Klinika slika modanog udara kod dece N Dimitrijevi

Klinička slika moždanog udara kod dece N. Dimitrijević, D. Bogicević, D. Nikolić, V. Mitić, S. Nedović, L. Dokmanović, P. Ivanovski, A. Dimitrijević

Moždani udar uzrast 1 mesec - 18 godina Incidenca 2 - 13 / 100. 000 / godišnje Giroud 1995, Lynch 2002, Papachan 2008, Cicone 2011. Sekvele 50 - 80 % Chabrier 2000, Strater 2001, Teinlin 2005, de. Veber 2000, Bernard 2008, Beslow 2010. . Smrtnost 20 - 40 % Zahuranec 2005, Laugesaar 2007, Telfer 2008. Recidiv 7 - 20 % / 5 godina Sträter 2002, Ganesan 2006, Fullerton 2007, Roach 2008. .

Arterijski moždani udar ≥ 98 % Tromboza moždanih vena i sinusa ≤ 2%

Tromboza Arterijska okluzija Infarkt Embolija ishemijski hemoragijski lakunarni 55 % 45 %

Arterijski ishemijski moždani udar • arteriopatije 50 - 80 % • vaskularne anomalije • vaskulitis • infekcije (blage, varicela, sepsa, meningitis) • USM • bolest srpastih ćelija • trauma glave i vrata • genetsko/metaboličke bolesti • trombofilije 30 - 50 % Danchaivijiti 2006, Haywood 2005.

Hemoragični moždani udar ICH, IVH, netraumatska SAH • vaskularne anomalije 40 - 90 % - AVM, kavernomi, aneurizme • hemoragijske bolesti • trombocitopenija • tumori • idiopatski 9 - 23 %

Klinička slika • Uzrast • Etiologija • Vaskularna teritorija Lynch 2004, Lopez-Vicente et al. 2010.

Klinički simptomi vaskularne okluzije A. carotis interna A. basilaris prednja cirkulacija zadnja cirkulacija oštećeni putevi hemiplegija 70% afazija 20% hemianopsia konvulzije piramidni senzorni cerebelarni kranijalni nervi poremećaj svesti

Klinički simptomi vaskularne okluzije A. cerebri anterior A. cerebri media hemipareza (noga) senzorni deficiti hemiplegija (lice, ruka) senzorni deficiti hemianopsia konvulzije A. cerebri posterior afazija hemianopsia senzorni deficiti

Početak i tok • EMBOLIJA • TROMBOZA – akutni početak - progresija nekoliko minuta ili sati - postepeni razvoj ili pojava u snu • IKH - nagli početak, glavobolja, poremećaj svesti • TIA – fokalni neurološki znaci - nekoliko minuta < 24 h – nagli početak, brzi / postepeni oporavak Kees et al. 2007.

Simptomi i znaci hemiplegija 90 % glavobolja kranijalni nervi konvulzije poremećaj svesti, koma 25 %

Dijagnostički izazovi / problemi Prosečno vreme prvi simptomi - prijem / dg > 24 h Gabis et. al. 2002. Prehospitalno 1, 7 h Intrahospitalno 12, 7 h Rafay et al. 2009. Srinivasan et al. 2009.

Neuroradiologija Arterijski ishemijski moždani udar Hemoragijski moždani udar Metoda izbora - MR-DW Problem anestezija ! MRA, MRV, DSA CT glave - metoda izbora MR, MRA, MRV, DSA CT - manja senzitivnost Bowen 2007, Srinivasan et al. 2009.

Anamneza Klinička slika Odojče Deca Konvulzije Poremećaj svesti Iritabilnost Hemipareza Deficit: senzorni, vizuelni, govor Glavobolja Povraćanje Ataksija ABCD Th infekcije, konvulzija, Tº, IKP Glikemija, volemija s. O 2 >95% Anemija, bolesti krvi USM Trauma Infekcije Vaskulitis Monitoring – vitalni parametri Pedijatrijski Neurološki Neuroradiologija IKH, SAH CT LP Normal MR MRV – venska tromboza MRA - AVM OIN Th Pregled Lab.

Lab. analize Tromboza, inflamacija, sistemske bolesti, hiperlipidemija KS, SE, CRP PT / a. PTT EKG, UZ srca • Trombofilija AT III, PC, PS, a. PC, F V Leiden, FII, MTHFR, LA, AFL At, FVIII, homocistein • u-organske kis. • komplement • laktati. amonijak • ANA • lipidogram • LP CT • urea, kreatinin • virusologija MR, MRA, MRV • transaminaze • genetika

Dif dg Migrena Todova paraliza ADEM Cerebelitis Shellhaas et al. 2006.

