Anemi Magnus Tobiasson Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Algoritm anemiutredning

Blodprover vid anemi Blodprov Ger information om Hb, LPK, TPK Vilka cellinjer som är påverkad Retikulocyter Benmärgsfunktion MCV Mikro, normo eller makrocytär anemi Hemolysprover (Bili, LD, Reticulocyter, Haptoglobin, DAT) Förekomst av hemolys S-järn, TIBC, ferritin, (Ret Hb) Järnstatus B 12, folat, (MMA, homocystein) Vitaminbrist Hb elfores Thalassemi, Sickle-cell anemi Differentialräkning Benmärgssjukdom Leverprover, Elstatus Thyroideaprover, CRP, SR Sekundär anemi

Hur börjar man? • Förslag: HB, LPK, TPK, MCV, Retikulocyter

Patientfall 1 • 72 -årig rökande man med hypertoni, kostbehandlad diabetes. • Söker på vårdcentralen pga trötthet utan andra associerade symtom. Naturliga funktioner ua. • Status: ua • Lab: Hb 92, LPK och TPK normal, MCV 79 (ref 82 -98), retikulocyter 35 (ref 30 -135)

Patientfall 1 • S-järn 8 (ref 9 -34), Järnmättnad 14 (ref 15 -60), Ferritin 11 (ref 13 -150)

Patientfall 1 • Remitteras för GI-utredning -> kolontumör

Patientfall 2 • 45 -årig kvinna med levaxinsubstituerad hypotyreos. Gallopererad. • Senaste veckorna trötthet. Inga associerade symtom. Naturliga funktioner ua. Menstruationer oförändrade. • Hb 73, LPK och TPK ua. MCV 112. Reticulocyter 22.

Patientfall 2 • • B 12 72 (ref 150 -700), Folat normalt, LD 50 (ref 2 -4) Bilirubin normalt Haptoglobin lätt sänkt.

Patientfall 2 • Således B 12 -brist. Orsaker? • Atrofisk gastrit (-> Perniciös anemi) – Autoimmun inflammation – Helicobacter pylori infektion • Celiaki • Tunntarmsmalabsorption • Ventrikelresektion

Patientfall 2 • Utredning? • Gastroskopi med biopsi från ventrikel samt tunntarm: atrofiskt gastrit men ingen villusatrofi. Helicobacter neg. • S-gastrin högt, S-pepsinogen lågt

Patientfall 2 • Behandling? • Behepan 1 mg i. m. dagligen i 2 v • Behepan 1 mg p. o. underhållsbehandling • Retikulocyter börjar stiga efter 3 dagar. • Hb börjar stiga efter 1 v, normaliseras liksom MCV efter 2 mån.

Patientfall 3 • 31 -årig kvinna med SLE, för närvarande i lugnt skede, tid episoder med artrit och hudutslag. Inga mediciner nu. • Relativt plötsligt påkommen anfåddhet senaste veckan, varit hemma från jobbet i ett par dagar, söker nu på akutmottagningen då hon blir trött vid minsta ansträngning. • Status: Blek. Puls 110, normal saturation och andningsfrekvens. EKG ua. Inga SLEmanifestationer

Patientfall 3 • Hb 67, LPK lätt sänkt, TPK normalt, MCV 95, Retikulocyter 400

Patientfall 3 • LD 30, Bilirubin 70, Haptoglobin omätbart. • Diagnos: hemolys • Orsaker?

Patientfall 3 • Varm hemolys – Autoantikroppar (ffa Ig. G) mot erytrocyterna (DAT nästan alltid pos) – Svarar oftast på kortison – Associerat med lymfom, kollagenoser, läkemedel • Kall hemolys – Autoantikroppar (ffa c 3 d). DAT oftast pos. Köldantikroppar. – Oftast måttlig anemi, svarar inte på kortison • • • HUS / TTP G 6 PD-brist (Favism) Paroxysmal noctural hemoglobinuri (PNH) Hereditär sfärocytos Clostridium perfringens (anaerob)

Patientfall 3 • Patienten är DAT-pos, Ig. G-autoantikroppar, inga köldantikroppar • Således varm hemolytisk anemi • Sekundär till SLE • Vårdnivå? Behandling?

