DEPRESIJA NAKON MODANOG UDARA Tamara Rabi iki KC

DEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARA Tamara Rabi Žikić KC Vojvodine Klinika za neurologiju

DEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARA (Poststroke depression, PSD) Definiše se kao depresivni poremećaj koji nastaje nakon akutnog fokalnog cerebrovaskularnog događaja, u kontekstu klinički očiglednog moždanog udara.

DEPRESIJA NAKON MOŽDANOG UDARA • Česta i ozbiljna komplikacija MU • Jedan od ključnih faktora za proces rehabilitacije • Glavni negativni prognostički faktor za kvalitet života nakon MU • Medjutim dijagnoza ovog afektivnog poremećaja se retko postavlja • Poremećaji raspoloženja ostaju najčešće neprepoznati • Njihov značaj u odnosu na ishod MU je zanemaren i potcenjen ( Sturm i sar. 2004; El Husseini 2012 )

NEKONZISTENTNI NALAZI U PSD LITERATURI • Tokom poslednje dve decenije, u porastu je broj studija koje izučavaju različite aspekte depresije nakon MU. • Međutim, sistematski pregledi literature ukazuju na nekonzistentne nalaze u skoro svim aspektima: prevalenci, etiopatogenezi, prediktorima, prevenciji i tretmanu. • Takođe, ostaje nedefinisana i povezanost depresije sa kognitivnim, neurološkim i funkcionalnim statusom pacijena kao što je nedefinisan i njen uticaj na različite aspekte ishoda MU.

METODOLOŠKI PROBLEMI U LITERATURI Heterogeni rezultati u skoro svim aspektima istraživanja depresije nakon moždanog udara ukazuju na postojanje metodoloških razlika pri čemu se, kao najvažnije navode: Ø izbor ispitanika za studije Ø definicija i dijagnostika moždanog udara Ø nedostatak u uniformnosti definicije PSD i skalama za kvantifikovanje stepena depresije Ø vremenu proteklom od moždanog udara do procene raspoloženja Ø dizajn studije i neadekvatna statistička analiza i prezentacija rezultata (Bhogal i sar. 2004)

EPIDEMIOLOGIJA PSD • Epidemiološke studije saopštavaju široko varijabilnu prevalencu PSD koja se kreće od 10 - 64% pacijenata koji su doživeli moždani udar, sa najvećim rizikom za nastanak tokom prvih nekoliko meseci. • U meta-analizi prevalenca je objedinjeno procenjena na 33% (Hackett i sar. 2005)

FENOMENOLOGIJA PSD • Ispitivanje fenomenologije depresije je od posebne važnosti s obzirom da su simptomi i znaci ovog poremećaja osnova za samu dijagnozu depresije. • Do danas u većini istraživanja nije nađeno da se depresija nakon MU karakteriše jedinstvenim profilom simptoma. 2001) (Aben i sar.

DIJAGNOSTIKA DEPRESIVNIH POREMEĆAJA • U kliničkom radu, depresija se kod nas dijagnostikuje prema MKB - 10 klasifikaciji. • Takođe, koriste se i različite skale za procenu depresivnosti - koje mere težinu depresivnog poremećaja Hamiltonova, Bekova, Montgomeri-Ašbergova skala. • U istraživanjima se koriste standardizovani intervjui npr. Mini Internacionalni Neuropsihijatrijski Intervju (MINI) prilagođen dijagnozi depresivnih poremećaja u DSM-IV i u MKB-10 klasifikaciji • Istraživanja PSD uobičajeno koriste podelu depresije prema DSM-IV kriterijumima na major i minor depresiju.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA DEPRESIVNU EPIZODU (MKB-10) Pored obaveznog prisustva dva ili tri od tipičnih simptoma, ostali se različito kombinuju Tipični simptomi: • depresivno raspoloženje • gubitak interesovanja i zadovoljstva • smanjenje energije/povećan zamor i smanjenje učešća u aktivnostima Ostali simptomi: • • oštećena koncentracija i pažnja smanjeno samopouzdanje i samopoštovanje osećanje krivice i bezvrednosti sumoran i pesimističan pogled na budućnost ideje o samopovređivanju ili suicidu poremećen san snižen apetit Neophodno je da simptomi budu prisutni tokom najmanje dve nedelje !

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD • Postavljanje dijagnoze depresije može biti komplikovano kod bolesnika sa moždanim udarom. • Pouzdana procena poremećaja raspoloženja uvek je otežana u prisustvu afazije, anozognozije, aprozodije ili drugih značajnih kognitivnih disfunkcija.

