Dr Szl goston A frfi medence s medencefenk

Dr. Szél Ágoston A férfi medence és medencefenék klinikai anatómiája Semmelweis Egyetem Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet 2019 1

A medence egészben 2

A medence tagozódása nagymedence = pelvis major, fossa iliaca (a hasüreg része – „false pelvis”) promontorium határvonal = linea terminalis symphysis pubica kismedence = pelvis minor (true 3 pelvis), medence

A kismedence (canalis pelvis, szülőcsatorna) részei medencebemenet (apertura pelvis sup. ) amplitudo pelvis promontorium medenceív, arcus pelvis linea terminalis tuberculum pubicum symphysis alsó széle angustia pelvis medenceüreg spina ischiadica medencekimenet (apertura pelvis inf. ) tuber ischiadicum 4

A medence csontos és szalagos alkotóelemei lig. sacroiliacum post. ligg. sacroiliaca interossea os ilium os sacrum articulatio sacroiliaca ízületi üreg üvegporcos lemezek lig. sacrotuberale foramen ischiadicum majus lig. sacrospinale lig. sacroiliacum ant. foramen ischiadicum minus lig. symphyseale ant. et post. üvegporcos lemezek os pubis discus fibrocartilagineus symphysis pubica 5

A medence csontos és szalagos alkotóelemei foramen intervertebrale L 5 articulatio lumbosacralis crista iliaca os sacrum fossa iliaca spina iliaca ant. sup. apertura pelvis superior articulatio sacroiliaca LIG. INGUINALE 1. hiatus subinguinalis spina iliaca ant. inf. 2. foramen ischiadicum majus linea arcuata LIG. SACROSPINALE linea terminalis pecten ossis pubis tuberculum pubicum facies symphysealis os coccygis 3. foramen ischiadicum minus LIG. SACROTUBERALE apertura pelvis inferior 4. foramen obturatum 6

A medence fontosabb átmérői apertura pelvis sup. amplitudo pelvis (d-h) conjugata vera anatomica (a-b) angustia pelvis (e-g) conjugata vera obstetrica (a-c) conjugata diagonalis interna (a-e) apertura pelvis inf. axis pelvis (k-k) 7

A medencebemenet legfontosabb átmérői 11 cm 12 cm 13 cm diameter obliqua diameter transversa diameter mediana distantia spinarum (25 -26 cm) distantia cristarum (28 -29 cm) 8

A medencebemenet alakváltozatai Classification of Caldwell & Moloy 9

Nemi különbségek a medence alakjában nő férfi medencebemenet medencekimenet medenceüreg arcus pubis 10

Apertura pelvis superior kártyaszív alakú, elipszis diameter transversa 11

köralakú diameter mediana Amplitudo pelvis (medenceöböl) diameter transversa 12

(conjugata) rombusz-alakú diameter mediana Apertura pelvis inferior 13

A medence nyílásai és izmos alkotóelemei m. iliacus m. psoas maj. & min. hiatus suprapiriformis apertura pelvis superior 1. (hiatus subinguinalis) 2. foramen ischiadicum majus m. piriformis hiatus infrapiriformis lacuna musculonervosa, vasorum, lymphatica canalis obturatorius m. ischiococcygeus 4. foramen obturatum 3. foramen ischiadicum minus m. obturator int. arcus tendineus (m. levator ani eltávolítva) apertura pelvis inferior m. gluteus max. 14

A musculus levator ani részei hiatus urogenitalis et analis ramus inf. ossis pubis m. levator prostatae m. pubovaginalis (m. sphincter vaginae) m. puborectalis m. pubococcygeus tuber ischiadicum lig. sacrotuberale m. iliococcygeus os coccygeum 15

A diaphragma pelvis és urogenitale vulva m. bulbocavernosus ramus inf. ossis pubis m. ischiocavernosus m. transv. perinei prof. centrum tendineum m. transv. perinei spf. tuber ischiadicum m. obturator internus m. levator ani m. sphincter ani ext. lig. anococcygeum 16

