postural, si existe posición antiálgica • Trofismo muscular Plano dorsal Desviaciones del raquis Plano sagital Podemos identificar Plano frontal Dismetrías de MMII Plano sagital

1. BIPEDESTACIÓN DESVIACIONES DEL RAQUIS 1. PLANO DORSAL 1. Asimetrías Valorar ESCOLIOSIS: Maniobra de Adams

Escoliosis: aspectos prácticos • Desviación frontal del raquis asociada a rotación de los cuerpos vertebrales. (magnitud de la curva > 10°). • Diferenciar de actitud escoliótica. • Causas: • Idiópática (80%) • Sindrómica (20%) • Forma adolescente: mujeres 70%

Escoliosis: aspectos prácticos Historia clínica • • • Antecedentes familiares Edad Madurez sexual Dolor Síntomas neurológicos. Enfermedades/traumatismos previos. Examen físico • • • Talla Etapas de madurez sexual Piel Musculoesquelético Asimetría pelviana Examen neurológico

Escoliosis: aspectos prácticos Examen de columna • De pie, descalzo, piernas extendidas, espalda descubierta • Nivel: hombros, escápulas, pelvis. • Centrado del tronco o signo de la plomada • Simetría del triángulo de la talla • Maniobra de Adams

Escoliosis: aspectos prácticos Consenso de escoliosis idiopática del adolescente. Archivos Argentinos de Pediatría; 114 (6). Pp 585 -594. 2016

1. BIPEDESTACIÓN DESVIACIONES DEL RAQUIS 1. PLANO SAGITAL 1. Cifosis dorsal 2. Lordosis lumbar: AIJ con gran afectación de caderas.

1. BIPEDESTACIÓN Desviaciones de los miembros inferiores • PLANO FRONTAL: • Genu varo: bilateral es fisiológico hasta 2 -4 años. • Genu valgo: bilateral es fisiológico hasta los 8 años. • Unilateral: AIJ resistentes al tratamiento

1. BIPEDESTACIÓN Desviaciones de los miembros inferiores • PLANO SAGITAL: • Genu recurvatum: hiperextensión de rodillas, hiperlaxitud, debilidad del cuádriceps. • Genu flexu: imposibilidad para extender las rodillas completamente. • Siempre patológico. • Común a diversas enfermedades articulares.

1. BIPEDESTACIÓN Dismetría de los miembros inferiores • Comprobar: • Horizontalidad de la pelvis • Altura relativa de las rodillas con el niño en bipedestación.

1. BIPEDESTACIÓN • INSPECCIÓN DINÁMICA: MOVILIDAD VERTEBRAL FLEXIÓN EXTENSIÓN INFLEXIÓN LATERAL TEST SCHOBER MODIFICADO

1. BIPEDESTACIÓN • INSPECCIÓN DINÁMICA: MOVILIDAD VERTEBRAL

1. BIPEDESTACIÓN • INSPECCIÓN DINÁMICA: MOVILIDAD VERTEBRAL TEST SHOBER MODIFICADO ü Valora movilidad de columna lumbar en niños mayores a 6 años. 1. Trazar en línea media marca que una hoyitos de Venus (unión lumbosacra) en bipedestación. 2. Trazar dos líneas 1. 10 cm por arriba de la anterior 2. 5 cm por abajo. 3. Pedir al niño que se incline lo máximo hacia adelante 4. Medir la diferencia de longitud en la distancia entre las líneas superior e inferior (10 + 5 cm). 5. Patológico menor a 6 cm.

2. MARCHA • El niño debe caminar descalzo primero con marcha normal, luego de puntas de pie y finalmente de talones. • Comprobar el estado del calzado. • Niños pequeños: • Aumento de la base de sustentación. • Ausencia de balanceo en los brazos. • Despegue del talón disminuido.

