ivotosprva pri ochoreniach a chorobch peene HELPHEPklub Trenianske

Životospráva pri ochoreniach a chorobách pečene HELPHEPklub, Trenčianske Teplice, 19. XI. 2011 Marián Kaščák Fakulta zdravotníctva Tn. UAD, Trenčín Gastroeneterologické a hepatologické centrum, Nitra

Prevalencia chronických chorôb pečene vo vyspelých krajinách sveta S. H. Caldwell, 2001

Hepatologické centrum Nitra Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore hepatológia: 1. júla 2006 k 31. X. 2011 ♂ ♀ spolu Rôzne hepatopatie 65 64 129 Chronické vírusové hepatitídy 28 25 53 Hemochromatóza 10 20 30 103 109 212 Exitovali: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 71 r. muž Klatskinov tumor 61 r. muž HCC v cirhóze pečene 58 r. muž ci hepatis s HCV 56 r. žena AIH, leukocytoklastická vaskulitída 22 r. žena, ci hepatis aethyl. 77 r. muž, ci hepatis aethyl 55 r. muž, HCC

Rôzne hepatopatie k 31. X. 2011 ♂ ♀ spolu 21 10 31 7 14 21 12 7 19 AIH 1 8 9 Toxické poškodenia pečene 6 2 8 PBC 0 7 7 Overlap syndróm 2 4 6 Autoimunitná cholangitída 0 4 4 HCC 4 0 4 Familiárna intrahep. . cholestáza 2 2 4 PSC 3 0 3 Cystóza pečene 0 2 2 Deficit α-1 -AT 2 0 2 Wilsonova choroba 0 2 2 Chronická hepatitída ign. prov 1 0 1 Mts 0 1 1 Klatskinov tumor 0 1 1 Echinokokóza 1 0 1 Hemangióm 1 0 1 Hyperbilirubinémia 1 0 1 „Transaminizitída“( rabdomyolýza) ) Transaminizitída“(rabdomyolýza 1 0 1 Cirhóza pečene NASH Steatóza pečene 129 pacientov (65 mužov, 64 žien) Ø vek : 46, 34 (16 – 77 r. ) Hepatologické centrum Nitra, 2011

Vírusové hepatitídy k 31. X. 2011 53 pacientov (28 mužov, 25 žien) Ø vek 41, 64 (18 – 60 r. ) CHB = 29 CHC= 17 CHB+CHC= 6 EBV = 1 16 pacientov liečených = 30, 80% (INF, ribavirin, entecavir) Hepatologické centrum Nitra, 2011

Skríningové pečeňové testy Bilirubín v sére tvorba, konjugácia, exkrécia * GMT (95%) cholestáza, indukcia, abúzus * ALT (83%) nekróza * CHS (75%) syntéza * AST (71%) nekróza * ALP ( 60%) cholestáza S-nukleotidáza cholestáza Albumín syntéza Koagulačné faktory syntéza Žlčové kyseliny v sére exkrécia, shunting * senzitivita aktivity z 13 770 sér pacientov s chorobami pečene Nepoužívajú sa: LAP, GLD, X-LP. . . S. H. Caldwell, 2001

Abúzus alkoholu Chronická hepatitída Obezita, DM Izolované zvýšenie ALT Liekové poškodenie Zlyhanie srdca

BIOCHEMICKÁ AKTIVITA • • • Mierna = ALT < 3 x HHRR Stredná = ALT : 3 – 10 x HHRR Vysoká = > 10 x HHRR

Ako vzniká fibróza? Voľné kyslíkové radikály Poškodenie NK Poškodenie membránových proteínov Lipoperoxidácia Aktivácia hviezdicových buniek Aktivácia Kupfferových buniek Fibrogenéza

Prognostické skórovacie systémy Child - Turcotte - Pugh Paul Brousse klasifikačný systém Madreyho index Ludwigov skórovací systém Mayo skóre pre PBC MELD skóre

Chronická hepatitída – definícia Chronická hepatitída je syndróm s pretrvávajúcim etiologickým činiteľom*, zvyčajne spojeným s chronickým zápalom, poškodením hepatocytov a s progresívnou fibrózou. * Etiologický činiteľ: vírus, liek, xenobiotikum, metabolická porucha Chronická hepatitída je etiologicky rozmanitý syndróm, charakterizovaný abnormálnymi hepatálnymi testami alebo klinickými známkami ochorenia pečene, trvajúcimi najmenej 6 mesiacov a spojenými s histologickými známkami pokračujúceho zápalu.

Biopsia pečene Lucatelli, 1895 (Spellberg, 1954) Zlatý štandard Nevýhody: invazivita nekvalitné vzorky subjektivita Alternatívy: neinvazívne metódy „V súčasnosti je lov na „holy grail“ neinvazívnych prístupov na určenie stupňa a najmä štádia chronických hepatitíd. “ Di Sario, 2004

BIOPSIA PEČENE Invazívna metóda Vážne komplikácie (SAE) 1 : 4000 – 10000 Bioptická vzorka má byť aspoň 2 cm dlhá má obsahovať 11 – 15 portálnych traktov Biopsia nie je nutná klinicky jasná cirhóza pečene liečba nezávislá na aktivite a štádiu J Hepatol 50 (2009)

