Rana intervencija kod dece sa autizmom Praksa zasnovana

Rana intervencija kod dece sa autizmom Praksa zasnovana na dokazima

Modeli rane intervencije n Medicinski n Socijalni n Zasnovani na široj razvojnoj perspektivi Danas su aktuelni transakcioni modeli: n Razvojni ishodi su rezultat interakcije između faktora unutar deteta i sredinskih faktora.

Način pružanja usluga n Kategorijalni n Kroskategorijalni

Usluge za decu sa poremećajima autističkog spektra baziraju se na dve pretpostavke: n pružaoci usluga rane intervencije koriste se rezultatima istraživanja pri odabiru intervencija koje će primeniti n stručnjaci koriste profesionalno rasuđivanje u pogledu konteksta i vrednosti (sopstvenih i porodičnih) primeni takvih intervencija

Fokusirane intervencije n specifične procedure podučavanja koje sprovode stručnjaci ili roditelji kako bi unapredili učenje i razvoj dece ili kako bi umanjili nepoželjna ponašanja n biraju se usmerene (fokusirane) intervencije u skladu sa individualnim ciljevima za decu, kao i za njihove porodice Sveobuhvatni modeli tretmana n pojmovno organizovane i multikomponentne intervencije n integrisane na široko obuhvatan način ¨ kroz više razvojnih domena ¨ tokom dugih perioda (npr. godinu ili duže) ¨ kroz korišćenje različito usmerenih praksi n kako bi postigli pozitivne ishode za decu sa poremećajem autističkog spektra

Oblici tretmana Komplementarni tretmani (nema podataka o njihovoj efikasnosti) Rana intervencija zasnovana na dokazima: n Bihevioralni pristupi n Razvojni pristupi (manje dokazani) n Sveobuhvatni pristupi (manje dokazani)

Bihevioralne intervencije: Ivar Lovaas (podučavanje diskriminativnim nalozima) n Primenjena bihevioralna analiza n Bihevioralne tehnike se primenjuju samostalno ili u okviru multikomponentnih intervencija

Ivar Lovaas (1987): n n n 19 -oro dece sa autizmom (2 -5 godina starosti) 40 sati tretmana nedeljno u kućnim uslovima Dve kontrolne grupe ispitanika Rezultati u sedmoj godini (viši IQ, bolje razvijene adaptivne sposobnosti, završavali razrede redovne škole) Pozitivni efekti zadržani i kada su deca imala 12 godina

Prednosti istraživanja (Mc. Eachin et al. , 1993): n n n poredbene grupe su u prvoj fazi istraživanja bile ujednačene u odnosu na čak 19 različitih varijabli korišćen je pristup zasnovan na istraživanjima program intervencije je bio standardizovan i prezentovan u vidu priručnika tretmani su snimani istraživanje je osmišljeno kao dvostruko slepa studija efekti tretmana praćeni su godinama pošto je intervencija završena

Nedostaci istraživanja i samog tretmana: Pridruživanje dece određenoj grupi nije bilo slučajno n Kriterijumi za uključivanje u uzorak nerealno visoki (npr. IQ 63) n Averzivni stimulusi n Finansijsko iscrpljivanje n Tretman liči na dresuru n

Istraživanja koja potvrđuju efikasnost: n n Smith, Groen & Wynn, 2000 – randomizirana studija, 24 časa rada nedeljno, nema averzivnih stimulusa, roditelji nisu napuštali posao. Deca uključena u tretman imala su značajno bolje razvijene intelektualne i vizuo-spacijalne sposobnosti, govor i akademske veštine, u odnosu na poredbenu grupu ispitanika. Ostvareni napredak je bio skromniji od onog u Lovaasovoj studiji. Dve grupe ispitanika se, ni posle višegodišnjeg tretmana, nisu značajno razlikovale u nivou adaptivnog funkcionisanja i stepenu ispoljenosti problematičnog ponašanja.

Karakteristike savremenih bihevioralnih programa: n n n n programi intervencije su visokoindividualizovani i usmereni na različite oblasti funkcionisanja tretman sprovodi obučeni terapeut izbor kratkoročnih i dugoročnih ciljeva tretmana zasniva se na razvojnom sledu roditelji imaju ulogu koterapeuta tretman je u početku individualan, a kasnije i grupni 20 do 30 časova tretmana nedeljno u trajanju od najmanje dve godine Uzrast 3 -4 godine

ABA podučavanje (osnovni stavovi): n Deca sa autizam uče na osnovu onoga što se dešava u okolini. n Naša je odgovornost da promenimo ono što radimo kako bismo pomogli detetu sa autizmom. n Fokus je na tome da menjamo okruženje, a ne dete. n Cilj je da dete sa autizmom ima bolji i ispunjeniji život.

ABC paradigma: A – antecedent (prethodnik ponašanja) n B – ponašanje n C – posledice ponašanja (potkrepljivanje, kažnjavanje, gašenje) n

Zašto se dešava neko ponašanje: Privlačenje pažnje n Bekstvo n Autostimulacija n n Kontrola (moć)

Postavite sebi tri pitanja: Šta je to tačno u ponašanju što mi se ne sviđa? n Šta se desilo u okruženju neposredno pre nekog ponašanja? n Šta se promenilo u okruženju odmah nakon ispoljenog ponašanja? n

Sedam koraka neophodnih za učenje: n n n n Vi ste osoba koja kontroliše motivatore. Budite kreativni i zabavni. Vama se može verovati zato što se dosledno ponašate. Dajete jednostavne naloge i nagrađujete izvršenje. U početku nagrađujemo svako ponašanje, a kasnije odlažemo potkrepljenje. Pokažite da razumete prioritete (posebne nagrade za izuzetna ponašanja). Pokažite detetu da ignorisanje naloga ili loše ponašanje podrazumeva da neće dobiti potkrepljenje.

