Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Trafikmedicinsk

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Trafikmedicinsk utredning Demens/kognitiva störningar Dorota Religa Patientflödeschef kognitiva sjukdomar och demens Överläkare, Tema Åldrande Ass. Professor, Karolinska Institutet Trafikmedicinskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Geriatrisk Forum 2018 -09 -14 1

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Körkort Ungefär 6, 2 miljoner boende i Sverige har körkort många använder det dagligen för att identifiera sig 2

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Mål: högst 220 omkomna i trafiken år 2020 www. transportstyrelsen. se 3

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Mål: högst 220 omkomna i trafiken år 2020 www. transportstyrelsen. se 4

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Juli 2018 Under juli 2018 omkom 39 personer och 1 521 skadades 20 av de omkomna personerna hade färdats i personbil, sju på motorcykel, sju på cykel, tre på moped/terränghjuling och två var gående som blivit påkörda. Elva bilister omkom i mötesolyckor och sju bilister omkom i singelolyckor. 13 av de omkomna var över 65 år. Medelantalet omkomna i juli månad, under de föregående fyra åren 2014 -2017, är 31 personer. 5

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Orsaker bakom trafikolyckorna … Unga Bristande erfarenhet Alkohol, narkotika Medelålders Alkohol Somnar bakom ratten Äldre Nedsatt hjärnkapacitet Andra sjukdomar 7

Ett år på Transportyrelsen • 9000 återkallelser (3000 -3500 från polisen) • Ca 100 000 villkor • (jämför med 29 000 stroke eller 25 000 nya demensfall/år)

Traffic Medicine Center Karolinska Institutet / Karolinska University Hospital-Huddinge Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 1, 7 underläkare 0, 5 specialistläkare, geriatrik 3, 75 psykologer 1, 25 arbetsterapeut 1 assistent 2, 25 undersköterskor 0, 25 enhetschef

Remissinflöde Trafikmedicinskt Centrum 2010 -2017

Trafikmedicinskt Centrum • En trafikmedicinsk mottagning är ett bra komplement till en minnesmottagning • Lättare rekrytera patienter till minnesmottagning om de inte omedelbart och automatiskt blir av med körkortet

Vänstersväng • Typisk dödsolycka hos äldre förare • Större kognitiv belastning än högersväng – måste processa information från 2 håll samtidigt • Hur ska den kognitiva förmågan testas så att denna typ av olyckor förebyggs? • Simultantest

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Typisk dödsolycka för äldre bilförare

Äldre man som inte har någon känd sjuklighet På väg till uppslitande möte • Stannar vid lämna-företräde-skylt Tittar åt vänster, ser bil Tittar åt höger, ingen där, kör Krockar med bilen från vänster, glömt den Förebygga?

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset- Huddinge

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset- Huddinge

Riktlinjer för bilköring vid olika demensjukdomar saknas EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, Nacmias B, Pasquier F, Popescu BO, Rektorova I, Religa D, Rusina R, Rossor M, Schmidt R, Stefanova E, Warren JD, Scheltens P; EFNS Scientist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. Published in Eur J Neurol. 2012

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Huddinge Universitetssjukhus https: //www. transportstyrelsen. se/tsfs/TSFS%202013_2. pdf 10 kap. Demens och andra kognitiva störningar: Demens utgör hinder för innehav Innehav i grupp I kan beviljas vid lindrig demens (med intakt omdöme) Allvarlig (ur trafiksäkerhetssynpunkt) kognitiv störning utgör hinder för innehav. (Uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala och psykomotoriska funktioner) Omprövning 1 år. Vid lindrig demens samt vid tillstånd med minnesstörning, där demensutveckling kan misstänkas, ska villkor om läkarintyg föreskrivas …

Anmälningsskyldighet Körkortslagen 10 kap. 2§: "Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen. Första och andra styckena gäller även den som har traktorkort. "

Diskutera • Hur testar ni kognitiva förmågor idag vid läkarundersökning?

Ref: Orvin et al. Comprehensive Prospective Cognitive and Physical Function Assessment in Elderly Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation 2014 Cardiology

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Huddinge Universitetssjukhus Femsaksprov

Komponenter i den körkortsmedicinska utredningar vid Trafikmedicinskt Centrum • Beställning av utdrag ur körkortsregistret fr Transportstyrelsen • Remissgenomgång och utredningsplanering • Läkarundersökning inkl syntester samt SIM • Neuropsykologisk utredning • Kognitiv bedömning (arbetsterapeut) • Anpassningsbedömning av arbetsterapeut • Praktiskt körtest

Vad ska en remiss för körkortsmedicinsk utredning innehålla ? • Klar frågeställning • Patientens samtycke att läsa journal från samtliga vårdgivare i Take Care • Kompletterande information av värde för bedömningen (anhörigas upplysningar, ev missbruk, patientens inställning, bilanvändning, ev missöden/förseelser) • Finns körförbud/överenskommelse? • Finns föreläggande/villkor om läkarintyg? Sista datum för detta?

