UNIVERZITETSKA DEJA KLINIKA Fizikalna terapija dece sa spinom

UNIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA Fizikalna terapija dece sa spinom bifidom Dragana Ćirović i saradnici

UVOD Uvod SPINA BIFIDA • Predstavlja nekompletnu fuziju srednje linije neuralne tube • Karakteriše se širokim entitetom anomalija kičme i neuroloških poremećaja Spina bifida occulta Spina bifida apperta Tethered cord sy.

ETIOLOGIJA Etiologija • Nepoznata – multifaktorijalna Faktori rizika • • Predhodna trudnoća sa DNT Diabetes Antikonvulzivi Gojaznost Izlaganje pesticidima i hemikalijama Radijacija Hipertermija Pušenje

SPINA BIFIDA OCCULTA SPINA BIFIDA Spina Bifida Oculta ANOMALIJE KOMPLIKACIJE • Sinus tractus spinalis o • Diastematomyelia o • Intraspinalni tumori (lipomi, dermoidi, epidermoidi, teratomi, ependim) o • Myelocystocele • Meningocele o • Neurociste o • Tight filum terminale o o o Deformiteti kičme Deformiteti stopala Pareze/paralize donjih ekstremiteta Gubitak senzibiliteta Disfunkcionalno mokrenje Enureza Enkopreza Tethered cord sindrom

SPINA BIFIDA OCCULTA SPINA BIFIDA KLINIČKA SLIKA • Kožne promene • Ortopedski deformiteti • Urološki problemi • Neurološki ispadi

PROMENENA NAKOŽI PROMENE Hipertrihoza Kapilarni hemangiomi, nevusi Potkožni lipomi Izrasline na koži (appendage) “Rupice” na koži

ORTOPEDSKE PROMENE ORTOPEDSKI DEFORMITETI Deformiteti stopala Deformiteti kičme Asimetrija nogu

UROLOŠKI PROBLEMI Urološki problemi • • Disfunkcionalno mokrenje Enureza –enkopreza Infekcije Retencija Inkontinencija VUR bubrežna insuficijencija

DIJAGNOSTIKA SD-a OSD-a PRENATALNA: POSTNATALNA: • EHO KLINIČKA SLIKA • AFP ? ? ? RTG KIČME EHO CT MRI UROLOŠKA ispitivanja (urodinamika, MCUG, IVU) NEUROFIZIOLOŠKA ispitivanja: EMG donjih ekstremiteta u s. SEP n. tibialis u s. SEP n. pudendus u

Lečenje započinje se na samom rođenju multidisciplinarni pristup: neurohirurg, urolog, ortoped, fizijatar sprečavanje komplikacija vertikalizacija i hod funkcionalni oporavak

Terapija Termoterapija Elektroterapija Kineziotaping Ortoze Hidroterapija Radna terapija

Fizikalna terapija urinarne i fekalne disfunkcije Farmakoterapija Elektroterapija Kineziterapija Trening mikcije Biofeedback Operativno lečenje Higijensko dijetetski režim

FIZIKALNA TERAPIJA • Elektroterapija: - Transkutana električna nervna stimulacija (TENS) - Elektrostimulacija (ES) - Interferentne stuje (IF) - Biofeed back - Laser - Fizikalno lečenje sekvela • Shei Dei Yang SS, Wang CC. Outpatients biofeedback relaxation of the pelvic floor in treating pediatric dysphunctional voiding: a short – course program is eefective. Urol Int 2005; 74: 118 -122. • Hoebeke P, Van Laecke E, Everaert K, Renson C, De Paepe H, Raes A, Vande Walle J. Transcutaneous neuromodulation for the urge syndrome in children: a pilot study. J Urol 2001; 166: 2416 -2419. • De Gennaro M, Capitanucci ML, Mosiello G, Zaccara A. Current state of nerve stimulation technique for lower urinary tractdysfunction in childen. J Urol 2011; 185: 1571 -1577. • Koening JF, Mc. Kenna PH. Biofeedback therapy for dysfunctional voiding in children. Curr Urol Rep 2011; 12: 144 -152.

