SPORPOP PAKUVA Postoperativa avvikelser och komplikationer Postoperativa utmaningar

SPOR-POP PAK-UVA Postoperativa avvikelser och komplikationer

Postoperativa utmaningar Smärtproblem Immobilisering Inflammation Atelektaser Muskelnedbrytning Hyperglukemi Ödem Nedsatt kraft Arytmier Förvirring Infektioner GI atoni & reflux Problem m Aspiration nutrition & elektrolyter Sekretstagnation Krisreaktioner Vätskeförluster Syresättningsproblem Hjärtinfarkt Njursvikt Anastomossvikt Blödningar lm-biverkningar Andningssvikt Tromboser Hjärtsvikt Död

Varför registrera avvikelser? För att veta • hur avvikelser/komplikationer påverkar patienter • vilken effekt det får på verksamheten • kvalitets- och process-mått

Varför registrera? Nationell redovisning minskar morbiditet/mortalitet • NSQIP – 31% minskning i mortalitet och 45% minskning i morbiditet ‘Failure to rescue’ • Det är inte förekomsten av komplikationer, utan HUR VI HANTERAR komplikationerna när de uppstår, som har största betydelse för mortalitet

Varför registrera? Khuri et al. Ann Surg 2005; 242: 320 -43

När är en händelse en komplikation? • PONV • Smärta • BT fall – SBP<90 req intervention POISE 2, MAP<55 (time dept) see Walsh figure p 511 • Hypotermi • Immobilisering

Onormala => ‘normal’ • Man accepterar små avvikelse som en del av ett normalt anestesiologisk förlopp • BT fall • Hypotermi • Blodtransfusion • I SPOR-POPs PAKUVA listan kommer vi även att registrera tillsynes ‘benigna’ händelser som kan eller har påvisat negativ påverkan för patienten

BT fall?

Betydelsen av hypotension

Noll vision? I 1997 beslutade Sveriges riksdag att få ned antalet döda och svårt skakade I trafikolyckor HUR SKA VI GÖRA MED SVENSKT PERIOPERATIV VÅRD?

PAK-UVA En ny postoperativ avvikelse- och komplikationsregistrering

Bakgrund: Registrering av postoperativa oönskade händelser görs idag på en kopia av en peroperativ komplikationslista. Flera avvikelser/komplikationer saknas och flera händelser faller in under rubriken övrigt

SPOR-POP: Hur jobbar vi? SPOR satte samman en postoperativ grupp, SPOR-POP. Gruppen består av både sjuksköterskor och läkare. Erfarenhet finns från mindre till större sjukhus, större kirurgi till dagkirurgi, samt vuxna (och barn). Gruppen har träffats vid 4 tillfällen fysiskt samt 2 tillfällen via telefonkonferens och arbetat fram ett förslag till en ny postoperativ avvikelse- och komplikationslista (PAKUVA). Listan innefattar de vanligaste komplikationerna, som kan uppstå på en postoperativa avdelning upp till 24 timmar efter operation. Vår utgångspunkt: -Nationella och internationella standards bör om möjligt användas och/eller modifieras -Ska vara komplement till existerande system -Målet var INTE att komma med en stor lista med alternativa definitioner, utan en metodologisk standard som kan användas för stora, pragmatiska, klinisk studier, samt för verksamhetsuppföljning

SPOR-POP: Hur jobbar vi? Gruppen kom a priori överens om vilka specifika variabler som man ansåg viktiga för den postoperativa registreringen av oönskade händelser samt definitionen av dessa. För att definiera variablerna användes först och främst publicerade och evidensbaserat definitioner. Consensus användes som metod om variabler som saknade definition. Tidigt ansåg vi att det är sjuksköterskor som kommer att registrera dessa oönskade händelser därför togs beslut att utgå från begrepp och termer som idag används av många sjuksköterskor, VIPSmodellen. Med en modifiering utifrån ett tvärprofessionellt perspektiv.

PAK-UVA Avvikelse- och komplikationslistan består av –en variabellista -en definitionslista Vårt förslag är i dagsläget utformat i pappersformat. Elektroniska varianten = trädstruktur, med integrerad definitionslistan

Gradering av avvikelser Grad 1 • Saknar betydelse för omhändertagandet på UVA/Postop Grad 2 • Medför utökat vårdbehov på UVA/Postop men saknar betydelse för fortsatt vård Grad 3 • Medför ytterligare utökat vårdbehov på UVA/Postop och påverkar även fortsatt vård Grad 4 • Påverkar omhändertagandet så att inskrivning på intensivvårdsavdelning krävs Grad 5 • Medför sannolikt bestående skada eller död

Test: För att utvärdera den nya avvikelse- och komplikationslistan testades den under v. 35 och v. 36 på 5 sjukhus: Eskilstuna, Katrineholm, Halmstad, Huddinge och Gävle. Testen sammanfattades och formuläret reviderades med hänsyn till de kommentarer som inkom under testperioden.