Neuropsykologiska tester En testning tar vanligtvis 2– 3 timmar och omfattar reaktionsförmåga under olika förutsättningar, uppfattningsförmåga, minne, spatial förmåga, exekutiva funktioner, vägmärkeskunskap, UFOV (useful field of view), samt beteendeobservationer inklusive bedömning av omdöme och förmåga till sjukdomsinsikt.

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge KKL 10 kap. 2 § Yrkestrafiklagen (YTL) (SFS 1998: 490) Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att inneha körkort, skall läkaren anmäla det (…) (Anmälan görs till Transportstyrelsen sedan 1 januari 2010). Undertecknas av specialistläkare Innan någon anmälan görs skall läkaren underrätta körkortshavaren. OBS! ”Muntligt körförbud” i st f anmälan endast vid övergående sjukdomstillstånd TSFS 2013: 2, 1 kap. 9§ Olämpligheten skall bedömas med utgångspunkt från de medicinska kraven som föreskrivs i 1 -15 kap.

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Körtest ”Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov (…) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras. ” (TSFS 2013: 2, 10 kap, 8 §) Körtest vid Tr. MC görs med arbetsterapeut som bedömare och medverkan av trafiklärare, i standardbil med dubbelkommando Körprov för äldre körkortshavare vid Trafikverket genomförs i körkortshavarens egen bil (Lundberg & Hakamies-Blomqvist (2003): Driving tests with older patients: effect om unfamiliar versus familiar vehicle)

Trafikmedicinskbedömning vid stroke Risken för stroke kap. 5 1§ 1 § Hjärt- eller kärlsjukdom som innebär en påtaglig risk för att hjärnans funktioner akut försämras eller som i övrigt innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för innehav. 6§ Risken för slaganfall (stroke) ska bedömas enligt detta kapitel. Vid bedömningen ska särskilt uppmärksammas transitoriska ischemiska attacker (TIA) samt övriga viktiga riskfaktorer såsom förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, förmaksflimmer och kärlmissbildning. 7§ 7 § Vid innehav av behörigheterna C 1, C 1 E, C, CE, D 1 E, D, DE eller taxiförarlegitimation ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. (TSFS 2013: 2). Sena effekter av stroke 2 kap. syn 4 kap. rörelse 8 kap. epilepsi 10 kap kognition 14 kap psykiska sjukdomar https: //webbutik. skl. se/sv/artiklar/beslutsstod-korkortefter-stroke-tia. html

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Bedömning av rörelseförmåga och anpassningsbehov • Styrka • • • Rörlighet På Tr Uthållighet MC Känsel Komfort Uppföljning vid progredierande sjukdom • Ta sig i och ur bilen självständigt • Kunna ta med ev. hjälpmedel i bilen • Villkorskodning och utprovning i samarbete med trafikinspektör Stötta patienterna på vägen till bil och körkort!

Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge

Förvirrad körning enligt polisen 1: H. G. • 89 -årig man. Maj 2014 en incident där patienten blev stoppad av polisen och körkortet togs på plats. • Enligt remissen körde patienten mot färdriktningen på en stor väg. Patienten bekräftar att detta inträffat på väg ut ur en tunnel i närheten av Häggvik. Patienten hävdar dock att han blev osäker då han aldrig kört på samma väg tidigare och berättar att det som hände var att han skulle vända och byta riktning och i samband med det körde han tillfälligtvis på felsida av vägen, men hann inte krocka innan han styrde över till höger väghalva. • Tycker själv att han kan få behålla körkortet eftersom ingen kollision inträffade och han bara körde en kort sträcka på fel sida.

H. G. • Kognitiv screening: Klarar ej kub-kopiering, hävdar att han aldrig varit bra på rita. Klocktest: ger upp innan han ritar färdig klockan. Vid klocktestet framgår att patienten har svårt att läsa texten på testblanketten. • Synskärpa: SH=0, 16, SV=0, 13, SHV=0, 16 med egna glasögon. SH=0, 13, SV=0, 13, SHV=0, 13 utan korrektion. • Den korrigerade synskärpan var nära gränsvärdet för körkort redan 2010 (höger 0, 4, vänster 0, 25 med egna glasögon vid preoperativ bedömning vid S: t Eriks ögonsjukhus 2010 -04 -12), och enligt journalanteckning 201005 -19 förbättrades inte synen efter kataraktoperationen av vänster öga i april 2010. • Om HG i framtiden skulle uppvisa godtagbar synskärpa krävs kompletterande undersökning av kognitiva funktioner (TSFS 2013: 2 10 kap. 1§). Kommentar: Kört med synnedsättning utan olycka. På 5 år har inget hänt. Synnedsättningen ger sig tillkänna när patienten prövar nya vägar. Men stor risk för olycka.