2. MARCHA • Alteraciones de la deambulación: ü Afectación columna dorso lumbar (discitis, espondilolisis/listesis, espondiloartropatías): marcha con el tronco flexionado hacia adelante. ü Afectación de la cadera: “marcha salutatoria” al apoyar el miembro afectado se adopta actitud antiálgica que relaja los abductores de la cadera afectada y motiva la inclinación brusca del tronco hacia la enferma. ü Afectación de la rodilla: dificultad para la marcha en puntas de pie y de talones. ü Deformidad en flexión: marcha antiálgica de pasos cortos. ü Extensión fija: marcha con movimiento circular en bloque de toda la pierna.

3. SEDESTACIÓN 1. Inspección estática: piel, ojos, faneras. 2. Exploración articular 1. Columna cervical. 2. Articulaciones témporo-mandibulares (ATM). 3. Articulaciones de la extremidad superior • • Hombros Codos Muñecas manos

3. SEDESTACIÓN • INSPECCIÓN • Reconocer lesiones de LES/Dermatomiositis. • Vasculitis: nódulos subcutáneos, livedo reticularis, úlceras, cambios tróficos en zonas acras, esclerodactilia. • Psoriasis: cutánea, pitting en uñas. • Ojos: sequedad, hiperemia. (Sjogren) • Cavidad oral y área genital: • Aftas, foliculitis (Enfermedad de Behcet). • Aleraciones de la salivación y caries: Sme Sjogren

3. SEDESTACIÓN COLUMNA CERVICAL • Se realizan movimientos activos y pasivos, sin forzar. • Valorar actitudes antiálgicas y tortícolis (palpar contracturas). • Muy importante su exploración en enfermedad reumatológica crónica (afectación en la forma poliarticular grave de AIJ).

3. SEDESTACIÓN COLUMNA CERVICAL Flexo-extensión Rotación lateral Flexión lateral Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR • Pueden estar afectadas en la AIJ. Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN HOMBROS • Valorar: • Palpación de la cara anterior del hombro. • Rango de movimiento. • Dolor a la movilización. Palpación Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN HOMBROS Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN CODOS Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

CODOS 3. SEDESTACIÓN Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN MUÑECAS • Palpación de la cara dorsal para la detección de derrame articular o de vainas tendinosas.

3. SEDESTACIÓN MUÑECAS Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN MANOS Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

3. SEDESTACIÓN MANOS Las deformidades en las manos pueden poner de manifiesto alteraciones típicas de algunas enfermedades como la AIJ evolucionada. Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

4. DECÚBITO SUPINO • EXPLORACIÓN GENERAL POR SISTEMAS • CADERA • ARTICULACIÓN SACROILÍACA • RODILLA • ARTICULACIONES TOBILLO • PIE

4. DECÚBITO SUPINO CADERA Delgado Martínez, Alberto: Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En. AEPap. Ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. p 161 -170. 2005.

4. DECÚBITO SUPINO CADERA Delgado Martínez, Alberto: Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En. AEPap. Ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. p 161 -170. 2005.

4. DECÚBITO SUPINO CADERA EXPLORACIÓN DE NIÑO HASTA LOS 12 m • LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA • LUXACIÓN: cabeza femoral totalmente afuera del actábulo. • SUBLUXACIÓN: cabeza femoral está apoyada en el reborde acetabular. • DISPLASIA ACETABULAR: desarrollo anormal de la forma del acetábulo, que con el tiempo puede provocar subluxación o luxación.

4. DECÚBITO SUPINO • LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: Maniobras 0 -2 m Barlow: luxación de cadera reducida. Ortolani: reducción de cadera luxada.