FIZIKALNA TERAPIJA Elektrostimulacija • Elektrostimulacija je primena električne struje u cilju sprečavanja atrofije i poboljšavanja trofike oštećene muskulatue • Pravougli impulsi • Trouglasti (Eksponencijalni) impulsi • Glatki mišići – snižena nadražljivost, produžena refrakternost i nema akomodaciju • Terapija traje 30 -40 minuta, 20 -25 terapija

FIZIKALNA TERAPIJA Interferentne struje Efekti IF struja: - analgetski, stimulativni, regenerativni. - Nemaju termički efekat • Srednjefrekventne struje • Efekat se ispoljava u zoni ukrštanja polja (obrazuje se statičko interferentno polje) • Koriste se 4 elektrode, frekvence od 200 -400 Hz • Trajanje terapije od 20 -25 minuta, 20 -25 terapija

FIZIKALNA TERAPIJA TENS • • Transkutana električna nervna stimulacija (TENS) predstavlja terapiju lečenja simptoma bola draženjem senzitivnih nervnih završetaka Može biti: niskofrekventni (1 -20 Hz) stimulacija motornih nerava visokofrekventni (preko 70 Hz) stimulacija senzornih U zavisnosti od patološkog stanja i anatomske regije bira se frekvencija i trajanje impulsa Amplituda se podešava da omogući senzorni nadražaj u vidu bockanja i trnjenja Impuls se postepeno povećava dok osećaj trnjenja ne zahvati područje bola Terapija traje od 30 -60 minuta – 24 sata (za TENS preko 70 Hz) Aplikacija TENS-a: elektrode se postavljaju na S dermatom ili Th dermatom

Laser malesnage • Laserska svetlost je stimulisana emisija elektromagnetnog zračenja iz spektra nejonizujućeg zračenja, talasne dužine od 1 nm-1 mm, (UV, vidljivi i IC). U fizikalnoj medicni koriste se najčešće diodni laseri talasne dužine od 660 do 904 nm. Biomodulatorni efekti Atermički efekti Bez morfološke izmene obasjanih tkiva

Mehanizam delovanja lasera LOKALNA DELOVANJA Refleksna delovanja: • ekstracelularno (ekscitabilnost) • intracelularno (metabolički) pretvaranje fizičkih signala u biološke odgovore promena na nivou molekula -Ekscitacija -Inhibicija Pri istoj snazi, talasna dužina određuje dubinu prodora zraka od 7 mm do 5 cm

FIZIKALNA Biofeed TERAPIJA back • Biofeedback ili povratna sprega predstavlja voljnu svrsishodnu kontrolu neke funkcije organizma • Ima 2 komponente: – Feedback vezane odgovore u vreme motorne aktivnosti (periferna komponenta) – Unutrašnji feedback koji potiče iz motornih neurona na kortikalnim i supkortikalnim nivoima (centralna komponenta)

FIZIKALNA TERAPIJA Kineziterapija - Vežbe jačanja mišića na DE Vežbe za povećanje obima pokreta Korekcija deformiteta kičme i stopala SMR Kordinacija, balans i hod Vežbe za jačanje abdominalne i pelvične muskulature Trening mikcije Kinezitaping Obuka za ortoze

FIZIKALNA TERAPIJA Kineziterapija Vežbe jačanja muskulature pelvičnog dna Vežbe za jačanje abdominalne muskulature Škola mokrenja

Kontrola • • Kontrole – analize urina na mesec dana neurofizioloska ispitivanja 6 -12 meseci urodinamsko ispitivanje 6 -12 meseci fizikalna terapija 1 -3 meseca

ZAKLJUČAK Zaključci 1. Funkcionalna ispitivanja (urodinamika i neurofiziološka ispitivanja) su se pokazale kao specifične i senzitivne metode za procenu funkcionalnog oporavka kao i komplikacija OSD-a. 2. Disfunkcionalno mokrenje ne mora uvek da bude uzrokovano pojavom spinalnog disrafizma zbog čega je neophodno sprovesti različita ispitivanja u cilju postavljanja dijagnoze i prognoze.

ZAKLJUČAK • Klinički jasne neurološke promene na donjim ekstremitetima i insuficijencija sfinktera kod spine bifide aperte, posle neurohirurške intervencije zahtevaju obavezna neurofiziološka ispitivanja, praćenje i kontinuirano fizikalno ortopedsko i urološko lečenje.

ZAKLJUČAK Subklinički oblici , naizgled beznačajnih deformacija stopala i promene na koži, kao i poremećaj u funkciji kontrole i pražnjenja bešike i creva treba da budu putokaz da se takvo dete dijagnostički ispita u cilju ranog otkrivanja spine bifide oculte, koja u kasnijem uzrastu može da dovede do Tethered cord sindroma i značajnih neuroloških i funkcionalnih ispada na donjim ekstremitetima i oštećenja sfinktera što nameće kompleksniji neurohirurški zahvat i lošije rezultate lečenja. Praćenje i lečenje treba da se sprovodi kontinuirano do kraja rasta i razvoja.