Prof Wojciech Krajewski 1 XI KONFERENCJA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

Prof. Wojciech Krajewski 1 XI KONFERENCJA MEDYCYNY RATUNKOWEJ „KOPERNIK 2018” – 11 TH EMERGENCY MEDICINE CONFERENCE „COPERNICUS 2018” Sepsa, zakażenia ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Pediatric sepsis and infection of CNS

Agenda 2 1. Źródła wiedzy na temat sepsy a. b. c. d. Kongres Literatura specjalistyczna Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Bakteryjnych Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) Doświadczenie zawodowe 2. Klinika zakażeń ośrodkowego układu nerwowego u dzieci: a. b. c. d. Rozpoznanie Leczenie Rokowanie Profilaktyka

3

4

Surviving Sepsis Polish Association 5 http: //pokonacsepse. pl

6 Celem działania KOROUN jest monitorowanie pozaszpitalnych bakteryjnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego i innych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych nabytych poza szpitalem. W czerwcu 2008 z inicjatywy KOROUN została utworzona w Polsce sieć BINet. Jej celem jest poprawa standardów diagnostycznych oraz rozpoznania sytuacji epidemiologicznej pozaszpitalnych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych w Polsce. Działalność Ośrodka koncentruje się przede wszystkim na monitorowaniu inwazyjnych zakażeń bakteryjnych spowodowanych przez następujące patogeny: � Neisseria meningitidis (dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, meningokoki); � Streptococcus pneumoniae (dwoinki zapalenia płuc, pneumokoki); � Haemophilus influenzae (pałeczki hemofilne); � Streptococcus pyogenes (paciorkowce ropotwórcze grupy A); � Streptococcus agalactiae (paciorkowce grupy B); � Listeria monocytogenes.

Listeria monocytogenes 7 MULTI-COUNTRY OUTBREAK OF LISTERIA MONOCYTOGENES LINKED TO CONSUMPTION OF SALMON PRODUCTS

Źródło Pub. Med: Infekcje ośrodkowego układu nerwowego 8 Zaledwie 62 publikacje!

Źródło Pub. Med: Sepsa u dzieci 9 Ponad 22 tyś. publikacji

Sepsa w polskich mediach 10 Data publikacji: 23. 03. 2018 „Sepsa atakuje. Lekarze mówią, że tak poważnej sytuacji nie było od lat. Ta choroba potrafi zabić w ciągu kilku godzin. Od początku tego roku w Polsce zachorowało już 40 osób. Głównie dzieci i nastolatki. Czy to epidemia? W zeszłym roku w Polsce zarejestrowano 156 przypadków sepsy wywołanych przez meningokoki. W tym roku było ich już 40. - To bardzo dużo - mówi Jan Bondar rzecznik Głównego Inspektora Sanitarnego. ”

Epidemiologia światowa 2016 r. 11

Niemcy, śmiertelność w wyniku sepsy. 12

USA, śmiertelność w wyniku sepsy 13

„Falująca” sepsa meningokokowa 14 Okresy zaciszy i okresy zwiększonej zapadalności na chorobę.

Diagnostyka 15 OBJAWY KLINICZNE

16 Meningokok najszybszy zabójca Najważniejszymi bakteriami odpowiedzialnymi za sepsę rozwijającą się w wyniku zakażenia pozaszpitalnego są: � pneumokoki, � meningokoki, � H. influenzae typu b � S. pyogenes. Pneumokok najczęstszy zabójca w skali świata Najszybszym zabójcą spośród nich jest meningokok (często zaledwie godziny). Najczęstszym, choć powolniejszym, zabójcą w skali świata jest pneumokok. Wysoka śmiertelność towarzyszy także inwazyjnym zakażeniom wywoływanym przez S. pyogenes.

Zakażenia meningokokowe w Polsce 17 Według danych KOROUN zakażenia meningokokowe w Polsce występują we wszystkich grupach wiekowych. � Meningokoki serogrupy B powodują ponad 70% zakażeń o tej etiologii u dzieci poniżej 1 r. ż. , � Meningokoki serogrupy C przeważają u osób powyżej 5 r. ż. , z największym odsetkiem (około 65%) u pacjentów w wieku 15 -19 lat.

Inwazyjna choroba meningokokowa 18 Obraz kliniczny inwazyjnej choroby meningokokowej jest różnorodny, przy czym jej najczęstszą postać stanowią: � zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych � posocznica. Nasilenie ciężkości zakażeń meningokokowych waha się od bakteriemii, z łagodnymi, nieswoistymi objawami, do piorunującej posocznicy (ok. 10– 15% przypadków), prowadzącej do niewydolności wielonarządowej i zgonu.