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD Pacijenti sa moždanim udarom: • najčešće su stariji, stariji sa većim socijalnim problemima, često sa komorbiditetom i uzimanjem različitih lekova • mogu minimalizovati ili uvećavati promene u fizičkom, kognitivnom i afektivnom funkcionisanju nakon MU. • imaju tendenciju da svoje simptome ne posmatraju u sklopu depresije, nego ih interpretiraju kao sekvelu moždanog udara.

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD • Potencijalni problem je što se dijagnostički kriterijumi, u velikoj meri oslanjaju na somatske simptome koji mogu biti prisutni i kod pacijenata sa MU bez poremećaja raspoloženja, a najčešće nastaju kao posledica godina, neuroloških oštećenja, udruženih oboljenja, primenjenih lekova ili bolničkog okruženja. • U kliničkoj praksi, obično je teško znati koliko značaja treba pridavati somatskim simptomima u proceni PSD. (Lincoln i sar. 2003)

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD S obzirom na ove činjenice često se postavlja pitanje da li se dijagnostikovanje PSD može validno sprovesti korišćenjem standardnih dijagnostičkih metoda uobičajeno korišćenih za dijagnostiku primarne depresije ?

PROBLEMI DIJAGNOSTIKE PSD • Zaključci istraživanja ukazuju da korišćenjem postojećih dijagnostičkih postupaka, samo kod malog broja pacijenata sa moždanim udarom, dijagnoza depresije može biti propuštena ili pogrešno postavljena. • Prisustvo moždanog udara izgleda da ipak ne nameće potrebu za razvijanjem kompletno nove metode za dijagnostikovanje depresije u ovoj populaciji pacijenata. (Robinson i sar. 2006)

TOK BOLESTI • Prevalenca PSD jasno varira tokom vremena proteklog od MU i izgleda da dostiže maksimalne vrednosti u periodu od tri do šest meseci nakon MU, a zatim postepeno opada na oko 50% od početnog procenta nakon jedne godine. • Spontane remisije mogu nastati u periodu od jedne do dve godine nakon MU.

TOK BOLESTI • Značajan broj preživelih od MU razvija depresiju nekoliko sati do nekoliko dana nakon MU, na način koji se klasično zove reaktivna depresija • Početak depresije unutar nekoliko dana nakon MU, izgleda da je ipak češće udružen sa spontanom remisijom. • Pacijenti koji razviju depresiju sedam nedelja ili kasnije nakon MU imaju nizak nivo spontanog oporavka.

TOK BOLESTI • Većina major depresija se spontano povlači nakon godinu dana • Kod pacijenata kod kojih PSD ne prolazi u periodu od jedne godine depresija ne korelira značajno sa težinom neurološkog deficita, vec je češće je nađena premorbidna vulnerabilnost ili pozitivna porodična anamneza u pravcu depresije. (Robinson i sar. 2006)

ETIOPATOGENEZA PSD • Nije razjašnjena • U svetskoj literaturi egzistiraju dve suprotstavljene teorije, pri čemu su pruženi dokazi u oba pravca: Ø biološki mehanizmi Ø psiho-socijalni mehanizmi

BIOLOŠKI MEHANIZMI ETIOPATOGENEZE PSD • Cerebralna lezija direktno prekida fronto - subkortikalne neuronske krugove koji učestvuju u regulaciji raspoloženja i dovodi do depresije. • Biološki način gledanja na PSD najsnažnije propagiran u istraživanjima Robinsona i njegovih saradnika (John Hopkins University, USA) koji su prvi opisali signifikantnu povezanost PSD sa lezijama u levom frontalnom režnju i levostrano u bazalnim ganglijama (Robinson i sar. 1998) • Zaključci meta-anliza takođe nisu konzistentni. (Carson i sar. 2000; Robinson i sar. 2003)

PSIHO-SOCIJALNE ETIOPATOGENETSKI MEHANIZMI • Psihološki i socijalni stres povezan sa MU smatra se primarnim uzrokom depresije • Depresija nastaje kao reaktivna manifestacija na funkcionalno i kognitivno oštećenje • PSD se smatra posledicom psihološkog odgovora na fizičku onesposobljenost

ETIOPATOGENEZA PSD • Postoje i mišljenja da je lokalizacija lezije snažno povezana sa razvojem PSD neposredno nakon MU, a da psihosocijalni faktori imaju većeg značaja u razvoju kasnijeg početka PSD, kada nesposobnost pojedinca da se prilagodi posledicama MU može biti od veće važnosti. (Aben i sar. 2001) • Ipak, danas je sve više autora koji smatraju da depresija nakon moždanog udara nastaje kao rezultat mnogih faktora koji stoje u kompleksnoj interakciji. (Whyte i sar. 2002)