Principi terapije Intenzivna terapija Terapija osnovne bolesti Trombolitična terapija Profilaksa recidiva Rehabilitacija

Intenzivna terapija i potporne mere Oksigenacija Sat. O 2 > 95% MV - teška hipoksija, kardiorepiratorna nestabilnost Hipo/hiperglikemija Hipertermija Krvni pritisak Intrakranijalna hipertenzija RCP 2004. ACCP 2008. AHA 2008. Preporuke zasnovane na ekstrapolaciji terapije kod odraslih

Hiperakutna terapija idiopatskog moždanog udara Tromboliza i mehaničko otklanjanje tromba Akutna sistemska tromboliza Akutna intraarterijska tromboliza Akutna netrombolitička th IMU RCP Pedijatrijski vodič AHA, ACCP Pedijatrijski vodič Ne Ne ? • iv rt. PA • 0, 9 mg/kg. max. 90 mg • 3 h od početka šloga Ne • • Ne Aspirin 5 mg/kg Cave ! IKH, BSĆ UFH / NMH 5 - 7 dana * dok se ne isključi disekcija AHA Vodič za odrasle određeni pacijenti masivni šlog ne može i. v. t. PA < 6 h od okluzije Aspirin 325 mg unutar 24 -48 h od šloga i srčana embolija Upotreba IAt. PA, IA trombektomije, i. v. t. PA kod dece: pojedinačni slučajevi, male serije, ekstrapolacija primene kod odraslih

Standardna terapija za prevenciju recidiva moždanog udara Antitrombocitna terapija Antikoagulantna terapija Heparin (NFH, NMH) Aspirin 1 - 5 mg/kg/d Monitoring: anti-FXa aktivnost NFH 0, 35 - 0, 7 U/ml NMH 0, 5 - 1 U/ml Cave ! IKH BSĆ disekcija, kardioembolija, Moya-moya sy Warfarin INR 2 -3 kardioembolije, disekcije, tromboza vena/sinusa RCP, 2008, ACCP 2008, AHA 2008, Mohr 2001.

PROGNOZA 50 - 80 % sekvele Hemipareza Mentalna retardacija Epilepsija

Naši rezultati • I. 2004 - XII. 2010. Uzrast 2 meseca - 18 godina 44 dece - radiološki povtrđena Dg AIMU 1 dete - tromboza sag. sinusa • Hemipareza / hemiplegija 40/44 90 % • Kompletan oporavak 10 / 40 25 % • Sekvele Epi 27 % RPM 29 %

Hopyan et al. 2010

Srčane bolesti • 25% ishemičnih udara • Fe / anemija arterijski moždani udar Hct / cijanoza venska tromboza Terapijske preporuke I. 1. terapija srčane insuficijencije 2. korekcija USM II. rizik za ponovljeni embolizam: NH / NMH warfarin 1 godina rizik - aspirin 1 godina Roach et a. 2008.

Bolest srpastih ćelija i. v. rehidracija Transfuzije Hb. S < 30% totalnog Hb Ponavljane transfuzije na 3 - 6 nedelja Transkranijalni doppler > 200 m/s http: //rcplondon. ac. uk 2004, Roach et. al. 2008.

Moya-moya sy Referentna ustanova Hirurška revaskularizacija http: //rcplondon. ac. uk 2004, Roach et. al. 2008.

Hiperkoagulacioni poremećaji 20 - 50 % kod AIMU 33 - 99 % kod tromboza moždanih vena / sinusa Mali rizik za moždani udar udruženost sa drugim faktorima Ukinuti kontracepciju kod adolescentkima sa AIMU / TVS Barnes 2006, Sträter et a. 2002, Ganesan et al. 2006. , Lidegaard 2002.

Kraniocervikalna disekcija 8 % AIMU recidiv ≈ 12% Th NFH / NMF Warfarin 3 - 6 mes. Održavanje simptoma - hirurgija Fullerton et al. 2001, Rafay et al. 2006, Sacco et al. 2006, Touze et al. 2003

Hemoragični moždani udar Stabilizacija pacijenta - adekvatna ventilacija kontrola hipertenzije prevencija epi napada th intrakranijalne hipertenzije Korekcija nedostatka faktora koagulacije Hirurška korekcija vaskularne malformacije Hirurška evakuacija hematoma ? Lee et al. 2008, Mendelow et al. 2005, Richling et al. 2006.

(1) ZI. 2 meseca. Epi status – hemigeneralise sin. 2 h. Todova pareza - 24 h. CT - ICH F dex. (2) 2 godine. Bez sekvela. CT – posthemoragijska cista F dex. .