Inwazyjna choroba meningokokowa – wczesne rozpoznanie 19 Komentarz dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw. Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu „Wczesne rozpoznanie ICh. M jest trudne i wymaga od lekarza zachowania czujności. Zazwyczaj wcześniej zupełnie zdrowe dziecko skarży się na ból mięśni, dreszcze i gorączkę. Po 4– 6 godzinach można zaobserwować przejściową poprawę, która krótko maskuje pogorszenie stanu ogólnego. W tym wczesnym stadium choroby objawy są niezauważalne albo mylące. Początkowo osutka na skórze przypomina zmiany obserwowane w przebiegu zakażeń wirusowych, nie stwierdza się objawów ZOMR ani typowych zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym. W ciągu pierwszych godzin od zachorowania wskaźnikiem choroby jest także stopień zaniepokojenia rodziców, ich wcześniejsze starania o konsultację medyczną oraz ich opinia o pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka. ”

Inwazyjna choroba meningokokowa – rozpoznanie w późniejszych okresach 20 Komentarz dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw. Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu „Rozpoznanie ICh. M w późniejszych okresach choroby, już po pojawieniu się krwotocznej wysypki, jest łatwiejsze. Jeśli u pacjenta stwierdza się inne objawy zakażenia, takie jak gorączka, ból głowy, światłowstręt, przeczulica, wymioty, zaburzenia świadomości, sztywność karku oraz zmiany na skórze, to przeoczenie ICh. M jest raczej niemożliwe. Jeśli nie ma objawów ZOMR oraz zmian na skórze, prawdopodobieństwo nierozpoznania choroby pozostaje duże. ”

21 Obraz zmian skórnych w sepsie.

Inwazyjna choroba pneumokokowa 22 Według danych NIZP–PZH, w Polsce w 2017 roku zarejestrowano 1155 przypadków ICh. P, co daje zapadalność ogólną 3, 01/100 000 mieszkańców. W Polsce, tak jak na całym świecie, zakażenia pneumokokowe, w tym inwazyjne, występują we wszystkich grupach wiekowych, ale największą zapadalność obserwuje się w skrajnych grupach wiekowych, czyli u dzieci <2. roku życia i dorosłych >65.

23

24 J Med Case Rep. 2011 May 23; 5: 201. doi: 10. 1186/1752 -1947 -5 -201. Empiric treatment of protracted idiopathic purpura fulminans in an infant: a case report and review of the literature. Macheret F, Pundi KN, Broomall EM, Davis DM, Rodriguez V, Brands CK. Source: Mayo Medical School, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA. macheret. fima@mayo. edu.

Leczenie 25

Formy leczenia 26 Van de Beek Lancet 2012, van de Beek Clin Microb Infect 2016

Wytyczne Surviving Sepsis Campaign 2016 zostały zaktualizowane o pakiet zadań do wykonania w pierwszej godzinie od „czasu zero” 27 Źródło: 30. 05. 2018 Na podstawie: The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update Mitchell M. Levy, Laura E. Evans and Andrew Rhodes ICM 2018 Apr 19. doi: 10. 1007/s 00134 -018 -5085 -0 Opracowali: lek. Jacek Górka, prof. dr hab. med. Wojciech Szczeklik, Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej UJCM

Leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (BZOMR) 28

Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego 29 Tabela 8. Zalecane empiryczne leczenie BZOMR zależnie od wieku, najczęstszej etiologii i grup ryzyka

Deksametazon 30

31 1988 P. B. Mc. Intyre, C. S. Berkey, S. M. King, U. B. Schaad, T. Kilpi, G. Y. Kanra, C. M. O. Perez JAMA, 1997; 278: 925931 Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since. Od 1994 roku leczenie deksametazonem chorych z bakteryjnym ZOM–R zaleca się jako rutynowe, szczególnie w zakażeniach wywołanych przez Hib i Str. pneumoniae, a warunkiem skuteczności jest podanie go przed pierwszą dawką antybiotyku. Deksametazon stosuje się przez 2 dni w dawce 0, 6 mg/kg/d dożylnie w 4 porcjach. Podanie kortykosteroidu po upływie 4 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii jest już nieskuteczne, szczególnie w pneumokokowym ZOM–R. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, potwierdzone w komentowanym artykule, należy go podawać tylko przez 2 dni.

