Zasady leczenia immunosupresyjnego Ewa Nowacka Cieciura Klinika Medycyny

Zasady leczenia immunosupresyjnego Ewa Nowacka – Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Magdalena Durlik

IMMUNOSUPRESJA • Działanie leków immunosupresyjnych: – obniżenie odporności • zapobieganie odrzucaniu i leczenie odrzucania • nowotwory • infekcje – efekt nieimmunologiczny - narządowo swoista toksyczność

Zasady leczenia immunosupresyjnego biorców narządów unaczynionych • Leczenie skojarzone • Intensywna immunosupresja we wczesnym okresie po TP (+ewent. indukcja z zastosowaniem przeciwciał) • Leczenie przez cały czas posiadania funkcjonującego narządu • Redukcja leczenia w sytuacji zagrożenia życia pacjenta, wynikającej z immunosupresji: – zakażenie oportunistyczne o ciężkim przebiegu – choroba limfoproliferacyjna, chłoniak, inny nowotwór • Redukcja leczenia w nefropatii BK • Ciąża – nie stosować pochodnych MPA, inhibitorów m. TOR (PSI) • Obecne trendy: – indywidualizacja leczenia – ograniczenie nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny (IK) – wycofywanie się z glikokortykosteroidów (GS)

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE: rodzaje Glikokortykosteroidy Inhibitory kalcyneuryny: * cyklosporyna - Neoral, Equoral * takrolimus -Prograf Inhibitory sygnału proliferacyjnego - PSI (inhibitory m. TOR): * rapamycyna = sirolimus – Rapamune * everolimus - Certican

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE – rodzaje cd Inhibitory podziałów komórkowych • inhibitory syntezy puryn: • Leki uwalniające kwas mykofenolowy (inhibitory IMPDH) – mykofenolan mofetilu (MMF) - Cell. Cept – mykofenolan sodu - Myfortic • antymetabolity – azatiopryna - Imuran

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE przeciwciała Przeciwciała poliklonalne • ATG (królicze) Przeciwciała monoklonalne • anty-CD 3 OKT 3 (mysie) • anty-CD 25 przeciwko receptorowi dla IL-2 – daclizumab - Zenapax (humanizowane) – basiliximab – Simulect (chimera) • anty-CD 52 -alemtuzumab- Campath • anty-CD 20 – rituximab – Rituxan • bloker kostymulacji - belatacept

Inne sposoby leczenia immunosupresyjnego • immunoglobuliny (IVIG) • plazmaferezy • immunoabsorpcja

Etapy odpowiedzi immunologicznej na przeszczep: 1. prezentacja alloantygenu 2. kostymulacja 3. aktywacja limfocytów 4. proliferacja limfocytów

Główne mediatory aktywacji limfocyta T

Miejsca działania leków immunosupresyjnych

Najczęściej stosowane PROTOKOŁY LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO • • • Cs. A lub Takro + MMF + GS Cs. A lub Takro + Aza + GS jw. + indukcja ATG, anty-CD 25, OKT 3 niska dawka Cs. A lub Takro + Rapa + GS Rapa + MMF + GS (? )

IMMUNOSUPRESJA = ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ODRZUCANIA Siła leków immunosupresyjnych mierzona ryzykiem ostrego odrzucania Stosowanie: Lek + GS TAKROLIMUS CYKLOSPORYNA MMF > > > CYKLOSPORYNA RAPA = MMF AZA

Cyklosporyna A (Cs. A) • Mechanizm działania: hamuje kalcyneurynę, a tym samym syntezę IL-2 • Preparaty: Neoral, Gengraf, Equoral • dawkowanie: co 12 godz. , optymalnie – p. o. • jeśli dożylnie - 1/3 dawki doustnej, wlew 2 -3 h • konieczne monitorowanie stężenia leku (we krwi pełnej) – w oparciu o Cmin (C 0) – w oparciu o C 2 (2 h po podaniu leku) • metabolizm- cytochrom P 450 CYP 3 A 4 w wątrobie (w jelicie glikoproteina P, CYP 3 A 4) • wydalanie : żółć > 90% (głównie w postaci metabolitów), nie wymaga zmiany dawkowania po dializie

