Universidade de So Paulo Faculdade de Medicina de

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Medicina Social Atenção primária à saúde: aspectos conceituais e ensino Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde e Estratégia Saúde da Família Amaury Lélis Dal Fabbro Ribeirão Preto, 2020.

Resumo 1. Introdução Produção social da saúde. Promoção da saúde e prevenção de doenças. Determinação social da saúde doença. Vigilância à saúde. 2. História da Atenção Primária à Saúde 3. Atenção primária à Saúde Definições de Atenção Primária à Saúde. Estratégia Saúde da Família. 4. Redes de Atenção à Saúde Programa Nacional de Atenção Básica. 5. Ensino de Atenção Primária à Saúde na FMRP USP.

2. História da Atenção Primária à Saúde. Reforma Sanitária Brasileira. Constituição Federativa do Brasil. Sistema Único de Saúde.

Marcos históricos da APS nas Américas Agência Sanitária Internacional (1902) CSE Paula Souza (1918) FMRP DHMP (1952) Criação da OMS (1948) Conferência 1977 CSE Butantã 1979 CSE FMRP Alma Ata (1978) 1967 CSE Barra Funda Halfdan Mahler OMS (1973) 1968 CSE Vila Tibério 1969 CSE Vila Lobato Relatório Lalonde (1974) 1970 CSE Paulínia Carta de Otawa (1986) Sist. Locais de Saúde (Silos) Cidades Saudáveis 8ªCNS (1986) SUS (1988) FMRP USP D. Oeste (1993) NSF/Pólo Capac. SF (1999) ESF Graduação FMRP Desenvolvimento Sustentável (1990) RMFC Conferência Astana (2018)

Relatório Flexner – Medical Education in the US and Canada Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching ( 1910) • 155 escolas médicas nos EUA e Canada • 31 escolas em condições. • demais sem laboratórios, sem formação científica, sem hospitais universitários. • currículos não padronizados e ensino comercializado. • Recomendações • currículo de quatro anos: ciclos básico e clínico. • estudo da medicina centrado na doença individual. Especialização. • Formação médica • responder às necessidades da sociedade. • prevenção da doença e promoção da saúde. • colaboração entre medicina acadêmica e saúde pública. NUNES, ED. Cem anos do relatório Flexner, Ciênc. Saúde Coletiva 5 (S 1) Rio de Janeiro, 2010. PAGLIOSA FL; Da Ros MA. O Relatório Flexner: Para o Bem e Para o Mal. Rev Bras de Educ Méd 2008, 32(4): 492 499.

Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services Lord Dawson of Penn - Ministry of Health. London Published by His Majesty’s Stationery Office, 1920. • Centros de Saúde • serviços preventivos e curativos. • médicos generalistas (general practitioner). • serviços de enfermagem. • apoio de especialistas. • Proposta regionalizada, hierarquizada. • Nível primário, secundário e terciário. • National Health Service (NHS) 1946. https: //www. sochealth. co. uk/national health servise/

Faculdade de Saúde Pública da USP Centro de Saúde Paula Souza Instituto de Higiene de São Paulo (1918). Higiene como disciplina acadêmica. Fundação Rockefeller. John Hopkins, School of Hygiene and Public Health. Formação de profissionais de saúde pública: médicos, nutricionistas, educadores sanitários. • Instrução, pesquisa e atividades de saúde pública. • • • Faria, l. A casa de Geraldo de Paula Souza: texto e imagem sobre um sanitarista paulista. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro. 12(3): 1011 24, 2005.

Fundação Serviço Especial de Saúde Pública Medicina Comunitária • Serviço Especial de Saúde Pública 1942. • Fundação Rockefeller e governo americano. • Treinamento de médicos, enfermeiros e engenheiros. • SESP unidades de saúde, medicina preventiva, curativa e educação sanitária, no norte e nordeste. • Incorporada pelo Ministério da Saúde 1960. Renovato, RD; Bagnato, MHS. O SESP e suas ações de educação sanitária nas escolas primárias (1942 1960). Educar em Revista, Curitiba, n. esp. 2, p. 277 290, Ed. UFPR. 2010. Campos, ALV. Cooperação internacional em saúde: o SESP e seu programa de Enfermagem. Ciência & Saúde Coletiva, v. 13 (3): 879 888, 2008.