Uparivanje: Tehnika uparivanja potkrepljivača sa negativnim ili neutralnim stvarima. n Cilj je da se promeni značaj negativnih ili neutralnih objekata. n Da li može čovek da se uparuje? n

Vežbamo “Daj mi” n Napunimo providnu torbu sa potkrepljivačima. n Počinjemo sa najslabijim potkrepljivačem. Dajemo ga i dete se igra 15 -30 sec. n Tražimo da nam ga vrati? n Šta ćemo uraditi ako nam ne vrati, ali pušta da ga uzmemo? n Šta ćemo uraditi ako pobegne sa predmetom?

Diferencirano potkrepljivanje: Slab odgovor – malo potkrepljenje n Dobar odgovor – potkrepljenje n Izuzetan odgovor – velika količina potkrepljivača n

Podučavanje diskriminativnim nalozima: n Diskriminativni stimulus (bilo koji antecedent koji se u životnoj istoriji povezivao sa određenim ponašanjem može da bude diskriminativni stimulus – antecedent + iskustvo = DS). n Reakcija (ponašanje koje dete koristi kako bi dobilo potkrepljivač kada je izloženo DS). n Potkrepljujući stimulus (bilo koja posledica koja je u životnoj istoriji potkrepljivala određeno ponašanje – potkrepljenje + iskustvo = PS)

Podučavanje diskriminativnim nalozima: Pokažite DS kada zadobijete detetovu pažnju n Prompting (ako je potrebno) n Identifikujte najbolji odgovor n Potkrepite dobar odgovor n Zabeležite rezultat n

Motivišuća operacija: Bilo šta što menja značenje nagrade (Kada je voda privlačna? ) n ABC paradigma (antecedent + MO – ponašanje – posledica) n

Razvojno orijentisani programi: Intervencija usmerena na podsticanje komunikacije i socijalnih interakcija. Programi su centrirani na inicijalno ponašanje deteta koje usmerava čitavu intervenciju. Od terapeuta se očekuje da prati detetovo ponašanje i da prikladnim postupcima podstiče i oblikuje određene obrasce reagovanja. Roditelji u ovim programima imaju značajnu ulogu koterapeuta. Nisu dovoljno evaluirani.

Floor time Primena Floor time tretmana usmerena je na četiri oblasti: razvoj zajedničke pažnje, podsticanje dvosmerne neverbalne i verbalne komunikacije, emocionalni razvoj logičkog mišljenja. Od terapeuta se očekuje da stvori prijatnu, sigurnu i intimnu klimu za igru koja deluje stimulativno na detetov senzo-motorni, socijalni i kognitivni razvoj.

Floor time U takvoj igri, koja se obično odvija na podu, odrasla osoba posmatra i imitira dete, dopunjava i nadograđuje detetovu aktivnost u cilju stvaranja recipročnih odnosa, razvijanja imaginacije, ispoljavanja zajedničke radosti i podsticanja detetove emocionalne ekspresije. Predviđeno trajanje jedne sesije usmerene i zajedničke igre iznosi između 20 i 30 minuta, s tim što se u toku jednog dana sprovodi između šest i deset sesija.

Modeli sveobuhvatnog tretmana Od fokusiranh inervencija se razlikuju po: n svrsi n intenzitetu n kompleksnosti ¨ sastoje se od višestruko fokusiranih intervencija organizovanih oko konceptualnog okvira ¨ usmerene du na više razvojnih područja ili suštinski bitnih odlika ponašanja dece sa poremećajima autističkog spektra ¨ primenjuju se tokom dužih perioda n npr. godina ili duže

Modeli sveobuhvatnog tretmana n Children’s Toddler School Stahmer & Ingersoll, 2004 n Project DATA for Toddlers Boulware, Schwartz, Sandall, & Mc. Bride, 2006 n Early Start Denver Model Rogers & Dawson, in press; Vismara & Rogers, 2008 n Early Social Interaction Project Wetherby & Woods, 2006 n Walden Toddler Program Mc. Gee, Morrier, & Daly, 1999

Early Start Denver Model n Terapeuti primenjuju intervenciju u kliničkim uslovima Kombinacija tehnika: razvojnih i bihejvioralnih n roditelji takođe uče da primenjuju terapijske tehnike kod kuće Ključne oblasti tretmana: n n n organizovanje strukturirane igre usmerene na razvoj socijalnih veština podsticanje i razvoj imitativnih sposobnosti kod deteta razvoj receptivnog govora kod neverbalne dece aktivnosti klasifikovanja i sortiranja (predmeta i slika) podsticanje verbalne ekspresije kod deteta.

Dawson et al. , 2010: prva randomizirana studija sa decom mlađom od 30 meseci 20 h tretmana nedeljno (15+5) u trajanju od dve godine dokazano značajno poboljšanje intelektualnih i adaptivnih sposobnosti i težine kliničke slike nema promena u repetitivnim aktivnostima