Największa zmienność wchłaniania Neoralu występuje w pierwszych 4 h od przyjęcia leku 1400 1200 1000 Cyclosporyna (ng/m. L) 800 600 400 200 0 0 2 AUC 0 -4 4 6 8 10 12 Czas po podaniu leku (godziny) Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279 -290

Wytyczne dla docelowych stężeń C 2 (średnia ± 20%) C 2 (mg/ml) 2. 0 1. 5 1. 7 1. 5 1. 3 1. 1 1. 0 0. 9 0. 8 0. 6 0. 5 0 0 3 6 9 Nerka Wątroba 0. 8 12 18 Czas po transplantacji (miesiące) Levy GA Bio. Drugs. 2001; 15: 279 -290

Takrolimus (Prograf) • 10 -100 x silniejszy od Cs. A, silniej hamuje kalcyneurynę • zmniejsza ryzyko sterydoopornych odrzucań, nawrotów odrzucania • wchłanianie niezależne od żółci, posiłek zmniejsza biodostępność (podawać lek 1 h przed lub 2 h po posiłku) • dawkowanie: co 12 godz. , optymalnie – p. o. • jeśli dożylnie – 20 -30% dawki doustnej, wlew 2 -3 h • konieczne monitorowanie stężenia leku (we krwi pełnej) – w oparciu o Cmin (C 0) • metabolizm- cytochrom P 450 CYP 3 A 4, wydalanie: z żółcią • interakcje – jak Cs. A

Ostra nefrotoksyczność Cs. A Principles and Practice of Renal Transplantation, 2000

NEFROTOKSYCZNOŚĆ IK Miejsce T. doprowadzająca Cewka proksymalna Kłębuszek Zmiany odwracalne Czynnościowe Strukturalne GFR skurcz mocznika RR K izometryczna wakuolizacja kw. moczowy olbrzymie mitochondria magnezu mikrokalcifikacja HCO 3 śródmiąższu Zmiany nieodwracalne Strukturalne uszkodzenie śródbłonka uszkodzenie k. mięśni gł. obliteracja naczyń zanik cewek pasmowate włóknienie (TGFb, osteopontyna) twardnienie

NEFROTOKSYCZNOŚĆ IK • Próby leczenia 3 antagoniści kanału wapniowego 3 ACE-I 3 modyfikacja leczenia immunosupresyjnego: MMF, sirolimus, anty-CD 25, zmniejszenie dawki lub stopniowa redukcja dawki Cs. A 3 inhibitory HMGCo. A 3 kwasy 3 omega tłuszczowe

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE INHIBITORÓW KALCYNEURYNY Nefrotoksyczność HUS Neurotoksyczność Nadciśnienie Cukrzyca Hipercholesterolemia Łysienie Hirsutyzm Przerost dziąseł Powikłania z p. pokarmowego Takro + + ++ Cs. A + ++ + + +

Cs. A, Takro - INTERAKCJE • Nasilenie nefrotoksyczności przy równoczesnym stosowaniu: 3 aminoglikozydów 3 amfoterycyny B 3 wankomycyny 3 NLPZ 3 i. ACE • Nasilenie ryzyka hiperkaliemii (diuretyki oszczędzające potas) • Nasilenie ryzyka miopatii przy stosowaniu statyn (stosować połowę dawki statyny)

INTERAKCJE Cs. A, Takro i Rapa • Inhibitory CYP 3 A 4 3 klarytromycyna 3 GS(duż GS(du e dawki) 3 diltiazem 3 verapamil 3 erytromycyna 3 3 3 flukonazol itrakonazol ketokonazol ranitydyna sok grejfrutowy metoklopramid • Induktory CYP 3 A 4 3 3 3 karbamazepina fenobarbital fenytoina rifampicyna tiklopidyna barbiturany

Azatiopryna (Imuran) • analog puryn, hamuje syntezę kwasów nukleinowych (na drodze de novo i posiłkowej) – faza S • co najmniej 1 mg/kg masy ciała 1 x dziennie • monitorowanie morfologii, czynności wątroby • objawy niepożądane: – – niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość uszkodzenie wątroby łysienie ozt • NIE PODAWAĆ Z ALLOPURINOLEM (MILURITEM), bo hamowanie oksydazy ksantynowej nasila mielosupresyjne działanie Aza !!!