Profilaktyka 32

33

Meningokoki typu B (Bexsero) 34 � Wskazania do stosowania: � � Szczepionka Bexsero jest wskazana do czynnego uodpornienia dzieci od 2 miesiąca życia, młodzieży i dorosłych przeciw inwazyjnej chorobie meningokokowej wywoływanej przez Neisseria meningitidis grupy B. Bakterie te mogą wywoływać ciężkie, zagrażające życiu zakażenia, takie jak sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wskazania wiekowe: od 2 miesiąca życia do 50 roku życia Cykl szczepień: od 2 miesiąca życia do 5 miesiąca życia – 3 dawki w odstępie nie mniej niż 1 miesiąc, dawka przypominająca między 12 -23 miesiącem życia, dzieci od 6 miesiąca życia do 11 miesiąca życia – 2 dawki w odstępie nie mniej niż 2 miesiące, dawka przypominająca w 2 roku życia, dzieci od 12 miesiąca życia do 23 miesiąca życia – 2 dawki w odstępie nie mniej niż 2 miesiące, dawka przypominająca 12 -23 miesięcy po szczepieniu podstawowym, dzieci od 2 roku życia do 10 roku życia – 2 dawki w odstępie nie mniej niż 2 miesiące, bez dawki przypominającej, dzieci od 11 roku życia i dorośli – 2 dawki w odstępie nie mniej niż 1 miesiąc, bez dawki przypominającej Wymagana kwalifikacja przed każdą dawką. Cena szczepienia (jedna dawka): 395. 00 zł

Meningokoki typu C (Neisvac C) 35 � Wskazania do stosowania: Neisvac C to szczepionka przeznaczona do czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 miesiąca życia, młodzieży i dorosłych, przeciwko zakażeniom wywołanym przez Neisseria meningitidis grupy C. Szczepionka nie zabezpiecza przed zakażeniami wywołanymi przez meningokoki innych grup. � Wskazania wiekowe: po ukończeniu 2 miesiąca życia � Cykl szczepień: po ukończeniu 2 m-ca życia do 12 miesiąca życia – 2 dawki ( druga dawka po upływie 2 miesięcy od pierwszej) dzieci pow. 1 roku życia, dorośli – 1 dawka � Wymagana kwalifikacja przed każdą dawką. � Czas trwania odporności: Na całe życie � Cena szczepienia (jedna dawka): 168. 00 zł

Podsumowanie 36

Podsumowanie 37 � Najważniejszymi bakteriami odpowiedzialnymi za sepsę rozwijającą się w wyniku zakażenia pozaszpitalnego są: pneumokoki, meningokoki, H. influenzae typu b S. pyogenes. � Najszybszym zabójcą spośród nich jest meningokok (często zaledwie godziny), natomiast najczęstszym, choć powolniejszym zabójcą w skali świata jest pneumokok. � Wysoka śmiertelność towarzyszy także inwazyjnym zakażeniom wywoływanym przez S. pyogenes. � Częstość występowania sepsy wywołanej tymi patogenami jest zróżnicowana i zależy w głównej mierze od stosowanej w danym kraju polityki szczepień (to znaczy stosowania lub nie masowych szczepień przeciw meningokokom, pneumokokom, H. influenzae typu b) oraz jakości i częstości wykonywania badań bakteriologicznych.

Podsumowanie 38 U dzieci poniżej 5 r. ż. � Izolaty należące do serotypów 14, 19 F, 6 B, 3, 23 F i 9 V występowały najczęściej i były odpowiedzialne za 73, 1% wszystkich przypadków ICh. P w tej grupie wiekowej. � Szczepionki PCV 10 i PCV 13 dawały pokrycie wynoszące odpowiednio: PCV 10 PCV 13 Wiek 54, 9% 75, 4% wszystkie grupy wiekowe 71, 0% 93, 5% dzieci poniżej 2 r. ż. . 71, 2% 92, 3% dzieci poniżej 5 r. ż. � Ogólny współczynnik śmiertelności (case fatality ratio, CFR) wyniósł 22, 7%. najwyższy odnotowano u pacjentów powyżej 65 r. ż. (41, 9%), nieco niższy był u pacjentów w wieku 45 -54 lat (38, 7%). U dzieci poniżej 5 r. ż. wyniósł on 4, 0%

Podsumowanie - najczęstsze patogeny BZMOR 39 U noworodków U niemowląt w wieku 1 -3 m. ż. Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp. i inne Gram-ujemne pałeczki jelitowe. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae niekiedy patogeny z grupy noworodkowej. U starszych niemowląt, dzieci i dorosłych Mogą także nabyć BZOMR w przebiegu zakażenia szpitalnego - wtedy dominują: gronkowce, Gram-ujemne pałeczki jelitowe i Pseudomonas aeruginosa. Neisseria meningitidis (w Polsce najczęściej z grupy B i C) Streptococcus pneumoniae, różne serotypy Haemophilus influenzae, zwłaszcza Hib (w związku z powszechnymi szczepieniami przeciwko Hib, zmniejsza się jego udział w etiologii ZOMR, także u dorosłych) szczepy nietypujące się NTHI L. monocytogenes.