Förvirrad körning enligt polisen 2: G. I. • 86 -årig kvinna. Blev stoppad av polisen 140410 efter en biljakt. Körde först långsamt och vingligt. Körde sedan omvägar, bl a in på en parkeringsplats, och i allt högre hastighet.

• • G. I. Patienten uppger att hon körde långsamt, cirka 30 km/tim, eftersom hon skulle ladda bilbatteriet enligt instruktioner hon fått från en tekniskt kunnig bekant. Stannade till vid vägrenen ett par gånger i samband med detta för att beundra utsikten vid Saltsjöbaden och Nacka. Annan bilförare rapporterade (tydligen via mobiltelefon) den långsamma vingliga bilkörningen till Polisen som misstänkt rattfylleri och började följa efter patienten i hennes bil. Patienten förklarar sin körning med att hon försökte bli av med den andra bilen som hon var rädd för och uppfattade som en förföljare som planerade att begå brott. Kognitiva screeningtest u. a. Syn u. a. Simultantest visar smärre avvikelser men resultatet bedöms som åldersadekvat. Patienten uppfyller för närvarande de medicinska kraven för körkort. Kommentar: Polisens diagnoser osäkra. OK

Typisk patient med Alzheimers sjukdom • Tappar 3 poäng årligen i MMSE och liknande tester • Motsvarande försämringar i resultat vid trafikmedicinsk utredning • Hur länge brukar det ta från diagnos tills patienten slutar köra bil? • Majoriteten slutar köra inom 3 år efter diagnos

Problem vid demenssjukdom som kan påverka bilkörning A (activity of daily living) – ADL aktiviteter i dagliga livet B (behavioral changes)- beteendestörningar C (cognition) – kognitiva störningar D (disease awareness, insight) - sjukdomsinsikt

Svenska Demensregistret www. svedem. se §För att förbättra kvaliteten av diagnostik, vård och behandling vid demenssjukdom. §Finansiering via Sveriges Kommuner o Landsting o Swedish Brain Power REGISTERANSVARIG: Prof. Maria Eriksdotter LANDSKOORDINATOR Ann-Katrin Edlund

Läkare kan ha avtal (överenskommelse) med patienter? Eller skicka en formell rapport (anmälan) 29 november 2020 Dorota Religa 38

How and to Which Extent Physicians Address Driving and Dementia 17% Agreement only 8% Report only 1% Report and agreement None 74%

Table 1: 1; Associations between patient characteristics and the physician reporting them to the Swedish Transport Agency (STA- Transportsyrelsen) Report to the STA Unadjusted model Adjusted model O. R. (CI 95%) p-value Age 0, 98 (0, 97 -0, 99) <0, 001 0, 97 (0, 96 -0, 98) <0, 001 Gender (Male) 2, 48 (2, 16 -2, 84) <0, 001 2, 97 (2, 52 -3, 50) <0, 001 MMSE Score 0, 98 (0, 96 -0, 99) <0, 001 0, 96 (0, 95 -0, 98) <0, 001 - - Mixed dementia 0, 95 (0, 80 -1, 13) 0, 561 0, 90 (0, 73 -1, 11) 0, 316 Vascular dementia 1, 26 (1, 06 -1, 50) 0, 008 0, 98 (0, 77 -1, 24) 0, 849 Dementia with Lewy bodies 0, 73 (0, 47 -1, 14) 0, 162 0, 58 (0, 36 -0, 93) 0, 025 Frontotemporal dementia 3, 63 (2, 73 -4, 83) <0, 001 2, 38 (1, 61 -3, 52) <0, 001 Dementia with Parkinson's disease 0, 80 (0, 46 -1, 39) 0, 423 0, 60 (0, 32 -1, 11) 0, 102 Unspecified dementia 1, 31 (1, 10 -1, 56) 0, 003 0, 92 (0, 73 -1, 16) 0, 477 Other 1, 87 (1, 28 -2, 75) 0, 001 0, 81 (0, 45 -1, 44) 0, 467 Alzheimer's disease (reference)

