Postoperativa komplikationer Vad r en komplikation Hur ofta

Postoperativa komplikationer

• Vad är en komplikation? • Hur ofta sker det? - 6, 7% enligt patienten - 2. 2% enligt läkaren

Hur vanligt är det? ( FINHYST prospektiv studie 5279 hysterektomier Finland 2006, Brummer et al Human Reproduction 2011)

Riskfaktorer för komplikationer • Obesitas - Sårinfektioner, feber UNS, sårruptur, tromboembolism, ökad risk vid interkurrenta sjukdomar (Krebs and Helmkamp) • Rökning - Ökad risk för sårinfektion, trombos, allmänna komplikationer • Interkurrent sjukdom - Signifikant riskökning för generell postoperativ morbiditet

Riskfaktorer för komplikationer • Tromboemboliska • Malignitet: kompl ökade x 2 ökad postop morbiditet • Blödning x 5 vid hysterektomi • Skada närliggande organ x 8 Malignitet Benign • Paralytisk 34. 9% 18. 8% ileus/adherensileus vanligare • Feber och infektion ingen skillnad

Komplikationer vid hysterektomi • • • Blödning Infektion Skada på närliggande organ Tromboembolism Paralytisk ileus Tunntarmsileus Sårruptur Smärta Nervskada

Blödning: vanligaste allvarliga komplikationen • Intraoperativ blödning >1000 ml Blodtransfusion krävs intraoperativt Hb fall >40 g/l Blödning vid vaginal hysterektomi vilket kräver konvertering till laparatomi. • Postoperativ blödning All blödning som kräver reoperation Blodtransfusion

Blödning Hur vanligt är det? Mäkinen 2001: VH AH LH 3. 1% 2. 7%

Blödning Gynop: 0. 5% allvarliga peroperativt, 4. 4% lindriga

Blödning åtgärder Sivande blödningar, venösa, från sårytor • Tryck med duk (vänta >3 min) • Tryck + Surgicel el dyl. • Diatermi med spray funktion • Argon diatermi Venös blödning • Ligatur (greppa med peang) • Kärlclips • Kärlsutur (5 -0)

Blödning åtgärder Arteriell blödning • • Ligatur eller suturligatur Diatermi (uni- el. bipolär) Embolisering Lig. av ant. gren av Iliaca interna el a. Uterina Hematom • Öppna peritoneum (kärl ofta retraherat) • Frilägg kärl och identifiera blödningskälla • Diatermi, ligatur eller sutur

Infektion- vanligaste komplikationen • UVI ca 3% • Infektioner totalt (vaginaltopp, oklar feber) • Ökar vid obesitas och rökning • Antibiotikaprofylax har minskat infektioner med ca 30%

Tromboembolism och hysterektomi 1 -12% av opererade (Clarke-Pearson DL, Geller EJ) Preoperativa riskfaktorer - ålder - benödem, varicer - tidigare DVT - hereditet - malignitet - obesitas ( BMI > 30) - infektion - trombofili - reop inom 30 dagar - graviditet/p-piller/HRT - sjukdomar som KOL, hjärtkärl, autoimmun Intraoperativa riskfaktorer - lång anestesi - lång op. tid - stor blödning - intra-operativ transf. SFOG Rapport nr 68 2012

Tromboembolism - profylax • LMWH (low molecular weight heparin; Fragmin, Klexane) - start kvällen innan eller 6 h efter opslut - fortsätt 7 dagar - för högrisk pat. – profylax 4 v. - ges i låret för att undvika blödningskompl i i bukväggen • Reduktion av riskfaktorer ( t. ex. p-piller, ej HRT) • Tidig mobilisering SFOG Rapport nr 68 2012

Skada på närliggande organ

Skada på närliggande organ - uretärskada • • • Flanksmärta Inkontinens Läckage per vagina Feber Kreatininstegring Anuri (vid bilat skada el singelnjure) • Skyhögt kreatinin i vaginalt läckage Utred: • Urografi • CT med kontrast • Antegrad pyeloartärografi

Totalt antal uretärskador efter manuell korrigering ( från 29972 operationer ) 1997 -2007 Antal Frekvens Andel Peroperativt 32 0, 1% 43, 8% Vid utskrivning 12 0, 04% 16, 4% 8 v enkät patient (accepterad av dr) 26 0, 1% 35, 6% 8 v enkät dr 3 0, 01% 4, 2% Totalt 73 0, 24% 100% Uretärskador vid gynekologisk kirurgi i gynopregistret 0, 24 -0, 6%