IDENTIFIKACIJA POTENCIJALNIH FAKTORA RIZIKA • Veoma je važna za postavljanje rane dijagnoze ovog afektivnog poremećaja. • Do danas je veliki značaj dat lokalizaciji lezije, mnogo manje truda potrošeno je u istraživanju drugih potencijalnih faktora rizika. • Rezultati su neusaglašeni navode se brojni, različiti faktori rizika pri čemu se istraživanja razlikuju i u njihovom relativnom doprinosu u nastanku PSD. (Ryck i sar 2014)

FAKTORI RIZIKA Kao faktori rizika najčešće se navode: § pol § godine života § lokalizacija i veličina lezije § subkortikalna atrofija § neurološki deficit § kognitivni deficit § funkcionalna onesposobljenost § veliki negativni životni događaj unutar 6 meseci pre moždanog udara § neurotska ličnost § pozitivna lična i porodična anamneza u pravcu psihijatrijskih poremećaja § socio-ekonomski status § socijalna izolacija

POVEZANOST DEPRESIVNIH SIMPTOMA I KOGNITIVNIH DISFUNKCIJA • Dok jedni istraživači nalaze da kognitivne disfunkcije dovode do depresivnih simptoma, drugi ukazuju da depresija dovodi do kognitivnih disfunkcija delimično reverzibilnih ukoliko depresivni poremećaj uđe u remisiju. (Kimura i sar. 2000) • Međutim, postoje i istraživanja koja ne nalaze povezanost ova dva poremećaja.

ONESPOSOBLJENOST • Onesposobljenost je jedan od najsnažnijih i najpostojanijih riziko-faktora za PSD, što je u skladu sa reciprocitetnim odnosom između depresije i onesposobljenosti u kontekstu somatskih bolesti uopšte. (Bruce, 2001) • Međutim, ipak postoje i studije koje ne nalaze povezanost depresije i funkcionalnog statusa.

Sve ovo ukazuje da dosadašnja limitirana literatura ne dozvoljava sigurnu identifikaciju pacijenata sa najvećim rizikom za razvoj PSD. Konfliktni karakter dosadašnjih studija ostavlja prostor i nameće potrebu ka daljim istraživanjima u ovoj značajnoj oblasti medicine.

LEČENJE PSD • Danas ne postoji specifični terapijski vodič za tretman PSD, s obzirom na nedostatak kliničkih studija koje bi registrovale veliki broj slučajeva i varijabilne odgovore na tretman različitim antidepresivima kod pacijenata sa MU i sa različitim stepenom i karakteristikama depresivnog poremećaja. • Međutim, rezultati pojedinih randomiziranih duplo-slepih placebo kontrolisanih istraživanja ukazuju da se PSD u najvećem broju slučajeva, može uspešno lečiti (Hackett i sar. 2008)

LEČENJE PSD • Triciklični antidepresivi (TCA) i selektivni inhibitori ponovnog prijema serotonina (SSRI) su izgleda podjednako efikasni u tretmanu PSD. • Prioritet se daje SSRI zbog njihovog boljeg profila neželjenih efekata. (Paolucci i sar. 2013)

LEČENJE PSD • U odsustvu čvrstih dokaza koji bi bili zasnovani na rezultatima istraživanja, pojedini istraživači favorizuju sertralin kao lek prvog izbora, inicijalno na osnovu teoretskih saznanja, a zatim i u svetlu povoljnih kliničkih iskustava • Sertralin je jedan od pojpotentnijih SSRI, ali takođe i jedan od specifičnijih • Efikasne doze sertralina su 50 - 200 mg na dan • Kao početna doza preporučuje se 50 mg, mg sa povećanjem na 100 mg nakon dve nedelje, ukoliko nema terapijskog odgovora (Turner-Stokes i sar. 2002)

LEČENJE PSD • Kao prikladna sekundarna alternativa, opet na osnovu teoretskih razmatranja, predložen je specifičniji, ali manje potentan citalopram, ukoliko neželjeni efekti interakcije lekova predstavljaju problem pri uzimanju sertralina. • Najčešće preporučuje kontinuirani tretman tokom 4 - 6 meseci, nakon čega sledi postepeno ukidanje leka. (Cipriani A. i sar. 2009)