Patientfall 3 • Inlägges hematologisk avdelning med kontroll av Hb var 3: e timme. • Prednisolon 1 mg /kg kroppsvikt • Blodcentralen förbereder för blodtransfusioner om försämring • Hb stabilt. Retikulocyter, LD, bili sjunker efter 2 d. • Hb stiger långsamt. Kortison trappas ut under 3 mån.

Patientfall 3 • Rescuebehandling? • Instabil patient: IVA, plasmaferes, Iv. Ig, blodtransfusion • Dåligt svar: immunsuppression, splenektomi, rituximab

Patientfall 4 • 43 -årig man med ulcerös colit sedan många år. Har en låggradig kronisk inflammation med enstaka diarreer ibland. Under kontroll med Salazopyrin. • Vid rutinkontroll hos gastroenterolog ses Hb 101. • LPK och TPK normalt, MCV 83, Reticulocyter 35.

Patientfall 4 • • CRP 21 B 12 / folat ua. Hemolysprover ua. S-järn 7 Järnmättnad 17 Ferritin 78 Diff ua Leverprover / elektrolyter ua.

Patientfall 4 • När det gäller järnbristdiagnostik finns två sanningar: – Lågt ferritin är ALLTID järnbrist – Normalt S-järn är ALDRIG järnbrist • Inflammation -> S-järn sjunker och ferritin stiger

Patientfall 4 • Funktionell järnbrist: Goda järndepåer men brist på järn i erytrocyterna • Ses vid: – Inflammatoriska sjukdomar (reumatiska sjukdomar, IBD) – Infektion – Malignitet – Njursvikt – Hjärtsvikt

Normal järnhomeostas Det goda Det onda järnet Nödvändigt i enzymer, citronsyrecykel, hemoglobin mm Katalyserar bildande av toxiska syreradikaler, som skadar fett, protein, DNA

Normal järnhomeostas • Ferritin: lagringsmolekyl, innesluter 1500 -4000 Fe AB järnlagring • Transferrin: transportmolekyl, binder 1 -2 Fe

Plasma, Tf-Fe 30 mg/dag Tarm Blödning Svett Benmärg 300 mg 1 mg/dag Normal Järnhomeostas 1 mg/dag Makrofager, RES i lever, mjälte, mm 600 mg Rbk: 2000 mg

Normal järnhomeostas

Plasma, Tf-Fe 30 mg/dag Benmärg 300 mg Tarm Blödning Svett Inflammation 1 mg/dag Makrofager, RES i lever, mjälte, mm 600 mg Rbk: 2000 mg

Inflammation

Diagnostik absolut / funktionell järnbrist Absolut järnbrist MCV S-järn Transferinmättnad Ferritin Reticulocyt Hb Funktionell järnbrist

Patientfall 4 • Ret Hb 25 (ref 28 -35) = funktionell järnbrist • Behandling? • Intravenöst järn – Venofer ges varje till varannan vecka – Ferrinject – större doser, kan ges mer sällan

Patientfall 5 • 25 -årig tid frisk kvinna. Vid rutinkontroll hos företagshälsovården upptäcks Hb 97. Pat mår bra, inga anemisymtom. Ingen tid graviditet. Menstruationer normala. • LPK och TPK normalt. MCV 65. Reticulocyter 80.

Patientfall 5 • S-järn, järnmättnad och ferritin normalt. • Diff. diagnoser?

Patientfall 5 • Hb-elfores -> Beta-thalassemia minor vilket ger mild thalassemi • Info om sjukdomen och att den inte påverkar livsföringen • Info om risk för att barn kan får thalassemia major om fadern har thalassemia minor. Genetisk rådgivning kan erbjudas.