Testvecka v 35 + 36, 2014 Sjukhus fördelning av vårdfall 9% 18% Gävle 21% Halmstad Eskilstuna Huddinge 30% 22% Katrineholm • Totalt 1060 operationstillfällen • Fördelade på fem sjukhus • Huddinge endast v 35 • Stor variation antal registrerade avvikelser (13 -52%)

Hur ofta förekommer avvikelse/komplikation % med 1, 2 eller >3 komplikationer • 2/3 hade 1 avvikelse • 1/3 hade > 2 avvikelser 13% 1 komplikation 22% 2 komplikationer >3 komplikationer 65%

Avvikelser Komplikationsgrad 1% 6% 13% Grad 1 Grad 2 28% Grad 3 Grad 4 Grad 5 Oregistrerad grad 52% • 50% Grad 2 • 29% > Grad 3

http: //www. ucr. uu. se/spor/index. php/moten

Fallbeskrivning SITUATION: • Kille född-63 • Opererat öppen appendectomi BAKGRUND: • Frisk sedan förut. • Ej tidigare sövd eller opererad • Allergi för nötter AKTUELLT: • Sövd enligt RSI • Inga problem under anestesi med respiration/cirkulation • Kissade före OP • Pågår en liter Ringer acetat ev infart • Betapred i. v • Ondansetron givit i. v • Morfin i slutet av OP • Lokalbedövning i sårkanten REKOMMENDATIONER: • Fortsatt antibiotika enligt Melior

Fallbeskrivning Oönskade händelser: Bladderscannas vid ankomst till UVA, 600 ml i urinblåsan. Mycket besvärligt illamående, trots given antiemetika perop. Postop ges ytterligare läkemedel. VAS 6 vid ankomst till UVA. Större blödning misstänks, genomblodigt förband byts, patienten erhåller på UVA 2 enh. E-konc och skickas till Op för reop.

SPOR – Postoperativa modulen • Nuvarande listan omfattar UVA-vården upp till 24 timmar • Generisk lista men fortsatt arbete med definitioner • Postoperativ vård på IVA – SPOR-SIR ? ? • Postoperativ komplikationsregistrering efter UVA ? ?

” största komplikationen är att inte registrera komplikationer”

SPOR - Postoperativ modul Magnus Iversen, sektionschef UVA, An. Op. IVA Karolinska Huddinge SPOR –Svensk Postop SKR sept 2014 Magnusför Postoperativ vård Ledamot SPOR-POP, Ordf Förening Iversen

Postoperativa utmaningar Smärtproblem Immobilisering Inflammation Atelektaser Muskelnedbrytning Hyperglukemi Ödem Nedsatt kraft Arytmier Förvirring Infektioner GI atoni & reflux Problem m Aspiration nutrition & elektrolyter Sekretstagnation Krisreaktioner Vätskeförluster Syresättningsproblem Hjärtinfarkt Njursvikt Anastomossvikt Blödningar lm-biverkningar Andningssvikt Tromboser Hjärtsvikt Död SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Eu. SOS Pearce RM et al, Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study, Lancet 2012; 380: 1059 -65 SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Mortalitet över tid för svenska patienter inkluderade i Eu. SOS (röd=kvinnor, blå=män), jämfört med en ålders- och könsmatchade population. Nära 5 ggr högre mort efter 12 m Jawad M, Baigi A, Rhodes A, Pearse RM, Oldner A, Seeman-Lodding H, Chew MS for the Swe. SOS study group. Eur J Anaest 2014; 31(S 52): 248 SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen Sverige i Eu. SOS

• Patienter som tillhör en högriskgrupp står för över 80 % av postoperativ död samtidigt som de endast utgör 15% av alla opererade patienter Pearse RM, Harison DA, James P et al. Crit Care 2006; 10: R 81 SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen Perioperativ riskanalys och riskhantering

Cox survival curves of study patients undergoing abdominal aortic aneurysmectomy (A) and laparoscopic cholecystectomy (B) stratified as to whether or not patients had sustained a complication within the first 30 postoperative days. The difference in survival between the 2 groups in each panel reflects the independent effect of the occurrence of a postoperative complication on postoperative survival, ie, corrected for other confounding variables captured in the National Surgical Quality Improvement Program. Khuri et al , 2005. SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen Betydelsen av olika typer av postoperativa komplikationer Khuri et al. Ann Surg 2005; 242: 320 -43 SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen Betydelsen av tidig upptäkt och adekvat handläggning av komplikationer SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Organisation, kompetens & rutiner The importance of ICU characteristics (i. e. , staffing levels of physicians and nurses) on postoperative outcomes. A system of daily rounds with a certified intensivist was associated with a reduction in inhospital mortality by a factor of three and that an increased nurse-to-patient ratio was associated with a halving of in-hospital mortality. Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, et al. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA 1999; 281: 1310 -7. SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Syfte Detaljerad beskrivning av postoperativa komplikationer och dödlighet Metoder 7 -dagars observations kohort-studie av komplikationer och mortalitet efter elektiv kirurgi Plats Sjukhus som utför elektiv kirurgi i världen Patienter Alla vuxna patienter (> 18 år ) som genomgår elektiv kirurgi under en 7 dagars studieperiod (20140825 -20140831 ) med en planerad övernattning Statistisk analys Univariat analys kommer att användas för att testa faktorer som är förknippade med kirurgiska komplikationer, intensivvårdsinläggningar och mortalitet. Logistisk regressionsmodeller kommer att användas för att identifiera oberoende riskfaktorer för postoperativ komplikationer och mortalitet. En enda slutlig analys är planerad i slutet av studien SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen ISOS