Pochodne kwasu mykofenolowego: Cell. Cept (mykofenolan mofetilu), Myfortic (mykofenolan sodu) · Mechanizm działania: MPA wybiórczo hamuje proliferację limfocytów T i B · Objawy niepożądane: – zaburzenia żołądkowo-jelitowe: biegunka – mielotoksyczność: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia – upośledzone gojenie ran – chłonkotok – działanie teratogenne u zwierząt (nie stosować w ciąży) • Zastosowanie: – profilaktyka i leczenie ostrego odrzucania – nefrotoksyczność Cs. A, Takro – zespół hemolityczno-mocznicowy – dna moczanowa (nie ma interakcji z allopurinolem) – biorcy wysokiego ryzyka: wysokoimmunizowani – MMF w profilaktyce GVH

Glikokortykosteroidy (GS) - mechanizm działania immunosupresyjnego • wybiórcze na monocyty, makrofagi i limfocyty T hamowanie ekspresji genów, odpowiedzialnych za syntezę cytokin --> hamowanie prezentacji antygenu, aktywacji i proliferacji limfocytów hamowanie kostymulacji (B 7 -1 - CD 28) • niewybiórcze - przeciwzapalne 1. limfopenia 2. hamowanie kaskady kwasu arachidonowego 3. zahamowanie migracji monocytów, chemotaksji, sekrecji proteaz i aktywnych związków tlenowych

DZIAŁANIA UBOCZNE GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW · Zespół Cushinga · Trądzik · Opóźnienie wzrostu u dzieci · Zakażenia · Gorsze gojenie się ran · Nadciśnienie tętnicze · Cukrzyca · Zaburzenia gospodarki lipidowej, miażdżyca · Osteoporoza, jałowa martwica głowy kości udowej · Choroba wrzodowa · Zaćma · Zaburzenia psychiczne

Glikokortykosteroidy - dawkowanie Dzień „ 0”: +12 h Dzień „ 1” : Dzień „ 2” Dzień „ 3” 250 mg metylprednizolonu 125 mg metylprednizolonu 0, 5 mg/kg masy ciała prednizonu redukcja dawki o 5 mg/2 tygodnie do dawki 20 mg, następnie redukcja o 2, 5 mg/miesiąc, docelowo po 6 miesiącach 10 – 7, 5 – 5 mg prednizonu UWAGA! stres, operacja, wymioty suplementacja GS (prednizolon, hydrokortyzon i. v. )

Inhibitory m. TOR (PSI): sirolimus (rapamycyna), everolimus (Certican) • Makrolidy, inhibitory sygnału proliferacyjnego, hamują proliferację limfocytów i miocytów pod wpływem cytokin i czynników wzrostu • Siła działania immunosupresyjnego zbliżona do MMF • Synergizm z Cs. A i Takro • Stosować z połową dawki Cs. A i Takro • Rapa: 1 x/dobę, Everolimus: 2 x/dobę • Monitorowanie leczenia: pomiar stężenie leku we krwi pełnej - C 0, morfologia, lipidogram • Rapa - T 1/2 = 62 h 1 x/dobę p. o. , oznaczać stężenie po min. 7. dniach od zmiany dawki • Everolimus T 1/2 = 26 h 2 x/dobę p. o. , oznaczać stężenie po min. 5. dniach od zmiany dawki • Metabolizm w wątrobie, jelicie (cytochrom P 450 CYP 3 A 4, substrat dla gp) interakcje

Inhibitory m. TOR (PSI) - objawy uboczne • Hiperlipidemia • Mielotoksyczność: trombocytopenia, niedokrwistość, leukopenia • Chłonkotok • Nasilenie nefrotoksyczności Cs. A i Takro • Upośledzenie gojenia ran • Owrzodzenia jamy ustnej, wysypki (idiosynkrazja) • Mikroangiopatia zakrzepowa/zespół hemolityczno-mocznicowy • Przeciwwskazania: ciąża, uczulenie na makrolidy • ALE: Chłoniaki i choroby limfoproliferacyjne - rzadziej niż inne leki immunosupresyjne • DZIAŁANIE PRZECIWNOWOTWOROWE