A medencefenék felülnézetben Hiatus urogenitalis et ani Canalis obturatorius M. pubococcygeus M. iliococcygeus Arcus tendineus M. rectococcygeus M. ischiococcygeus For. ischiadicum majus Lig. sacrotuberale M. sacroccocygeus ant. 17

Musculus levator ani Az izom eredési vonala a medence falán Foramen ischiadicum majus Lig. sacrospinale Membrana obturatoria Lig. sacrotuberale Foramen ischiadicum minus 18

A medencefenék alulnézetben Urethra feminina Vagina M. transv. perinei prof. A M. transv. perinei spf. M. obturator int. B Fascia obturatoria Centrum tendineum M. sphincter ani externus M. pubococcygeus* M. puborectalis M. iliococcygeus M. ischiococcygeus M. sphincter ani externus Lig. anococcygeum M. levator ani* M. pubovaginalis* M. levator prostate 19

A musculus levator ani részei Rectum Symphysis Flexura perinealis Lig. puboprostaticum M. puborectalis M. levator prostate 20

A rectum körüli térség (paraproctium) és fasciák Prostatarák áttétképződését lassítja* Fascia rectoprostatica* (Denonvilliers) Spatium rectoprostaticum (Denonvilliers) Fascia rectalis propria (Fascia pelvis visceralis) Fascia presacralis (Fascia pelvis parietalis) Spatium rectosacrale sup. ** Fascia rectosacralis (Waldeyer) Spatium rectosacrale inf. ** Fascia rectovaginalis* (Denonvilliers) „Ér- és nyirokérmentes térség („holy plane”)** 21

AAhasürinyomástfenntartószerkezetek Diaphragma thoracica Elülső hasfal Diaphragma pelvis 22

A hasüri nyomást fenntartó szerkezetek Diaphragma thoracica Elülső hasfal Diaphragma pelvis 23

A B peritoneum fascia pelvis (visceralis) fascia endopelvina (parietalis) frontalis metszet a húgyutak szintjében (A) frontalis metszet a rectum szintjében (B) a fossa ischiorectalis folytatása előrefelé sagittalis metszet fossa ischiorectalis 24

A férfi medence sagittalis metszete excavatio rectovesicalis ileum colon sigmoideum fascia presacralis peritoneum fascia rectalis propria rectum fascia rectosacralis (Waldeyer) vesicula seminalis cavum peritonei hólyag spatium prevesicale (Retzius)* lig. puboprostaticum ductus ejaculatorius spatium rectosacrale spatium/fascia rectoprostaticum (Denonvilliers)* lig. anococcygeum prostata diaphragma urogenitale m. sphincter ani ext. m. sphincter ani int. anus canalis centrum perineum urethra prostatica fascia abdominalis spf. (Scarpa) *a térség pre- és infraperitonealis scrotum *az excavatio rectovesicalis maradványa (septum) 25

A medencefenék és a diaphragma urogenitale vázlatosan (frontális metszet) diaphragma pelvis (m. levator ani) fascia pelvis visceralis fascia diaphragmatis pelvis sup. fascia endopelvina (fascia pelvis parietalis) fascia obturatoria fascia diaphragmatis pelvis inf. fascia diaphragmatis urogenitalis sup. fascia diaphragmatis urogenitalis inf. (fascia perinealis) m. obturator internus diaphragma urogenitale (m. transv. perinei prof. ) 26

A kismedence szöveti terei vázlatosan m. obturator internus diaphragma pelvis (m. levator ani) 1. hasüreg peritoneum 1. 2. 3. canalis pudendalis (Alcock) 3. „fossa ischiorectalis” „spatium perinei prof. ” diaphragma urogenitale (m. transv. perinei prof. ) 2. infraperitoneális tér 4. 4. spatium perinei spf. m. ischiocavernosus fascia perinei spf. (Colles) m. bulbospongiosus 27

