UNIVERZITETSKA DEJA KLINIKA Bol u leima kod dece

UNIVERZITETSKA DEČJA KLINIKA Bol u leđima kod dece – elektrodijagnostički aspekt Dejan Nikolić i saradnici

Učestalost bola u leđima kod dece • Bol u leđima kod dece i adolescenata se javlja ređe nego u adultnoj populaciji i može da bude različite etiologije. • Po nekim autorima: – U odnosu na adultnu populaciju (do 80%) bol u leđima se javlja kod dece (10 -56%)* – Prevalenca bola u leđima se povećava u uzrastu od 12 -18 godina (od 9 -69%)** *Fritz JM, et al. Low back pain in adolescents: a comparison of clinical outcomes in sports participants and nonparticipants. J Athletic Training 2010; 45: 61 -66 **Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca J. Physical terhapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskeletal Dosroders 2013; 14: 55

Uzroci bola u leđima Nespecifični • Nespecifična mišićna istegnuća • Posturalne disfunkcije • Bolovi rasta • Intenzivne sportske aktivnosti • Psihološke etiologije (anksioznost, anoreksija) • Telesna masa (gojaznost i anoreksija) Specifični • Spondiloliza • Spondilolisteza • Scheuermann-ova kifoza • Hernijacija diska • Skolioze • Hiperlordoze • Tethered cord • Neurofibromatoza • Infekcije(discitis, osteomielitis) • Tumori *Bernstein RM, Cozen H. Evaluation of back pain in children and adolescents. American Family Physician 2007; 76: 1669 -1675.

Posturalna disfunkcija kičmenespecifični uzrok Sve veći broj dece Školski uzrast ◦ Način života dece Fizička neaktivnost Gojaznost Loše životne navike (kompjuter, TV, igrice, dugo sedenje, teška đačka torba ◦ Način života roditelja Neadekvatna angažovanost Preterana zauzetost roditelja Socioekonomski uzroci

BOL RASTA - uzroci • • • Nepoznate etiologije rast (dilema zbog uzrasta? ) preopterećenje, zamor emotivni stres posturalni problemi, loš stav, spušten svod stopala III st. • metabolički disbalans • male povrede tokom igre

Spondiloliza • Predstavlja frakturu interartikularnih struktura najčešće u nivou L 5 i predominantno je posledica povrede • Najčešći faktori rizika su ekstenzija i rotacija kičme • Sportske aktivnosti koji imaju povećan rizik za spondilolistezu su: košarka, balet, gimnastika, futbal, skok uvis, dizanje tegova i kontaktni sportovi • Klinički se manifestuje bolom u donjem delu leđa i spazmom paravertebralne muskulature.

Spondilolisteza Nastaje često kao posledica pogoršanja spondilolize. Patološki je prisutno skliznuće jednog pršljena preko drugog i na osnovu imiging metoda gradira se stepenima od I-IV, gde IV stepen uzrokuje kliničku manifestaciju neuroloških sekvela. i fizikalnu terapiju

Infekcije • Osteomijelitis - infekcija koštanih struktura • Discitis - upalni proces diskusa • U sklopu inflamatornih oboljenja - meningitis, kardiovaskularnog, respiratornog i gastrointestinalnog sistema, reumatoidni artritis • Simptomi: bol koji se pogoršava kod sedenja, ustajanja i hoda, zbog čega često zauzimaju antalgičan stav

Tumori • Spinalni tumori su retki u dečjem uzrastu • Benigni – osteid osteoma, osteoblastom, aneurizmalne koštane ciste • Maligni – PRIMARNI - sarkom, SEKUNDARNI - leukemije i limfomi, metastatski ili – bol koji se može javiti refleksno zbog tumora u abdomenu i maloj karlici • Karakterističan je hroničan i noćni bol • bolesti

Skolioza • Skolioze ne daju subjektivne tegobe osim u slučaju progresije deformiteta ili ako je uzrok skolioze infekcija ili tumor. • Pored estetskog deformiteta kičme, dovodi do gubitka mobilnosti trupa, smanjenja vitalnog kapaciteta i pojave bola Baroni MP, et al. Factors associated with scoliosis in schoolchildren: a cross-sectional population-based study. J Epidemiol. 2015; 25: 212 -20.

Klinička slika patoloških stanja u leđima • • • Izmenjena postura tela i hoda Asimetrija trupa i Lorencovih trouglova Hipotrofija mišića trupa (i donjih ekstremiteta) Inegalitet Antalgičan stav Spazam paravertebralne muskulature Smanjena pokretljivost kičmenog stuba Ograničena fizička aktivnost Bol koji iradira duž donjih ekstremiteta Slabost mišića i ispad senzibiliteta Disfunkcije u kontroli i pražnjenju bešike i creva Febrilnost

Dijagnoza • Anamneza ili heteroanamneza (učestalost, intenzitet i trajanje bola i uočavanje deformiteta kičme) • Klinički pregled (evaluacija spinalnih krivina, spazma mišića, znaci na koži ili mekom tkivu duž kičme, hod i obim pokreta kičmenog stuba i ekstremiteta) • Neurološki pregled (ispitivanje jačine mišića, površinski i duboki senzibilitet i tetivni refleksi, modifikovane skale bola) • Imiging metode (RTG, CT, MRI) • Laboratorijske analize • Biopsija