Zespół hemolityczno-mocznicowy • po lekach: Cs. A, Takro, PSI (sirolimus, everolimus) • skąpoobjawowy • mikroangiopatia zakrzepowa w biopsji • leczenie: – odstawienie leku – „winowajcy” – immunosupresja: GS, MMF – świeżo mrożone osocze, PF

Rodzaje przeciwciał Mysie Ludzkie Królicze, końskie anty. CD 3 (monoklonalne) anty. CD 25 (anty. IL 2 R) - daclizumab (humanizowane monoklonalne) anty. CD 25 (anty. IL 2 R) - basiliximab (chimeryczne monoklonalne) Globulina antytymocytarna - ATG (poliklonalne)

Punkty uchwytu immunosupresji Resting DC MMF Steroids T-Cell Proliferation DC Maturation T-Cell Activation MMF Sirolimus Signal 2: Costimulation B 7 CD 40 MHC MMF Signal 3: IL-2 R IL-15 CD 28 CD 40 L TCR Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR T-Cell Growth Factors Cs. A Tacrolimus ATG OKT 3 Sirolimus Daclizumab Basiliximab Adapted with permission from Professor Dr. Walter Land M. Schneeberger, University of Munich, Germany.

PODSTAWOWA RÓŻNICA W ZAKRESIE ZASTOSOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

Globulina antytymocytarna - ATG Zastosowanie: • profilaktyka ostrego odrzucania u chorych wysokiego ryzyka (immunizacja, kolejny przeszczep) oraz w przypadku ATN (indukcja 114 dni) • leczenie ostrego odrzucania (7 -14 dni) Preferowany wlew do żyły centralnej Próba śródskórna Premedykacja Monitorowanie: • morfologia, • liczba limfocytów CD 3 (50/mm 3 )

Powikłania leczenia ATG Zespół uwalniania cytokin Odczyny alergiczne i uczuleniowe na białko pochodzenia zwierzęcego: • odczyny pyrogenne, dreszcze, bóle stawowe, • choroba posurowicza Supresja innych komórek • małopłytkowość • leukopenia-neutropenia (częstość ok. 30%) Zwiększona zachorowalność na CMV (ok. 30%) Zwiększona skłonność do limfoproliferacji Produkcja swoistych przeciwciał - ograniczona skuteczność po ponownym podaniu leku (n. p. leczenie odrzucania u chorego po indukcji), ryzyko choroby posurowiczej

OKT 3 - monoklonalne przeciwciało mysie Zastosowanie: • leczenie ostrego odrzucania (10 dni) • profilaktyka ostrego odrzucania u chorych wysokiego ryzyka (4 -10 dni) Dawki: 1 - 5 -10 mg iv w bolusie po premedykacji Monitorowanie: • morfologia • liczba limfocytów CD 3 (< 25/ mm 3 ) • obecność i miano swoistych przeciwciał anty-OKT 3

OKT 3 - powikłania Zespół uwolnienia cytokin, obrzęk płuc Neurotoksyczność: aseptyczne zapalenie opon mózgowordzeniowych, encefalopatia Odczyny alergiczne i uczuleniowe na białko pochodzenia zwierzęcego: • gorączka, dreszcze, bóle stawowe • choroba posurowicza Supresja innych poza limfocytami T komórek: • leukopenia Zwiększona zachorowalność na CMV (ponad 30%) Zwiększona skłonność do limfoproliferacji Produkcja swoistych przeciwciał (HAMA)- ograniczona skuteczność po ponownym podaniu leku (n. p. leczenie odrzucania u chorego po indukcji)

Przeciwciała anty-IL-2 R (anty. CD 25) Mysie Chimera BASILIXIMAB Ludzkie Humanizowane DACLIZUMAB

ANTY-CD 25 (daclizumab=Zenapax, basiliximab=Simulect) • Zastosowanie: profilaktyka odrzucania (indukcja), mniejsza skuteczność niż ATG u biorców wysokoimmunizowanych • Brak skuteczności w leczeniu ostrego odrzucania • Nie zapobiega ostremu odrzucaniu w razie indukcji bez IK (np. w ATN) • Tolerancja – dobra (bez zespołu uwolnienia cytokin, rzadko reakcja alergiczna) • Nie zwiększa ryzyka CMV • Nie powoduje choroby posurowiczej • Zwiększa ryzyko nowotworu • Podanie drogą dożylną