Table 1: 2; Associations between patient characteristics and the physician reporting them to the Swedish Transport Agency (STA) Report to the STA Unadjusted model Adjusted model O. R. (CI 95%) p-value Living alone 1, 20 (1, 06 -1, 36) 0, 003 1, 67 (1, 44 -1, 95) <0, 001 Registered by specialist clinic 0, 78 (0, 68 -0, 90) <0, 001 0, 88 (0, 72 -1, 07) 0, 195 Neuropsychiatric evaluation 1, 22 (1, 07 -1, 39) 0, 003 1, 35 (1, 14 -1, 6) 0, 001 Clock Drawing Test 0, 79 (0, 65 -0, 96) 0, 018 0, 81 (0, 64 -1, 04) 0, 096 Number of medications 0, 96 (0, 94 -0, 98) <0, 001 0, 97 (0, 94 -1, 00) 0, 041 Cholinesterase inhibitors 0, 76 (0, 67 -0, 86) <0, 001 0, 86 (0, 72 -1, 03) 0, 109 NMDA-antagonist 0, 92 (0, 74 -1, 13) 0, 414 0, 89 (0, 69 -1, 15) 0, 366 Drugs for cardiovascular risk factors 0, 94 (0, 83 -1, 07) 0, 377 1, 09 (0, 92 -1, 30) 0, 331 Antidepressants 0, 79 (0, 68 -0, 91) 0, 001 0, 77 (0, 65 -0, 92) 0, 004 Antipsychotics 1, 42 (1, 09 -1, 85) 0, 009 1, 26 (0, 91 -1, 73) 0, 160 Anxiolytics 1, 14 (0, 90 -1, 44) 0, 293 0, 87 (0, 64 -1, 20) 0, 399 Hypnotics 1, 33 (1, 12 -1, 57) 0, 001 1, 68 (1, 37 -2, 07) <0, 001

RESULTAT Läkare hade ej vidtagit någon åtgärd i 17 % av fallen. Manligt kön (OR 2, 97, p<0. 001) och att bo ensam var förknippat med en ökad sannolikhet att bli anmäld till Transportstyrelsen. I jämförelse med Alzheimers sjukdom, påvisades ett liknande samband för frontotemporal demens (OR 2, 38, p<0, 001), medan ett omvänt förhållande observerades för Lewykropp-demens (OR 0, 58, p<0, 025).

Physicians' Warnings for Unfit Drivers and the Risk of Trauma from Road Crashes Redelmeier et al. NEJM 2012 Totalt 100. 075 patienter fick en medicinsk varning av totalt 6098 läkare Under 3 års baslinje intervall fanns 1430 trafikolyckor där patienten var en förare, jämfört med 273 trafikolyckor under 1 års efterföljande intervall, vilket motsvarar en minskning med cirka 45% i årstakt på krascher per 1000 patienter efter varningen (4, 76 vs 2, 73, P <0, 001)

Riktlinjer för bilköring vid olika demensjukdomar saknas EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, Nacmias B, Pasquier F, Popescu BO, Rektorova I, Religa D, Rusina R, Rossor M, Schmidt R, Stefanova E, Warren JD, Scheltens P; EFNS Scientist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. Published in Eur J Neurol. 2012

Physicians' Warnings for Unfit Drivers and the Risk of Trauma from Road Crashes. NEJM 2012 Läkarnas varningar till patienter som är potentiellt olämpliga att köra kan bidra till en minskning av efterföljande trauma från trafikolyckor. . . . men de kan också förvärra depressiva besvär och äventyra relation mellan läkare och patient.

Information till patienten vid anmälan Vi har nu granskat resultaten av våra bedömningar (inklusive det praktiska körtestet) som gjordes här på Trafikmedicin. Tyvärr måste vi konstatera att man finner så påtagliga nedsättningar i några av dina förmågor att du inte längre uppfyller de krav lagstiftarna ställer för körkortsinnehav.

Exempel på intyg • Alltså, lärdom av detta: Skriv ej för detaljerade intyg!

Morfin Långtidsbehandling med morfinpreparat (långsam frisättning) undersöktes med kognitiva tester under 1 år med doserna 40– 140 mg/dygn vid en 12 månadersuppföljning. Resultaten låg hela tiden inom normalvärdesgränserna för de olika testerna och man såg inte heller något samband mellan dos och testresultat (ref: Tassain et al. 2003 Pain). https: //lakemedelsboken. se/kapitel/lakemedelsanvandning/trafik _riskfyllt_arbete_och_lakemedel. html? search=trafik&id=Trafikriskfyllt-arbete-och-lakemedel-1 -#Trafik-riskfyllt-arbete-ochlakemedel-1 -

Dorota Religa

Tack! Alla Sve. Dem enheter och patienter Prof. Maria Eriksdotter, registerhållare och handledare Prof. Bengt Winblad Joel Lovas läkarstudent Leg. läk Pavla Cermakova, doktorand Dr Seyed-Mohammad Fereshtehnejad Doc. Björn Johansson Dr Catarina Lundberg Dr Kurt Johansson