Značaj EMG ispitivanja • Utvrđivanje stepena i nivoa periferne neurogene lezije (bez etiološke osnove) • Akutna ili hronična promena zahvaćenog nerva ili nerava • Registrovanje početka reinervacije i uspeha lečenja (praćenje funkcionalnog oporavka) – prognostički značaj

Kada NE TREBA indikovati elektromiografska ispitivanja • Bolovi u kičmi zbog nespecifičnih uzroka • Bolesti centralnog nervnog sistema (šlog, TIA, encefalopatija, i drugi) • Generalizovane slabosti • Bolova u zglobovima • Nerazjašnjene slabosti bez prethodne neurološke konsultacije

Elektromiografija • EMG je metod ispitivanja funkcionalnog stanja neuromišićnog sistema. • Izvodi se u nekoliko faza: – Faza insercije (registruju se potencijali nastali dok traje mehanička iritacija iglenom elektrodom) – Faza relaksacije (kod normalnog nalaza je izoelektrična tišina, a kod patološkog nalaza registruje se patološka spontana aktivnost). – Faza voljne aktivnosti (registruju se akcioni potencijali MJ koji imaju svoje karakteristike (oblik, amplituda, trajanje) na osnovu kojih je moguće razlikovati normalne od patološki izmenjenih AMP. U toku reinervacije registruju se polifazni i nascentni AMP • Miopatski – kraćeg trajanja i nižih amplituda • Neuropatski – produženog trajanja, normalnih ili viših amplituda • Miastenične – na osnovu pada amplitude – Faza maksimalne voljne kontrakcije – dolazi do sumacije AMP

Specifičnosti pedijatrijskog EMNG-a • Osnovna razlika između pedijatrijskih i adultnih normativa su promene koje nastaju u motornoj jedinici tokom rasta i razvoja • Povećanje brzine nervne sprovodljivosti u dečjem uzrastu se odigrava na račun: – Mijelinizacije – Povećanja internodalnih rastojanja Ranvijerovih nodusa

Specifičnosti pedijatrijskog EMNG-a • Maturacija motornih jedinica tokom razvoja deteta ima za posledicu povećanje njihovog broja i dijametra. • Stoga u ranoj životnoj dobi normalni potencijali motornih jedinica su niže voltaže i kraćeg su trajanja.

Demijelinizacione lezije • Na EDX ispitivanju kriterijumi za dijagnostikovanje demijelinizacione lezije motornih nerava su: – – Produžena distalna latenca Smanjenje brzine provodljivosti na ispod 80% od normativa Blok u provođenju Temporalna disperzija • Kriterijumi za dijagnostikovanje demijelinizacione lezije senzornih nerava su: – Smanjenje brzine provodljivosti *Tankisi H et al. Esteem Project. Pathophysiology inferred from electrodiagnostic nerve tests and classification of polyneuropathies. Suggested guidelines. Clinical Neurophysiology. 2005; 116(7): 1571 -1580.

Aksonalne lezije • Na EDX ispitivanju kriterijumi za dijagnostikovanje aksonalnih lezija su: – Pad amplitude pri ispitivanju senzornih i/ili motornih nerava (SNAP i/ili CMAP) – Usporenje brzine do 75% od donje vrednosti (n. medianus 35 m/s) – Produženje distalne latence do 130% od gornje granice normalne vrendosti • Na EMG ispitivanju kriterijumi znaci aksonalnih lezija su: – Rani znaci aksonalnog propadanja (između prve i treće nedelje) su: redukcija trase inicijalno na koju se nadovezuju denervacioni potencijali (fibrilacioni i pozitivni oštri talasi) – Reinervacija – visoki potencijali (nakon nekoliko meseci) *Kimura J. Facts, fallacies, and fancies of nerve conduction studies: twenty-first annual Edward H. Lambert Lecture. Muscle & Nerve. 1997; 20(7): 777 -87. **Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations. 2 nd ed. Elsevier, 2005

A-normalne brzine provođenja B- gubitak aksona C- demijelinizaciona lezija uniformna D- Demijelinizaciona lezija sa blokom u provođenju *Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-Electrophysiologic correlations. 3 rd Ed. Elsevier, 2012.

Vremenski tok promena na EDX ispitivanju *Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-Electrophysiologic correlations. 3 rd Ed. Elsevier, 2012.

Elektromiografija Šta je važno zapamtiti • Utvrđivanje prisustva neuromišićne lezije i u diferencijalnoj dijagnostici (neuropatske ili miopatske promene) • Potrebno je ponavljati ispitivanja zbog promena nalaza i radi praćenja oporavka ili progresije i prognoze • Ne predstavljaju standardizovanu proceduru i shodno dijagnostičkoj dilemi može biti modifikovana • Neurološki i/ili fizijatrijski pregled treba obaviti pre elektromiografskog testiranja • Elektromiografska ispitivanja su indikovana kada postoje senzomotorni ispadi uz bol u leđima ili kod hroničnog bolnog stanja u sklopu dijagnostičkog protokola

HVALA NA PAŽNJI!