Totalt antal uretärskador efter manuell korrigering ( från 29972 operationer ) 1997 -2007 Antal Frekvens Andel Peroperativt 32 0, 1% 43, 8% Vid utskrivning 12 0, 04% 16, 4% 8 v enkät patient (accepterad av dr) 26 0, 1% 35, 6% 8 v enkät dr 3 0, 01% 4, 2% Totalt 73 0, 24% 100% Uretärskador vid gynekologisk kirurgi i gynopregistret 0, 24 -0, 6%

Behandling av uretärskada diagnosticerad inom en vecka • Överväg relaparotomi med rekonstruktion • Stent (6 veckor, därefter stent ut och urografi) • Perkutan punktionsnefropyelostomi (812 veckor, därefter antegrad uretärografi) • Sekundär rekonstruktion om nödvändigt (vilket det oftast är)

Skada på närliggande organ: Urinblåsa Vid misstanke om blåsskada instillera 300 ml Na. Cl +metylenblått via KAD • Abdominelt ingrepp - om skada i övre delen av blåsa - sy inre lager (slemhinna och inre muscularis) fortlöpande med 3 -0 absorberbar - sy yttre lager med enstaka, invaginerade, 3 absorberbar - KAD i 5 -7 dagar för att avlasta under läkning • Vaginalt ingrepp - tillkalla urolog för reparation (obs närhet till trigonum)

Skada på närliggande organ: Vesikovaginal fistel Orsaker • • • Posthysterektomi Obstetriska komplikationer Kejsarsnitt Kvarglömt sexhjälpmedel Eroderande syntetiskt material Symtom • Ständig och betydande urinavgång per vagina (några dagar/veckor postop) • Prolongerad postop tarmparalys • Nydebuterad ”ansträngningsinkontinens” efter hysterektomi

Skada på närliggande organ- tarm Tunntarm • Ytlig serosa rift - kan lämnas • Genom hela serosan -sy • Ytliga diatermiskador –sy • Skada genom muskularis men intakt mucosa -sy enkelradigt seromuskulärt fortlöpande • Skada genom muskularis och hål genom mukosan sy enkelradigt seromuskulärt fortlöpande

Skada på närliggande organ- tarm Colon - mer respekt! • Sy över och laga mer noggrant med hjälp av kirurgceacum mest känslig • Skada på rektum -dålig läkning extra känslig för lokal inflammation -lägg alltid avlastande stomi

Nervskador Ovanligt, oftast övergående spontant. 0, 2 -2% av opererade (Clarke-Pearson DL, Geller EJ)

Nervus Femoralis • Svaghet i höftflektion, adduktion och knä extension • Nedsatt känsel anteromedialt lår, medialt vaden • Nedsatt eller förlorad patellarreflex • Orsak - Traktion/inklämning av nerven med självhållande haken mellan bäckenväggen och m. ileopsoas i nivå ovanför inguinalligamentet - Hyperflexion av höften (high lithotomy position) vilket klämmer in nerven under inguinalligamentet

Förväntad prognos • Sensoriska symtom försvinner efter ca 5 dygn • Motoriska symtom kan kvarstå 10 veckor till 4 månader • I princip alla blir helt bra • Mkt ovanliga fall har besvär längre än 1 år - Om nerver efter 3 -4 v post op fortfarande inte svarar vid stimulering på EMG är risken större för kvarstående symtom

Lat. femoralis cutaneous • Nedsatt känsel framsida lår, sida mot bak kallas ibland meralgia parestetica • Orsak -Som vid n. femoralisskada. Felaktigt placerade sjävhållande hakar - Traktion, kläm, delning

Ilioinguinalis/iliohypogastricus • Kraftig, intensiv smärta på platsen för skadan • Brännande krypande obehag i ljumsken/symfys som strålar ner i vulva (inguinalis) • Nedsatt känsel mons pubis, lateralt labia, insidan av låret högt upp (hypogastricus) • Vanligaste orsak - Pfannenstielsnitt - ffa där man förlänger snittet förbi rektusskidan till m obliquus interna - Delning; traktion/kläm; nerven kommer med i ciaciesuturen, neurinom bildning vid sårläkning post op - Traktion av nerven i nedre medellinjesnitt • Profylax -Vid pfannestielsnitt – om de behöver förlängas gör det uppåt och inte rakt åt sidan -Vid suturering av fascian – ta inte större tag än 1 cm från kanten för att minska risken att få nerven med i suturen. Följ gällande rekommendationer avseende fasciesuturering.

Undvika nervskador • Djupa laterala självhållande hakar Alla typer av hakar lika ”farliga” • Breda pfannenstielsnitt • För kraftig flexion och utåtrotation i höften vid vaginal kirurgi • Kirurgi >4 timmar med höfter i flexion • Retroperitoneal radikal kirurgi

Lär av misstagen och berätta för andra Hippokrates