ENDOMETRIOZA Dr n med Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny

ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi

Endometrioza Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą. n Ektopowe endometrium wykazuje funkcjonalnie podobieństwo do eutopowej błony śluzowej macicy. n

Endometrioza Patogeneza: zmieniające się poglądy n n n Do lat 20 poprzedniego wieku endometrioza była uważana za niezłośliwą chorobę rozrostową występującą pod różnymi nazwami: cystadenoma, cystic fibrosis, adenomyoma W 1927 roku Sampson wprowadził termin „endometrioza” i zaproponował „wsteczną menstruację” ektopową implantację żywych fragmentów endometrium jako przyczynę tej choroby Teoria implantacji współistnieje z teoriami metaplazji (1870) i indukcji (1955).

Endometrioza Patogeneza: Zmieniające się poglądy c. d. n n Od początku lat 80 wiadome jest, że reflux krwi miesiączkowej występuje u prawie wszystkich kobiet wieku rozrodczego Fragmenty endometrium można znaleźć w jamie otrzewnowej niezależnie od tego czy endometrioza występuje czy nie Dlatego poszukuje się mechanizmów, które zapobiegają implantacji „zagubionych komórek” Odporność komórkowa i humoralna organizmu ma decydujące znaczenie w patogenezie endometriozy

Teorie powstawania endometriozy Recklinghausen 1885 z przewodów Wolffa, Cullen 1896 z przewodów Mullera, Iwanhofen 1898 metaplazja nabłonka otrzewnej, Meyer 1903 j. w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, Pick 1905 - j. w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, Sampson 1922 - "miesiączkowanie wsteczne", Halban 1924 rozplem dróg limfatycznych , Navrital i Kramer 1936 rozplem naczyniowy , Mc Weigh 1955 z komórek wieńca promienistego komórki jajowej, Weed i wsp. 1980 niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera, Malick 1982 - wrodzona lub nabyta

Czynniki predysponujące 1. Hyperestrogenizm a) Mięśniaki macicy i obfite krwawienia. b) Późne małżeństwo i bezdzietność. c) Guzy jajników produkujące estrogeny: guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki, lub długotrwała terapia estrogenowa. 2. Zwężenie szyjki 3. Łyżeczkowanie.

Umiejscowienie - Miednica - Inne n n Pępek Blizny Płuca Inne mniejsza

Endometrioza miednicy mniejszej – umiejscowienie Macica – adenomioza – 50% n Poza macicą: - Jajnik - 30% - Otrzewna zatoki -10%. - Jajowody - Pochwa - Pęcherz moczowy i odbytnica. - Jelito grube. - Więzadła n

Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszej Więzadła krzyżowo-maciczne Jajniki na powierzchni głęboko (endometrioma) Dołek jajnikowy Zagłębienie pęcherzowo-maciczne Zatoka Douglasa Więzadło szerokie macicy Jelita Jajowody mesosalpinx salpingitis isthmica nodosa Macica 63% 56% 19, 5% 32, 5% 21, 5% 18, 5% 7, 5% 5, 0% 4, 5% 3, 0% 4, 5% (Atlas of endometriosis)

Główne objawy w endometriozie wg Litschgi 1985 n n n n n 42, 4% - niepłodność 31, 0% - bóle przedmiesiączkowe 30, 5% - dolegliwości brzuszne 18, 0% - dyspareunia 13, 8% - krwawienia maciczne 15, 8% - bóle podczas oddawania stolca i moczu 5, 8% - liczne dolegliwości 10, 2% - bez dolegliwości bólowych 24, 2 - dysmenorrhoe

Objawy n Asymptomatyczna n Bolesne (DYS……. ): - Dysmenorrhea (crescendo = postępujący) - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dysuria. Bóle okolicy krzyżowej. n Ostry brzuch. n Napięcie przedmiesiączkowe n

Objawy cd. n Krwawienie: - Obfite miesiączki. - Cykliczny krwinkomocz podczas miesiączki. - Krew w kale podczas miesiączki. n Niepłodność Okresowo podwyższona temperatura. n

Oznaki Badanie ginekologiczne może wykazać 1. Napięcie w obrębie powłok miednicy mniejszej. 2. Utrwalone tyłozgięcie macicy. 3. Obecność guzków w obrębie sklepień więzadeł. 4. Jajniki mogą być powiększone, mogą być badalne torbiele

Badania diagnostyczne 1. Laparoskopia 2. Cystoskopia i rektoskopia. 4. Techniki obrazowe (MRI – adenomyosis) 5. CA-125.

Rozpoznanie - Poziom A n n n W porównaniu do laparoskopii ultrasonografia przezpochwowa nie ma wartości w rozpoznaniu endometriozy otrzewnowej, ale jest bardzo przydatna w rozpoznaniu torbieli i może przyczynić się do rozpoznania choroby odbytnicy i pęcherza moczowego W porównaniu do laparoskopii MRI ma ograniczone możliwości rozpoznania endometriozy Ca-125 mogą być podwyższone w endometriozie. Jednak w porównaniu do laparoskopii pomiary stężeń Ca-125 nie mają żadnej wartości diagnostycznej

Laparoskopia n Wartość diagnostyczna i lecznicza: - Rozpoznanie morfologiczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym - Pozwala „zobaczyć i leczyć” ale skuteczność może być ograniczona ze względu na charakter choroby i doświadczenie lekarza.