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Higiene e Medicina Preventiva Professor José Lima Pedreira de Freitas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP : primeiras décadas / Rodrigues, MLV. . . [et al. ]. Ribeirão Preto, SP : Funpec Ed. , 2018.

Reforma Sanitária Brasileira 8ª Conferência Nacional de Saúde • Democratização da saúde e seus determinantes; direito à saúde; acesso universal e igualitário; participação social. • Democratização do Estado pacto federativo; descentralização; controle social; ética e transparência. • Democratização da sociedade organização econômica e da cultura; produção e distribuição da riqueza e do saber. PAIM, JS. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica [online]. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. 356 p.

Constituição da República Federativa do Brasil • Art. 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e prevenção. • Art. 198 – As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem uma sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, atendimento integral, participação da comunidade. • Leis Orgânicas da Saúde – Lei nº 8. 080 e Lei 8. 142. • Normas Operacionais. Brasil. [Constituição (1988)] Constituição da República Federativa do Brasil : texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988 (. . . ) – Brasília : Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas, 2016. 496 p.

3. Atenção Primária à Saúde Conferência sobre Atenção Primária à Saúde de Alma Ata Definições de Atenção Primária à saúde. Conferência sobre Atenção Primária à Saúde de Astana. Sistema Universal de Saúde.

Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde para Todos no ano 2000 – OMS/Unicef Alma-Ata, Cazaquistão, URSS, 6 -12 setembro de 1978 “APS é um processo permanente de atenção sanitária. ” • educação para problemas de saúde, prevenção e controle. • promoção da distribuição de alimentos e nutrição. • água, saneamento básico. • cuidados materno infantis, planejamento familiar. • imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas. • tratamento de doenças e lesões comuns. • medicamentos essenciais. WHO/UNICEF. Primary Health Care: report of the International Conference on PHC, Alma Ata, USSR. Geneva: WHO, 1978.

Atributos da Atenção Primária à Saúde Atributos essenciais • atenção ao primeiro contato • longitudinalidade (continuidade) • integralidade da atenção • coordenação do cuidado Atributos derivados • orientação familiar • orientação comunitária • competência cultural • • acesso e acessibilidade. responsabilização da equipe e usuários. acolhimento com classificação de risco. ações de promoção, prevenção e recuperação. acesso a diversos níveis de atenção. abordagem integral do indivíduo, família e comunidade. articulação entre serviços e ações na rede de atenção. participação e controle social. Starfield B, org. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasí lia: Org. das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura; 2002. Oliveira, MAC; Pereira, IC. Atributos essenciais da atenção primária e a estratégia saúde da família. Rev Bras Enferm 2013; 66(S): 157 64.

Serviços de Saúde orientados à Atenção Primária CAPACIDADE Provisão de cuidado DESEMPENHO Cuidado recebido ESTADO SAÚDE (resultados) Herança genética e saúde prévia Pessoal Instalações e equipamentos Variedade dos serviços Organização Gestão e facilidades Continuidade / sist. de informação Base de conhecimentos Acessibilidade Financiamento População elegível Governança Reconhecimento dos problemas Diagnóstico Gestão Reavaliação Recursos Comunitários Características culturais e comportamentais Foco na pessoa Utilização Aceitação e satisfação Entendimento Participação Longevidade Conforto Percepção de bem-estar Doença Realização Riscos Resiliência Starfield, B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxf. U. Press, 1998. Meio ambiente social, político, econômico e físico

Atenção primária à saúde Antropologia Psicologia Epidemiologia Sociologia Artes e literatura Filosofia e ética Pedagogia Ciências Biomédicas Atenção primária à saúde Relação médico-paciente Melhoria da qualidade Medicina baseada em evidências Gestão de informações Pesquisa Coordenação de cuidados Adaptado de Greenhalgh, 2007. Alocação de recursos Ensino, treinamento e desenvolvimento profissional

Atenção Primária à Saúde - abordagens • APS seletiva (selective primary care) – focalizada, cesta restrita de serviços, populações específicas. • Primeiro nível de atenção (primary care) – serviços ambulatoriais médicos não especializados de primeiro contato. • APS abrangente e integral (comprehensive health care) – concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde (Alma Ata). • Abordagem de saúde e de direitos humanos direito universal à saúde. Organização Pan–Americana da Saúde. Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da OPAS/OMS. Washington, D. C: OPAS, © 2007.