NEINVAZÍVNE METÓDY STANOVENIA FIBRÓZY PEČENE Metóda Príklady Výhody Nevýhody Komentár fyzikálne vyšetrenie pavúčikové névy splenomegália veľmi jednoduché dostupné, lacné nepriame, nízka senzitivita a špecificita limitovaný úžitok Krvné testy AST, trombocyty veľmi jednoduché dostupné, lacné nepriame, nízka senzitivita a špecificita limitovaná dostupnosť Sérové markery Hyaluronová kyselina Typ I kolagénu Fibronektín jednoduché kvantitatívne nízka senzitivita a špecificita všeobecne drahé limitovaný úžitok jednoduché ľahko dostupné nízka senzitivita a špecificita všeobecne drahé radiácia CT môže pomôcť upozorniť na portálnu hypertenziu nepriame limitovaná dostupnosť niektoré sú drahé môžu byť užitočné na sledovanie fibróznych zmien technické obmedzenia limitovaná dostupnosť užitočné na sledovanie fibróznych zmien tuhosť pečene koreluje s portálnou hypertenziou USG Zobrazovacia MRI CT Markerové panely Tranzitórna elastografia ELF FPI Fibrotest Fibrospect Fibroscan zvýšená senzitivita a špecificita kvantitatívne výsledky sú ihneď kvantitatívne zvýšená senzitivita a špecificita Rockey D C, Gastroenterology 2008; 134: 8 -14

• Správna diagnóza chronickej hepatitídy by mala byť založená na jej etiológii a na určení jej aktivity a štádia. • Zlatým štandardom zostáva biopsia pečene, napriek mnohým možnostiam neinvazívneho posúdenia štádia.

ZMENY V HISTOLÓGII n Piecemeal necrosis → interface hepatitis n Lobular hepatitis → spotty necrosis n Ground -glass cells n „Hepatic repair complex“

„HEPATIC REPAIR COMPLEX“ Fragmentácia a regresia sept (krehké, perforované septá) Izolované hrubé kolagénové vlákna Jemnejšie periportálne fibrózne klíny Hepatocyty v septách Obnovenie vaskulárnych porúch Regenerácia parenchýmu – hepatocytové „púčiky“ Ian Wanless, 2000, Falkowski, 2003

Životospráva n n n n Kontrola TK (nie vyšší ako 130/80) Abdominálna obezita (muži pod 102 cm, ženy pod 88 cm) TAG nie vyšší ako 1, 7 mmol/l HDL-cholesterol u mužov nad 1, o a u žien nad 1, 3 mmol/l Glykémia pod 6, 1 mmol/l Alkohol ? Fajčenie ? Užívanie liekov ordinovaných, voľnopredajných, „módnych“ Aeróbne cvičenie – 30 min. fyzická záťaž 3 x/týžd. (chôdza, beh, bicyklovanie, plávanie) Kúpeľná liečba Dispenzarizácia Pravidelné kontroly na hodnotenie liečby Spolková činnosť – edukácia Zloženie stravy a spôsob stravovania

Etiológia NASH • obezita • lieky • diabetes mellitus • baktériové prerastanie v tenkom čreve • hyperlipidemia • rapídna strata váhy • výživa • veľká resekcia tenkého čreva • jejunoileálny bypass • gastropexia pre redukciu váhy U. Leuschner, 2005

Lieky spôsobujúce NASH Amiodarone • Nifedipine • • • Diltiazem Tamoxifen Estrogeny Glukokortikoidy Methotrexat alkohol, obezita, DM, pokročilý vek C. A. Matteoni, 1999

Priebeh NASH • neznámy • NASH je benígne ochorenie • Histologicky stabilná (1 - 9 rokov): zlepšená fibróza/cirhóza • smrť spôsobená ochorením pečene • zlyhanie pečene • hepatocelulárny karcinóm 53 % 4 % 10 – 43 % 10 – 12 % 2 – 3 % bol popísaný U. Leuschner, 2005

Riziko prechodu do fibrózy/cirhózy • vek > 50 • BMI > 30, 00 • DM 2. typu • triglyceridy > 1, 7 mmol/l • AST: ALT < 1 • hypertenzia • koncentrácia C- peptidu P. Angulo, 2003

Špecifická farmakologická intervencia N - ACETYLCYSTEIN SILYMARIN UDCA STEROIDY ADEMETIONIN ESENCIÁLNE FOSFOLIPIDY CHOLESTYRAMIN IMUNOGLOBULÍNY KYSELINA TIOKTOVÁ ORNITÍN

Čo znamená zmena životného štýlu? Zdravá výživa Dostatok odpočinku Žiadny alkohol Zodpovedný prístup k liečbe Ostatné, ako bolo uvedené v Životospráve

Intoxikácia A. phalloides ALT u pac. A. J. SILIBININ F. Jaroš, M. Kaščák, 1994

Otravy hubami u dospelých na Považí OBDOBIE Všetky huby Amanita phall. verna, virosa mortalita celková n % mortalita na amanitíny % 1952 – 1970 (19 r. ) 178 8 3 1, 68 37, 50 1971 – 1985 (15 r. ) 426 66 6 1, 41 9, 09 1986 – 2006 (21 r. ) 529 47 0 0, 00 1 133 121 9 0, 79 7, 44 SPOLU (55 r. ) Jaroš F, Slovenský lekár, 2006 Doplnené v r. 2008 - nepublikované

Number Connection Test

Ak sa klinické symptómy a biochemické abnormality neupravia počas starostlivosti všeobecného lekára, je nutná ďalšia diagnostika a liečba v kompetencii hepatológa.

ZÁVER 13 rokov schválená koncepcia odboru hepatológia (5. 3. 1998) svetová priorita má curriculum Chronický zápal v hepatológii je škodlivý. Chronický zápal pre hepatológiu je prospešný. HEPHELPklub