Laparoskopia Endometrioza może mieć wygląd n. Brązowych n. Czarnych n. Jasnych ognisk

Podział wg. Martiusa Endometriosis genitalis interna (adenomyosis) n Endometriosis genitalis externa (występująca w pozostałych elementach narządu płciowego) n Endometriosis extragenitalis (lokalizacja poza narządem płciowym) n

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA WG. BROSENSA (1993) 1. Typ śluzówkowy (występuje w torbielach endometrialnych jajnika) 2. Typ otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość oraz różnorodność morfologiczną) - Zmiany wczesne, aktywne, gruczołowe lub pęcherzykowe. - Zmiany zaawansowane, czarne, pomarszczone - Zmiany białe fibrotyczne 3. Typ gruczołowaty (głównym elementem jest tkanka włóknisto-mięśniowa i dotyczy endometriozy głęboko naciekającej)

Klasyfikacja / stopnie zaawansowania n Wiele propozycji klasyfikacji n Revised AFS System: Najczęściej używany. n Stopnie od I (minimalna) do IV (ciężka) n Ocena na podstawie wielkości głębokości, obecności torbieli i towarzyszących zrostów

Revised AFS 1985 n Stopień I (minimalna) 1 – 5. n Stopień II (lekka) 6 – 15. n Stopień III (średnia) n Stopień IV (ciężka) 16 – 40. > 40.

Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny n Przyczyny jajnikowe n n n Niewłaściwy rozwój pęcherzyków Niewłaściwa sterydogeneza w jajnikach Zespół zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka Gorsza jakość oocytów Defekty fazy lutealnej Przyczyny jajowodowe n n n Zwężenie jajowodów Niedrożność jajowodów Nieprawidłowa funkcja śluzówki jajowodów

Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny n Przyczyny immunologiczne n n n Hyperprolaktynemia Miejscowe czynniki wpływające na funkcje gamet i embrionów n n Autoimmunizacja Przeciwciała przeciwśluzówkowe Przeciwciała antyfosfolipidowe Cytokiny Prostaglandyny Makrofagi Nieprawidłowa implantacja

Wpływ endometriozy na ciążę n Odsetek poronionych ciąż wynosi 40% ( w całej populacji 15 -20%). n Wysoki odsetek poronień subklinicznych

Leczenie - aspekty n Wiek n Objawy n Stopień zaawansowania n Płodność n Umiejscowienie ognisk n Reakcja na uprzednio stosowane leczenie

LECZENIE CELEM LECZENIA JEST LIKWIDACJA OGNISK ENDOMETRIOZY n USTĄPIENIE ZESPOŁU BÓLOWEGO n PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI n

LECZENIE Operacyjne usunięcie: - izolowanych ognisk (torbieli endometrialnych) - całego jajnika - macicy z przydatkami (wyjątkowo!!)

Trójstopniowe leczenie endometriozy wg Semma I II koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy leczenie hormonalne III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne)

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Hormonalne (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrialnych) n n Objawowe (przeciwbólowe)

Leczenie hormonalne endometriozy c. d. Danazol - ( Greenblatt i wsp. 1971 ) pochodna 17β etynylo-testosteronu 200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy, - w/g Barbieri i Ryan 1982 - zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych. Powoduje powstawanie „pseudomenopauzy” z zahamowaniem jajeczkowania i zmianami atroficznymi w endometrium

Danazol - c. d. - działania uboczne: przyrost masy ciała, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, wary (uderzenia krwi do głowy, nocne pocenie się), drażliwość. - zanik ognisk endometriozy: zupełny częściowy bez poprawy pogorszenie ciąże 16 - 22%, 39 - 45%, 4 - 5%, 1%, 40 - 60% ?

Gn. Rh agoniści n Najnowocześniejszą metodą leczenia jest podawanie analogów gonadoliberyny. W sytuacji fizjologicznej wydzielanie gonadotropin jest regulowane przez gonadoliberyne uwalniana przez podwzgórze do układu krążenia wrotnego przysadki. W przypadku stymulowania receptorów Gn. RH w przysadce w sposób ciągły dochodzi do zablokowania osi podwgórzeprzysadka-jajnik. Analogi gonadoliberyn hamują wydzielanie gonadotropin. Prowadzi to do tzw farmakologicznej kastracji doprowadzając stężenia 17 beta-estradiolu w surowicy krwi do wartości poniżej 20 pg/ml spotykanych zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym.

Gn. Rh agoniści - po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm - działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjonalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, obniżenie libido suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy: zupełny 18 - 20%, częściowy 39 - 45%, bez wpływu 3 - 4%, pogorszenie 3 - 4%, ciąże po leczeniu 30 - 52%

Gn. Rh agoniści Triptorelin – Decapeptyl depot a 3. 75 mg inj i. m. 1 x/28 d, Dipherelinum SR a 3. 75 mg inj i. m. 1 x/28 d n Goserelin – Zoladex a 3. 6 mg inj s. c 1 x/28 d n Therapy 3 – 6 months

Progestageny Należy stosować progestageny o silnym działaniu antygonadotropowym i antyestrogennym. Powinny być podawane w sposób ciągły, celem uzyskania braku miesiączki i braku owulacji oraz atrofii endometrium. Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril , Endometril) 5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy, -wyleczenie całkowite 81, 2 %, częściowe 12, 7% , brak poprawy 6, 1% , ciąże 35, 8% w/g Palatyńskiego Octan medroksyprogesteronu - 30 mg/dz doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcy Objawy uboczne: acykliczne krwawienia z macicy, zatrzymanie płynów w ustroju, bolesne obrzmienie piersi

OC – oral contraceptives - niską dawką estrogenów - efekt androgenny