Atenção primária à saúde seletiva: controle de doenças em países em desenvolvimento • Avaliação de estratégias : • APS total • APS básica • Programas horizontais de controle de doenças • Programas verticais de APS seletiva • Pesquisas de doenças de difícil controle • Banco Mundial custos objetivos de Saúde para Todos no Ano 2000. • Programas selecionados: vacinação DPT, tratamento de malária, TRO diarreia em crianças, TT gestante, aleitamento materno exclusivo. • Estratégia GOBI (growth monitoring, oral rehydratation, breast feeding, immunization) e FFF (food suplementation, female literacy, family planing). Walsh, JA & Warren, KS. Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries. Soc. Sci. & Med. 14: 145 163, 1980. Cueto, M. The origins of selective primary health care and selective primary health care. Am. Journal of Pub. Health, nov 2004, vol 94 (11): 1864 1872.

30 anos após Alma-Ata Halfdan Mahler, Diretor-Geral da OMS (1973 -1988). • “A APS não será bem sucedida, a menos que possamos gerar participação de indivíduos, famílias e comunidades, mas essa participação não funcionará a menos que haja apoio do sistema de saúde”. • “O Secretariado estava ansioso para obter um consenso, que era vital”. • “Para a maioria, foi uma verdadeira revolução no pensamento. Saúde para todos é um sistema de valores, com a APS como componente estratégico. Os dois vão juntos”. • “E o maior desapontamento foi quando algumas agências das Nações Unidas mudaram para uma abordagem “seletiva” da APS. Isso nos trouxe de volta à estaca zero ”. World Health Organization (WHO). Primary health care comes full circle. Bull. Of the WHO, 86 (10): 747 748, 2008.

Conferência Mundial sobre Atenção Primária à Saúde De Alma-Ata à Cobertura Sanitária Universal e os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável Astana (Cazaquistão), 25 e 26 de outubro de 2018. • Priorizar a saúde e bem estar das pessoas, promover e proteger. • APS e serviços de saúde de qualidade, seguros, integrais, acessíveis, disponíveis para todos, todos os lugares, compaixão, respeito e dignidade, profissionais de saúde bem formados, competentes, motivados e comprometidos. • Entornos propícios e favoráveis à saúde para as pessoas e comunidades. • Apoio efetivo às políticas, estratégias e planos de saúde nacionais. • Cobertura Universal de Saúde. • Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. WHO. Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care. Astana, Kazakhstan, 25 26 oct. 2018. Walraven, G. The 2018 Astana Declaration on Primary Health Care, is it useful? www. jogh. org. 2019, vol. 9(1) 010313.

Sistema Universal de Saúde Cobertura Universal de Saúde • Sistema Universal de Saúde (universal health system) financiado por fundos públicos. • Maior solidariedade, redistribuição e equidade. Garantia de acesso universal – Brasil e Inglaterra. • Cobertura Universal de Saúde (universal health coverage) financiamento por combinação de fundos. • Modalidade de seguro e cesta limitada de serviços. Redução do papel do Estado, regulação do sistema de saúde. Giovanella, L; Mendoza Ruiz, A; Pilar, ACA et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Ciência & Saúde Coletiva, 23(6): 1763 1776, 2018. Hone, T; Macinko, J; Millett, C. Revisiting Alma Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable Development Goals? www. thelancet. com vol 392 October 20, 2018, p. 1461 1472.

4. Redes de Atenção à Saúde Programa Nacional de Atenção Básica. Estratégia Saúde da Família. Redes de Atenção. .

Política Nacional de Atenção Básica (PNAB-2006) - Atenção Básica e Saúde da Família • Acesso universal, contínuo, de qualidade, resolutivo – porta de entrada. • Integralidade ações programáticas e demanda espontânea; promoção de saúde e prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento, reabilitação, cuidados paliativos, trabalho interdisciplinar e coordenação do cuidado. • Responsabilização e vínculo equipe população, continuidade, longitudinalidade. • Valorização profissional estímulo à formação e capacitação. • Avaliação e acompanhamento de resultados, planejamento e programação. • Estimulo a participação popular e controle social. • Estratégia Saúde da Família preferencial. Brasil. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 648/GM DE 28 DE MARÇO DE 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 2. 436 de 2017) • Atenção Básica promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde. • Princípios e Diretrizes do SUS. • Saúde da Família estratégia prioritária. Mas flexibiliza outros arranjos. • Integração entre a Vigilância em Saúde e Atenção Básica. • UBS potenciais espaços de educação, pesquisa, avaliação tecnológica. • Indução de mudanças curriculares nos cursos na área da saúde. • Consultório na Rua. • Populações Ribeirinhas. • Saúde Indígena. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2. 436. de 21/9/2017. Aprova a política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 21 set. 2017.