4. DECÚBITO SUPINO • LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: Algoritmo Pronap 2007. Módulo 2.

4. DECÚBITO SUPINO • LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: Maniobras 3 -12 m ü Limitación a la abducción: signo más importante y fidedigno. ü Signo de Galeazzi ü Acortamiento relativo de un miembro ü Asimetría de pliegues Signo de Galeazzi

4. DECÚBITO SUPINO • LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA: Desde que comienza a caminar: -Marcha: cojera con basculación de la pelvis hacia el lado contrario y desviación de la pelvis hacia el lado afectado. -Prueba de Trendelemburg positiva. -Hiperlordosis

4. DECÚBITO SUPINO CADERA EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR • INSPECCIÓN • Valorar marcha • Atrofias musculares en muslo o zona glútea • Cadera con derrame articular: en flexión, abducción y rotación externa. Cualquier movimiento produce mucho dolor • PALPACIÓN • EIAS-EIAI • Trocánter mayor • Pubis • Músculos aductores

4. DECÚBITO SUPINO CADERA EXPLORACIÓN DEL NIÑO MAYOR Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

4. DECÚBITO SUPINO ARTICULACIÓN SACROILÍACA • Maniobra de FABERE • • Flexión Abducción Rotación Externa Extensión Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

4. DECÚBITO SUPINO RODILLA • INSPECCIÓN • Postura en flexión siempre patológica. • Valorar tumefacción localizada o generalizada. • PALPACIÓN • Valoración de tumefacción: signo del peloteo o “choque rotuliano” Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

4. DECÚBITO SUPINO RODILLA • MOVILIDAD Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

4. DECÚBITO SUPINO TOBILLO Y PIE • INSPECCIÓN: • Valorar tumefacción: articular o tendinosa. • Deformaciones: • AIJ: edema retromaleolar, tumor dorsal del tarso. • Deformaciones del pie

4. DECÚBITO SUPINO TOBILLO Y PIE • PALPACIÓN • MOVILIDAD Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

5. DECÚBITO PRONO • Articulación sacroilíaca. • Articulación de la cadera • Articulación de la rodilla • Valora flexión. Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría

ORIENTACIÓN CLÍNICA SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DOLOR INFLAMACIÓN

DOLOR. Anamnesis básica § ¿Dónde se localiza el dolor? ¿Es un dolor fijo o se irradia? . § ¿Cuándo comenzó? § ¿Existe algún antecedente que lo relacione? (caída, traumatismo, § § § ejercicio) ¿Antecedente infeccioso en el último mes? ¿Se acompaña de tumefacción, calor, enrojecimiento, impotencia funcional? ¿ Se acompaña de alguna manifestación sistémica o cutánea? ¿Cuánto dura? ¿Cede espontáneamente o tiene que tomar analgésicos? ¿En qué momento aparece? ¿Lo despierta por la noche? ¿Aparece en el ejercicio o reposo? ¿Con qué frecuencia aparece?

ORIENTACIÓN CLÍNICA • ARTRALGIA • Dolor sin limitación ni tumefacción articular. • Interrogar: antecedentes, forma de comienzo • Manifestaciones extraarticulares. • Distinguir: Dolor mecánico • Depende de los movimientos • Disminuye con reposo. • Comienzo vespertino • No rigidez matutina • No signos locales de inflamación Dolor inflamatorio • En reposo y con el movimiento • Constante • Predominio nocturno • Rigidez matutina • Signos locales de inflamación

DOLOR: orientación por grupos regionales Lumbalgia Coxalgia Gonalgia

LUMBALGIA • DATOS IMPORTANTES Edad • Niños pequeños: causas infecciosas • Niños mayores: traumáticas Sexo • Espondiloartropatías más frecuente en varones Tiempo de evolución Características del dolor Localización irradiación: • Infección: corto • Dolores inespecíficos: más largo • Ej. Nocturno que cede con AINES: Osteoma osteoide • Molestias zona glútea: sacroileítis

LUMBALGIA • Otros datos • FIEBRE: sugiere infección o inflamación • Parestesias/Debilidad en MMII: afectación neurológica. • Rigidez matutina: inflamación (espondiloatropatías). • Molestias urinarias: litiasis, pielonefritis.

LUMBALGIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Problemas traumáticos • Antecedente traumático claro/ejercicio. Problemas mecánicos • Hernia discal, fracturas vertebrales por osteopenia, etc. Causas infecciosas • Epondilodiscitis • Absceso epidural Causas inflamatorias Causas tumorales Causas extrínsecas • AIJ • Espondiloartropatías juveniles. • Benignas: Osteoma osteoide, osteoblastoma. • Malignas: leucemia, sarcoma Ewing, etc. • Abdominales: tumores, litiasis, pielonefritis, dismenorrea, etc.

COXALGIA • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Sinovitis transitoria de cadera Causas infecciosas Enfermedad de Phertes Causas inflamatorias • Dolor intenso, brusco, en región inguinal, muslo o rodilla, dificultad en la deambulación. Precedido de CVAS. BEG, no fiebre. • Artritis séptica de cadera • Oseomielitis • Absceso de Psoas • Al comienzo similar a STC. • Persiste cojera o dolor. • AIJ • Artritis reactiva

COXALGIA • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Causas tumorales • Neuroblastoma, Sarcoma de Ewing. Enfermedad de Phertes • Al comienzo similar a STC. • Persiste cojera o dolor. Causas inflamatorias • AIJ • Artritis reactiva

GONALGIA • Principales Causas: Infecciosas Inflamatorias Tumorales Osgood. Schlatter • Artritis séptica: inflamación, impotencia funcional. • Osteomielitis • Celulitis • AIJ • Espondiloartropatías juveniles. • Enfermedades sistémicas. • Sarcoma de Ewing, Encondroma. • Común en adolescentes deportistas

INFLAMACIÓN: Artritis • Se acompaña de dolor, limitación de la movilidad. • Signos de inflamación; tumefacción, rubor, calor local. • Diagnóstico diferencial amplio • MONOARTRITIS: pensar en artritis séptica. • POLIARTRITIS: artritis vírica. • OTROS SÍNTOMAS: LES, PSH. • AIJ

INFLAMACIÓN: Artritis Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L: Síntomas de alarma o formas de presentación de las enfermedades reumáticas en los niños. . En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2008. p 25 -35. 2008.

Orientación de derivación Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L: Síntomas de alarma o formas de presentación de las enfermedades reumáticas en los niños. . En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2008. p 25 -35. 2008.

CONCLUSIONES • Motivo de consulta frecuente. • Realizar examen físico completo. • Importancia de anamnesis, síntomas y signos no ostearticulares para el diagnóstico de enfermedades sistémicas autoinmunes. • Conocer abordaje diagnóstico inicial y derivación oportuna de las patologías.

Andreu Alapont E, Lacruz Pérez, López Montesinos B: Cuándo y cómo sospechar la patología reumática en Pediatría. En AEPap Ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. p 205 -218. 2009.

Andreu Alapont E, Lacruz Pérez, López Montesinos B: Cuándo y cómo sospechar la patología reumática en Pediatría. En AEPap Ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. p 205 -218. 2009.

BIBLIOGRAFÍA • De Inocencio Arocena, Jaime: Exploración articular en Pediatría. En AEPap. Ed. Curso de Actualización Pediatría 2014. p. 365 -368. 2014 • Andreu Alapont E, Lacruz Pérez, López Montesinos B: Cuándo y cómo sospechar la patología reumática en Pediatría. En AEPap Ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. p 205 -218. 2009. • Bou Torrent, Rosa: Exploración del aparato locomotor: exploración ostearticular y muscular. En Continuom, el portal de formación de la AEP. Asociación Española de Pediatría • Delgado Martínez, Alberto: Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En. AEPap. Ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. p 161 -170. 2005. • Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L: Síntomas de alarma o formas de presentación de las enfermedades reumáticas en los niños. . En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2008. p 25 -35. 2008. • Consenso de escoliosis idiopática del adolescente. Archivos Argentinos de Pediatría; 114 (6). Pp 585 -594. 2016