TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO EM PEDIATRIA DR CAMILO VIEIRA INTRODUO

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA DR. CAMILO VIEIRA

INTRODUÇÃO MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS: § MUNDO: § 5 milhões anualmente - 9% da mortalidade mundial § Idade: 5 a 44 anos § Acidentes de trânsito: 1, 2 milhões de mortes/ano Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

INTRODUÇÃO MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS: § BRASIL: § 3ª causa de mortalidade no Brasil § 12, 5% das mortes em 2009 (138. 687 óbitos) § Principal causa de morte entre 10 e 19 anos § TCE § Acidentes de transportes terrestres: 26, 5% § Acidentes por transportes terrestres: 1ª causa entre 10 -14 anos Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

DEFINIÇÃO § O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) É CAUSADO POR UMA AGRESSÃO OU POR ACELERAÇÃO OU DESACELERAÇÃO DE ALTA INTENSIDADE DO CÉREBRO DENTRO DO CR NIO. ESSE PROCESSO CAUSA COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO COURO CABELUDO, CR NIO, MENINGES, ENCÉFALO OU DE SEUS VASOS.

CLASSIFICAÇÃO MECANISMO: FECHADO OU PENETRANTE ANATÔMICA: § Extracraniana § Intracraniana: Focais e Difusas § Fraturas de crânio GRAVIDADE (ESCALA DE COMA DE GLSAGOW): § Leve: 14 -15 § Moderado: 9 -13 § Grave: 3 -8

ABORDAGEM ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR § ABC § Colar Cervical § Classificação do TCE HOSPITAL DE TRAUMA § Equipe treinada § Especialidades § UTI Pediátrica/ Centro Cirúrgico / Radiologia

ABORDAGEM INJURIA CEREBRAL PRIMÁRIA § Redução ou interrupção do fluxo sanguíneo logo após o impacto § Cascata inflamatória por produção de radicais livre INJURIA CEREBRAL SECUNDÁRIA § Minutos a dias apos o TCE § Hipotensão § Hipóxia § Distúrbios hidroeletrolíticos § Hipertermia

ABORDAGEM BAIXO RISCO: § A criança permanece sempre alerta com exame neurológico normal § Não ha suspeita de abuso ou de negligência § A criança reside próximo a um posto de atendimento de saúde, ou próximo do hospital onde foi atendida

ABORDAGEM RISCO INTERMEDIÁRIO: § Crianças com < 3 episódios de vo mitos § Perda transito ria da conscie ncia § Histo ria de letargia ou irritabilidade (melhorada até o exame) § Alterac o es no comportamento § Mecanismo de trauma desconhecido

ABORDAGEM ALTO RISCO: § Alterac a o do ni vel de conscie ncia § Presenc a de anormalidades neurolo gicas focais, sinal de depressa o da calota craniana, presenc a de sinais cli nicos de fratura craniana, presenc a de irritabilidade ao manuseio, fontanela abaulada. § Ocorre ncia de convulso es e/ou vo mitos persistentes.

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) § HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC): 32 -50% DOS CASOS DE TCE GRAVE § PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO E MORTALIDADE § PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PAM – PIC) ENTRE 40 -50 MMHG § A MONITORIZAÇÃO DA PIC PARECE MODIFICAR O DESFECHO CLÍNICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA, PODENDO SER CONSIDERADA NOS CASOS DE TCE GRAVE EM CRIANÇAS. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA § PRESSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO DO TECIDO CEREBRAL PBTO 2 (≥ 10 MM HG) § SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DA VEIA JUGULAR – SJO 2 (55 -75%) § PEDIATRIA: POUCOS ESTUDOS Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

TOMOGRAFIA DE CR NIO IDADE < 2 ANOS § Glasgow < 15 § Perda de consciência § Vômitos (≥ 3 episódios) § Cefaléia intensa § Sinais de lesão de base de crânio § Amnésia § Uso de anticoagulação oral § Otorragia, rinoliquorragia § Crises epilépticas NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA TOMOGRAFIA(>24 HORAS) INDICAR REPETIÇÃO ROTINEIRA DA Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

SOLUÇÃO HIPEROSMOLAR NACL 3% § DOSE NA FASE AGUDA: 6, 5 A 10 ML/KG § MANUTENÇÃO: 0, 1 A 1 ML/KG/HORA § MANTER OSMOLARIDADE < 360 MOSM/L DEVE SER UTILIZADA DE FORMA ROTINEIRA NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA MANITOL § DOSE: 1 G/KG § REDUÇÃO DA VISCOSIDADE (<75 MINUTOS) § EFEITO OSMÓTICO (INÍCIO APÓS 15 -30 MINUTOS – DURAÇÃO ATÉ 6 HORAS) NÃO HA EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR O USO ROTINEIRO EM PEDIATRA Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

CONTROLE DA TEMPERATURA § TCE GRAVE § MODERADA HIPOTERMIA (32 -33º C) § REDUZ METABOLISMO CEREBRAL § QUANDO FAZER? APÓS 8 HORAS DO TCE, COM DURAÇÃO ≥ 48 HORAS § PRECOCE, IMEDIATAMENTE APÓS O TCE, COM DURAÇÃO DE 24 HORAS EVITAR!!!! § EVITAR MUDANÇAS NA TEMPERATURA > 0, 5º C/HORA – IDEAL 1º C/4 HORAS Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

DRENAGEM DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO §USO DE CATETER DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA (DVE)DEVE SER CONSIDERADO NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC §DRENAGEM LOMBAR PODE SER CONSIDERADA NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA, NUM PACIENTE COM DVE FUNCIONANDO, SEM IMAGENS SUGESTIVAS DE LESÕES COM EFEITO DE MASSA NA TC DE CR NIO Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

COMA BARBITÚRICO § TIOPENTAL OU PENTOBARBITAL § REDUÇÃO DO METABOLISMO CEREBRAL – IMPACTO NA PIC § ALTAS DOSES PODEM SER INDICADAS NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOS OU CIRÚRGICO § EFEITOS HEMODIN MICOS § NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA USO PRECOCE COMO FORMA DE NEUROPROTEÇÃO EM CRIANÇAS Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA § TCE GRAVE COM SINAIS PRECOCES DE NEUROLÓGICA OU HERNIAÇÃO DETERIORAÇÃO § HIC REFRATÁRIA Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

HIPERVENTILAÇÃO § PCO 2 < 30 MMHG – VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL § EVITAR USO PROFILÁTICO NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DO TCE § CASO HAJA NECESSIDADE DE USO POR HIC REFRATÁRIA, RECOMENDA-SE UTILIZAR NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA (PBTO 2) PARA EVITAR ISQUEMIA CEREBRAL Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

CORTICOSTERÓIDES § SEM EFEITO NA HIC § SIGNIFICATIVA SUPRESSÃO ENDÓGENA DO CORTISOL LIVRE § AUMENTO NO RISCO DE PNEUMONIA BACTERIANA § USO NÃO É RECOMENDADO NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE EM CRIANÇAS Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

OUTRAS MEDICAÇÕES ETOMIDATO RISCO DE SUPRESSÃO ADRENAL CONSIDERAR NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC REFRATÁRIA NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA O USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NOS CASOS DE TCE GRAVE EM PEDIATRA. PROPOFOL NÃO É RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE TCE GRAVE EM PEDIATRIA Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

PROFILAXIA COM DROGA ANTIEPILÉPTICA 78% DAS CRISES OCORREM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS DO TCE FENITOÍNA § Uso profilático: redução de 25% § O uso profilático pode ser considerado nos casos de TCE grave em crianças Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl. )

PREVENÇÃO DE TCE EM CRIANÇAS