Fluxo de atendimento de pessoas com necessidades de saúde Macinko, J; Dourado, I; Guanais, FC. Doenças crônicas, atenção primária e desempenho dos sistemas de saúde – diagnóstico, instrumentos e intervenção. BID – Banco Interamericano de Desenvolvimento, 2011. Adaptado de Caminal e Casanova, 2003.

Estudo de prevalência de sintomas e condições médicas em 204. 912 pacientes atendidos pela APS na Índia. Pacientes por sexo e idade Prevalência referida de sintomas por sistemas Salvi, S et al. Symptoms and medical conditions in 204. 912 patients visiting primary health care practitioners in India: a 1 day point prevalence study (the POSEIDON study). The Lancet, vol 3: e 776 e 784, dec 2015.

Atenção Básica e Saúde da Família 10 20 50 100 Brasil 900 +900 • Cobertura populacional: 74, 6% AB e 64, 2% ESF • 133, 89 milhões pessoas ESF • 155, 6 milhões pessoas AB • 63. 768 médicos • 131, 9 milhões de consultas Ministério da Saúde. Encontro Estadual para Fortalecimento da AB – São Paulo, 2018.

Renda e mortalidade infantil, Brasil (1960– 2006) e outros países. Mortalidade infantil por regiões (1990 -2007). Victora, CG; Aquino, EML; Leal, MC; Monteiro, CA; Barros, FCB; Szwarcwald, CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet, Public. Online 2011, 11: 60138 4.

Atenção ao pré-natal de gestantes de risco em São Paulo. • Médicos generalistas e especialistas tomam a mesma conduta. • USF identificação de necessidades com maior vínculo. • Pouco retorno da informação da AE para APS. • Carteira da gestante pouco usada. • Visita domiciliar indutora do atendimento AE / APS. • Cor de pele branca início precoce do PN. • ESF início precoce do PN. Sanine, PR; Venancio, SI; Silva, FLG; Aratani, N; Moita, MLG; Tanaka, OY. Atenção pré natal de gestantes de risco e fatores associados no Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública 2019, 35 (10): e 00103118.

Programa Melhoria da Atenção com Qualidade - ESF e Rede de Atenção Avaliação das equipes (n=16. 566) e usuários (n=62. 505), Brasil, 2012. • Equipes atuam como porta de entrada preferencial. • Atendem a demandas diversas. • Papel de filtro para a Atenção Especializada. • • Há barreiras organizacionais para acesso. Fluxos pouco ordenados. Integração da APS à rede incipiente. Não existe coordenação entre APS e AE. Fausto, MCR; Giovanella, L; Mendonça, MHM; Seidi, H; Gagno, J. A posição da estratégia saúde da família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ AB. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38 N. especial, p. 13 33, 2014.

Anos Potenciais de Vida Perdidos Comparação de Sistemas de saúde com APS forte e fraca Macinko J, Starfield B, and Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development Countries (OECD) , 1970– 1998. HSR: Health Services Research, 38: 3, p. 831 865, 2003.

Análise da taxa de referência segundo a prevalência de condições selecionadas. NOTE: Medical conditions - circles, surgical conditions triangles, and gynecologic and psychosocial squares. EDC denotes expanded diagnosis clusters. Adaptado de Starfield Forrest, CB; Reid, RJ. Prevalence of health problems and primary care physicians' specialty referral decisions. J Fam Pract 2001; 50: 427 32.

Expansão da atenção primária à saúde no Brasil: declínio de hospitalizações desnecessárias. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima Costa MF, Medina MG, et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Aff (Millwood). 2010; 29(12): 2149 60.

Taxas de internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária Brasil, 1998 -2009 (M n=16, 48 F n= 17, 81 milhões int. ) Boing, A et al. Redução das internações por Condições sensíveis à Atenção Primária no Brasil entre 1998 2009. Rev. Saúde Pública, 46(2): 359 66, 2012.