BELATACEPT (LEA 29 Y) Recombinant Fusion Protein A human antibody A human trans-membrane protein Ig. G 1 CTLA 4 (CD 152) LEA 29 Y external Cell Membrane internal Fusion protein

Belatacept (LEA 29 Y) silnie i wybiórczo hamuje kostymulację i aktywację limfocytów T • Brak podziałów komórkowych • Brak syntezy cytokin • Anergia • Apoptoza

Monitorowanie leczenia immunosupresyjnego • Cs. A – w krwi pełnej – C 0 (through level) – bezpośrednio przed kolejną dawką, a 12 h po ostatniej – C 2 – po 2 h od przyjęcia leku – AUC • Takro - Co (krew pełna) • MMF, MPS - morfologia, MPA (osocze) • PSI (sirolimus, everolimus) – w krwi pełnej – C 0 – morfologia – lipidogram • Aza • ATG • OKT 3 - morfologia, CD 3+, anty-OKT 3

Profilaktyka odrzucania przeszczepu narządowego • STANDARD Cs. A (lub Takro) + MPA (lub Aza lub PSI, czyli inhibitor m. TOR) + GS • CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA – kolejny przeszczep – PRA > 50% – TP trzustki i nerki Cs. A (lub Takro) + MPA (lub PSI) + GS + anty-CD 25 (lub ATG lub OKT 3)

Leczenie ostrego odrzucania • Pulsy GS: methylprednizolon (MP) 250 -1000 mg i. v. 3 -5 dni • ATG (lub OKT 3) Wskazania: ostre odrzucanie sterydooporne ostre odrzucanie naczyniowe KOLEJNE EPIZODY ODRZUCANIA i STERYDOOPRNE ODRZUCANIE: Cs. A Takro Aza MPA (MMF lub MPS)

Leczenie ostrego humoralnego odrzucania przeszczepionej nerki (terapia niestandardowa) • • Pulsy GS + Takro + MMF Plazmaferezy (PF) CMVIg po każdej PF anty-CD 20 - rituximab (375 mg/m 2/tyg do poprawy czynności przeszczepu – maksymalnie 4 dawki)

Ostre odrzucanie nerki w trakcie różnych protokołów immunosupresyjnych (6 mies. ) Cs. A + Aza + Pred 40 -45% Cs. A + MMF + Pred, monitorowanie C 0 Cs. A + MMF + Pred, monitorowanie C 2 Takro + MMF 1, 0 g + Pred Takro + MMF 2, 0 g + Pred Cs. A + MMF + Pred + anty-CD 25 Takro (lub Cs. A) + Rapa + Pred Bez IK: MMF + Pred + anty-CD 25 Bez IK: Rapa + MMF + Pred Bez GS: Takro + MMF + anty-CD 25 20% 11 % 17% 8% 12 -15% 3% 11 -25% 48% 35 - 40% 15%

Powikłania leczenia immunosupresyjnego Lek nadciśnienie hiperlipidemia cukrzyca Neoral ++ ++ ++ Takrolimus + + ++ GS ++ ++ +++ Sirolimus (Rapa) - +++ - - - MPA (MMF, MPS)-

Leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość jako objawy niepożądane • • • MMF (Cell. Cept), MPS (Myfortic) Aza PSI: sirolimus, everolimus ATG OKT 3 – tylko leukopenia

POWIKŁANIA LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO • • • Nefrotoksyczność Zakażenia Choroba limfoproliferacyjna, nowotwory Sercowo-naczyniowe: NT, miażdżyca Cukrzyca Hiperlipidemia Dna moczanowa, hiperuricemia Kostne Neurologiczne Mielosupresja Przewlekła nefropatia przeszczepu, waskulopatia

Mechanizm działania leków immunosupresyjnych Resting DC MMF, MPS Steroids DC Maturation T-Cell Activation MMF, MPS Sirolimus Belatacept Signal 2: Costimulation B 7 CD 40 MHC TCR Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR MMF MPS Aza Signal 3: IL-2 R IL-15 CD 28 CD 40 L T-Cell Proliferation T-Cell Growth Factors Cs. A Tacrolimus ATG OKT 3 Sirolimus Daclizumab Basiliximab Adapted with permission from Professor Dr. Walter Land M. Schneeberger, University of Munich, Germany.