Utdrag från ISOS Case Record Form: SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Register och förbättringsarbeten • • • Medicinsk metod- och kunskapsutveckling Mål, standards, kommunikation, resurser, incitament Återkoppling och analys - inkl kvalitetsregisterdata Organisation och nätverk Samarbeten multidisciplinärt och multiprofessionellt Kvalitetsregister viktigt hjälpmedel Garanterad lägsta kvalitet viktigare än enskilda toppresultat SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen American College of Surgeons National Quality Improvement Programme (NSQIP) med Nationell redovisning av resultat åtföljts av minskad morbiditet (45 %) och mortalitet (30 %) 1991 -2006.

exempel på utvecklingstrender… Samarbete i utvecklingen av multimodal optimering SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

exempel på utvecklingstrender… Från traditionella vårdprogram till protokollstyrda vårdprogram SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

exempel på utvecklingstrender… Multiprofessionellt motverka hospitalisering SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Exempel på resultat av fokuserad satsning på postoperativ optimering och mobilisering inom stor högriskkirurgi (ERAS vid esofaguskirurgi Huddinge) 25 20 15 Dagar Vårdtid totalt (median) 10 Vårdtid IVA (medel) 5 0 2012 2013 2014 före ERAS År 2014 ERAS 1 2014 ERAS 2

SPOR - POP Samarbete med kirurgiska specialitetsföreningar • Avvikelsesregistrering i SPOR komplementär till den ”kirurgiska”. • Komplikationer - oavsett om de är ”kirurgiska” eller ”ickekirurgiska” utgör en betydande risk för morbiditet och mortalitet. • Vanligaste postoperativa komplikationerna postoperativt uppstår på vårdavdelningarna och registreras ofta inte. • Sverige saknar väsentliga data för resultatbeskrivning och analys. • Behov av gemensam långtidsuppföljning. • Sverige har exceptionella möjligheter för kvalitetsdatasamkörning och långtidsmortalitetsuppföljning. • SPOR: s postoperativa arbetsgrupp arbetar för att skapa en postoperativ modul som i sin första version driftsätts i höst. • Ett långsiktigt samarbete med opererande specialiteterna viktigt.

Kirurgisk referensgrupp till SPOR – POP 23 oktober 2014 Kirurgiska specialitetsföreningsrepresentanter • Doc Ulf Gustafsson, SKF • Prof Olle Svensson, SOF • Doc Mats Löfgren, SFOG • Doc Lars Henningsohn, SUR • Dr Claes Hemlin, SORL

Handlingsplan • Tillsammans bekantgöra SPOR och dess möjligheter samt motivera samarbete och utveckling tillsammans • Utveckla verktyg för komplikationsregistrering per vårdtillfälle utifrån epikrisdata • Utveckla patientenkätverktyg för 30 dagarsuppföljning • Verka för samordnad preoperativ hälsodeklaration • Göra årlig validering av komplikationsrelaterade återinläggningar mot So. S • Identifiera tvärdisciplinära registerstudier • Förfina komplikations- och utfallsparametrar

Framtiden för SPOR-POP • Postop modul – utvecklas närmaste 12 mån, fullt implementerad om 18 månader • Tillförlitlig PAK-UVA-registrering inom 3 år • Utdata 2017 • Registercontroller för återkommande validering av epikrisförda komplikationer • Utveckla/validera nationell UVA-vårdtyngdsmodell • Struktur för tvärdisciplinär analys/utveckling/forskning • Tvärdisciplinärt identifiera, kommunicera & adressera anestesiologiska och kirurgiska komplikationsrisker • 20% minskning av perioperativa komplikationer 2020

2009 -The Boston Consulting Group: Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden

Return of investment 99 dagar (SIC!)

Mortalitet SPOR – Postop SKR sept 2014 Magnus Iversen

Punktens storlek anger mängden data Skillnad mellan observerad och predicerad mortalitet intressant

• Kanske ranka efter skillnad mellan observerad och predicerad mortalitet istället? !

Funnel plot – relaterar observerade värdet till mängden underliggande information (antal patienter) Varningsnivåer – 95% och 99, 8% konfidensintervall

FAQs Varför registrera i A/K både per- & postop? När kan SPORs PAK-UVA-modul vara i drift? Är PAK-UVA-registreringen obligatorisk? Varför samma variabel på flera ställen i listan? Barn? Specialanestesiområdena? Hur gör vi med patienter som är inlagda >24 timmar? • Hur gör vi med patienter som inlägges på IVA? • • •

FAQs • Ska både UVA-vårdtyngd och PAK-UVA registreras? • Hur ser hjälpen/informationen ut inför registreringen och vem kan vi fråga om hjälp om det blir problem med registreringen? • När ska vi registrera? Löpande eller i samband med utskrivning?

Framåt!