Podsumowanie – podstawowe objawy sepsy 40 Podstawowymi objawami sepsy, niezależnie od etiologii, są: � zaburzenia termoregulacji (hiper- lub hipotermia), � przyspieszone tętno i oddech. � po przejściowym podwyższeniu rzutu serca dochodzi do stopniowej jego niewydolności i postępującego spadku ciśnienia krwi. Poza tym można stwierdzić: � upośledzenie napływu kapilarnego, � zimne kończyny, � spadek wydalania moczu, aż do anurii włącznie. � niedokrwienie narządów prowadzi do wzrostu stężenia kwasu mlekowego. Zmiany skórne mogą być zróżnicowane. � Obserwuje się wybroczyny i zatory bakteryjne, � rozlane zaczerwienienie, wylewy podskórne oraz zmiany martwicze. Towarzyszyć temu mogą objawy ogniskowego zakażenia w postaci ZOMR, zapalenia płuc, stawów, odmiedniczkowego zapalenia nerek lub zapalenia tkanek miękkich.

Schemat postępowania w przypadku ZOMR 41

Schemat postępowania w przypadku ZOMR 42

Podsumowanie – obraz kliniczny inwazyjnej choroby meningokokowej 43 Obraz kliniczny inwazyjnej choroby meningokokowej jest różnorodny, jej najczęstszą postać stanowią: � zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych � posocznica. Nasilenie ciężkości zakażeń meningokokowych waha się : � od bakteriemii, z łagodnymi, nieswoistymi objawami, � do piorunującej posocznicy (ok. 10– 15% przypadków), prowadzącej do niewydolności wielonarządowej i zgonu. � Zakażenia zlokalizowane, takie jak zapalenie spojówek lub septyczne zapalenie stawów, jak również postać przewlekła, mogą stanowić izolowaną postać kliniczną, zawsze jednak istnieje ryzyko konwersji w rozsianą postać piorunującą. � U osób, które przebyły chorobę meningokokową, choroba ta może pozostawić trwałe powikłania, znacznie pogarszające jakość życia; w większości dotyczy to niemowląt, dzieci i młodzieży. Jedynym racjonalnym sposobem zapobiegania chorobie meningokokowej i związanemu z nią cierpieniu jest stosowanie szczepień ochronnych.

Podsumowanie – zapadalność na ICh. P 44 Według danych NIZP–PZH, w Polsce w 2017 roku zarejestrowano 1155 przypadków ICh. P, co daje zapadalność ogólną 3, 01/100 000 mieszkańców. Należy jednak podkreślić, że liczba zachorowań na ICh. P jest w Polsce NIEDOSZACOWANA, dlatego często zamiast zapadalności posługujemy się terminem „wykrywalność ICh. P”, zwłaszcza w przypadku zakażeń potwierdzonych laboratoryjnie w KOROUN. Przyczyną niedoszacowania? � Wcześniejsza antybiotykoterapia oraz � wciąż zbyt rzadkie zlecanie posiewów krwi, o czym świadczą m. in. duże różnice w wykrywalności zachorowań w poszczególnych województwach W 2017 r. 7, 20 u dzieci <5. rż. w województwie: pomorskim, a 0/100 000: w województwie lubuskim, świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim). W 2017 roku KOROUN potwierdził laboratoryjnie 870 przypadków ICh. P (ogólna wykrywalność 2, 26/100 000 mieszkańców). W Polsce, tak jak na całym świecie, zakażenia pneumokokowe, w tym inwazyjne, występują we wszystkich grupach wiekowych, ale największą zapadalność obserwuje się w skrajnych grupach wiekowych, czyli u dzieci <2. roku życia i dorosłych >65.

END Dziękuję za uwagę prof. Wojciech Krajewski XI KONFERENCJA MEDYCYNY RATUNKOWEJ „KOPERNIK 2018” – 11 TH EMERGENCY MEDICINE CONFERENCE „COPERNICUS 2018”