Atenção à Saúde da Comunidade I Atividades práticas em USF – Grupos tutoriais – (60 hs anuais) • Concepções de saúde doença. • Contato com a comunidade e famílias. • Problemas de saúde físicos, psicológicos, sociais e ambientais. • Rede de Serviços do SUS. • Territorialização. Áreas de abrangência USF. • Visitas domiciliares com ACS. • Intersetorialidade. Equipamentos sociais. • Promoção de saúde e prevenção de doenças. • Cuidados com a comunidade, famílias e pessoas. • Educação em Saúde – Projeto Saúde na Comunidade. Mostra de Trabalhos.

Atividades dos Núcleos de Saúde da Família da FMRP-USP. • Atendimento médico e multiprofissional, seguimento clínico longitudinal. • Atividades comunitárias: artesanato, Programa de Integração Comunitária (PIC), de convivência, de homens, de dança, de memória, de mulheres, diabetes, hipertensão, adolescentes. • Prevenção câncer de mama, de colo de útero, de próstata, vacinação, saúde escolar. • Famílias prioridades por situação de vulnerabilidade. • Projeto Terapêutico Singular. • Comissão Local de Saúde. • Formação permanente da equipe. • Graduação, Residência Médica e Multidisciplinar, Pós Graduação e Pesquisa.

Acolhimento e humanização • Democratização das relações no atendimento. • Maior diálogo e comunicação entre profissional e paciente. • Reconhecimento dos direitos, subjetividades e referências culturais dos pacientes. • Reconhecimento das expectativas de profissionais e pacientes como sujeitos do processo terapêutico. • Acolhimento dialogado: reconhecimento do outro como legítimo. • Trabalho vivo em ato (Merhy). Tecnologias leves. • Foucault (Mauss), Deleuze (Nietzche) e Guattari. • Teoria da Ação Comunicativa de Habermas. Teixeira, R. Humanização e atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 10(3): 585 597, 2005. Merhy, EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 3ª ed. São Paulo: Ed, Hucitec: 2002.

Atenção à Saúde da Comunidade II Atividades práticas em USF – Grupos tutoriais – (60 hs anuais) • Abordagem familiar. Ciclos de vida. Genograma e Ecomapa. • Acompanhamento de famílias visitas domiciliares. • Núcleo familiar, relações internas, ambiente e comunidade. Resiliência familiar. • Método clínico centrado na pessoa. • Processo de trabalho em saúde. • APS: saúde da criança, do adolescente, da mulher, do adulto, do idoso, saúde mental, violência familiar e de gênero. • Relatório das famílias acompanhadas. Roudinesco, E. A família em desordem. Rio de Janeiro: Zahar, 2003.

Estágio Integrado e Medicina Comunitária Internato em USF e Centro de Saúde Escola (6 semanas – 240 horas anuais) • Atenção primária à saúde e saúde da família. • Problemas de saúde prevalentes, perfil de demanda, social, demográfico e sanitário. • Vigilância em Saúde. Integralidade. Intersetorialidade • Participação da família e da comunidade na promoção da saúde e prevenção de doenças. • Trabalho integrado em equipe. • Estrutura organizacional das USF/UBS e programas de saúde. • Ambulatório Integrado no CSE FMRP USP. • Oftalmologia e Otorrinolaringologia.

Situações de risco e vulnerabilidade observadas Unidades de Saúde da Família Idosos sozinhos com cuidados negligenciados. Famílias pobres sem auto cuidado. Pacientes com câncer ou sequelas de AVC. Famílias envolvidas com tráfico de drogas. Negligência com crianças abaixo de 5 anos. Famílias com doença mental, depressão. Alcoolismo, abuso de substâncias. Sexo inseguro, HIV, Aids, tuberculose, sífilis e DST. Obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólica. • Desemprego, baixa renda. • Violência doméstica, violência social, insegurança. • Dificuldades de encaminhamento outros serviços. • • • Reunião no domicílio – NSF 1

Estágio em Medicina Comunitária II Internato em UBS e USF de municípios da região (4 semanas – 160 horas anuais) • Atividades de APS nos municípios de Cássia dos Coqueiros e Altinópolis. • Organização dos serviços, demanda e atendimento. • Atendimentos em USF e UBS. • Atividades de rotina, urgências e mergências.