A medencefenék és a diaphragma urogenitale vázlatosan (sagittalis metszet) A B va. le (m is elv ap m ag to ra ni hr ) ap di diaphragma urogenitale (m. transv. perinei prof. ) 28

symphysis pubica hiatus subarcuatus centrum tendineum lig. arcuatum pubis urethra ramus inferior ossis pubis tuber ischiadicum diaphragma urogenitale a. rectalis inf. m. sphincter ani exterus lig. anococcygeum os coccygeum m. levator ani n. rectalis inf. ligamentum sacrotuberale m. gluteus maximus 29

glans clitoridis corpus clitoris crus clitoris orificium urethrae bulbus vestibuli m. ischiocavernosus m. bulbospongiosus hymen fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei) glandula vestibularis major m. transversus perinei spf. centrum tendineum m. gluteus maximus anus lig. anococcygeum m. sphincter ani ext. m. levator ani 30

v. dorsalis penis corpus cavernosum corpus spongiosum m. ischiocavernosus crus of penis m. bulbospongiosus centrum tendineum diaphragma urogenitale m. sphincter ani ext. bulbus penis m. transversus perinei spf. m. gluteus maximus m. levator ani 31

fascia endopelvina fascia pelvis m. levator ani m. obturator int. paracystium prostata pelvis (infraperitoneum) diaphragma urogenitale pars prostatica urethrae „fossa ischiorectalis” n. dorsalis penis fascia diaphragmatis urogenitalis sup. spatium perinei prof. diaphragma urogen. , sphincter urethrae, gl. bulbourethralis, penis erei, idegei pars membranacea urethrae a. profunda penis fascia diaphragmatis urogenitalis inf. (membrana perinealis) a. bulbi penis crus penis m. ischiocavernous gl. bulbourethralis bulbus penis spatium perinei spf. , nn. scrotales pars spongiosa urethrae comb belső felszíne m. bulbospongiosus fascia perinei spf. (Colles) fascia prof. femoris 32

m. levator ani fascia pelvis vagina fascia obturatoria paracolpium pelvis spatium perinei prof. diaphragma urogenitale m. obturator internus membrana obturatoria „fossa ischiorectalis” fascia diaphragmatis urogenitalis sup. n. dorsalis clitoridis a. profunda clitoridis a. pudenda int. crus clitoridis fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinealis) spatium perinei spf. , nn. labiales fascia prof. femoris a. bulbi m. ischiocavernosus bulbus vestibuli m. bulbospongiosus hymen gl. vestibularis major comb belső felszíne labium majus pudendi fascia perinei superficialis (Colles) labium minus pudendi 33

Az arteria iliaca interna ágrendszere a. iliaca comm. a. uterina a. iliaca int. a. umbilicalis (vesicalis sup. ) a. iliolumbalis a. iliaca ext. a. sacralis lat. a. glutea inf. a. pudenda int. a. obturatoria a. glutea sup. a. rectalis media a. vesicalis inf. 34

Az arteria pudenda interna ágrendszere a. iliaca communis a. iliaca interna a. pudenda int. (foramen ischiadicum majus) a. sacrales laterales (foramina sacralia pelvina) a. iliaca externa a. femoralis a. pudenda externa a. penis dorsalis (hiatus subarcuatus) a. penis profunda (diaphragma urogenitale) a. pudenda int. (foramen ischiadicum minus) a. rectalis inf. a. bulbi penis a. perinealis a. scrotalis post. a. scrotalis ant. 35

Bibliográfia • Szentágothai J, Réthelyi M: Funkcionális anatómia. Medicina, 1985. • Lippert H: Lehrbuch Anatomie, Urban & Fischer, München, 2000. • Szél Á: Klinikai anatómia, Semmelweis, Budapest, 1999. • Snell RS: Clinical Anatomy, Little, Brown & Co, Boston, 1995. • Moore KL, Dalley AF: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott, 1999. • Renz-Polster H, Krautzig S, Braun J: Innere Medizin, Urban & Fischer, München, 2004. • Putz R, Pabst R: Sobotta. Alliter, Budapest, 2004. • Patel R: Applied Peritoneal Anatomy, www. my. ESRorg. • Tirkes T et al: Peritoneal Anatomy. Gastrointestinal Imaging, https: //doi. org/10. 1148/rg. 322115032.