Rola lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej Dowiadczenia

Rola lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej Doświadczenia polskie Witold Lukas ■ Czy decyzja wprowadzenia instytucji lekarza rodzinnego w Polsce była słuszna ? ■ Czy sposób wprowadzenia instytucji Lekarza Rodzinnego w Polsce był właściwy? ■ Czy dobrze kształcimy przyszłych lekarzy? ■ Czy środowisko akademickie postrzega Medycynę Rodzinną jako odrębną specjalność, która ma określoną misję i spełnia określoną rolę w systemie opieki? ■ Czy pacjenci akceptują obecność lleekkaarrzzaa rrooddzziinnnneeggoo w systemie opieki zdrowotnej? ■ Czy pacjenci są bezpieczni pod opieką Lekarzy Rodzinnych? 2

■ 95% kontaktów pacjenta z lekarzem związanych z ostrym lub przewlekłym problemem zdrowotnym ma miejsce w POZ ■ W 82 % satysfakcja z tych kontaktów jest wysoka a koszt interwencji relatywnie niski 3 PRYNCYPIA MEDYCYNY RODZINNEJ QCiągłość QWspółpraca z rodziną, krewnymi QWszechstronność opieki QKoordynacja opieki QDominacja prewencji QOpieka w kontekście społeczności lokalnej 4

PRYNCYPIA MEDYCYNY RODZINNEJ Ciągłość opieki wpływa korzystnie na zdrowie osób, populacji i redukuje błędy medyczne. Realizowana jest poprzez budowanie specyficznej długoterninowej relacji z pacjentem, szeroko rozumianą dostępność oraz współpracę i przepływ informacji pomiędzy pozostałymi świadczeniodawcami. Uljen A. , J Clin Epid. 2010; 63: 998 -999 5 ■ Wszechstronność opieki gwarantuje dobre funkcjonowanie POZ w wielu krajach (Nowa Zelandia, Australia, UK). Lekarze rodzinni oferują swoim podopiecznym szeroki zakres kompetencji zgodny z pryncypiami. ■ W Stanach Zjednoczonych z uwagi na istnienie w systemie POZ innych specjalistów system ten jest mniej efektywny i obciążony większymi kosztami. Starfield B. , Family Practice Management Web site, 2009 6

Barbara Starfield: „Jakość całego systemu ochrony zdrowia zależy od stopnia rozwoju POZ (opartego o instytucję lekarza rodzinnego) bardziej niż od wielkości ogólnych nakładów przeznaczonych na ochronę zdrowia. Kraje z silną opieką podstawową (np. Kanada, Holandia, Dania) przy relatywnie niższych nakładach na ochronę zdrowia uzyskiwały lepsze wskaźniki zdrowotne (śmiertelność noworodków, spodziewana długość życia) oraz wyższy poziom satysfakcji społecznej niż kraje o szczególnie wysokich nakładach na opiekę medyczną (np. USA). ” Starfield B. , Milbank Q 2005; 83: 457 -502 Starfield B. , J Gen Intern Med. 2010; 25(8): 758 -759 7 Barbara Starfield: ■ Medycyna rodzinna oparta jest na czterech strategiach: 1. Powinna zapewnić nieograniczony pierwszy kontakt 2. Koncentruje się długotrwale na opiece nad osobą a nie tylko na jej chorobie 3. Zapewnia wszechstronne świadczenia 4. Koordynuje opiekę Starfield B. , J Gen Intern Med. 2010; 25(8): 758 -759 8

Barbara Starfield: ■ Pojęcie „choroba” jest sztucznym profesjonalnym konstruktem. ■ Choroba nie istnieje w izolacji od innych problemów zdrowotnych, psychologicznych, społecznych pacjenta dlatego prezentacja objawów jest wypadkową wieloczynnikową. ■ Lekarz rodzinny uwzględnia wieloaspektowość stanu zdrowia pacjenta, co wyróżnia go w sposób znaczący od pozostałych specjalistów Starfield B. , Family Practice Management Web site, 2009 Healt I. , PLo. S Med. 2006; 3(4): e 146 Moyniban R. , BMJ. 2002; 324: 886 -891 Moyniban R. , PLo. S Med. 2006; 3(4): e 191 Bedson J. , Br J Gen Pract. 2004; 54: 932938 9 Pomimo obiektywnych rekomendacji WHO, Komisji Europejskiej, Banku Światowego, EBM wskazujących na nadrzędną rolę POZ w systemie ochrony zdrowia dominują poglądy lobby specjalistyczno-technologicznego 10

USA 1975 1996 2005 88% 77% 76% % pacjentów deklarujących stałe utrzymywanie relacji ze swoim lekarzem UK 79% pacjentów utrzymuje relacje z tym samym „swoim” lekarzem 11 DROGI MEDYCYNY RODZINNEJ - kierunki rozwoju ■ Określenie zakresu kompetencji ■ Wprowadzenie listy pacjentów ■ Zapewnienie niemal nieograniczonej dostępności pacjenta do praktyk ■ Wprowadzenie nowoczesnego systemu rejestracji podopiecznych ■ Zapewnienie ciągłości opieki ■ Tworzenie praktyk na bazie NZOZ–ów ■ Monitorowanie warunków realizacji świadczeń zdrowotnych 12

Medycyna Rodzinna - osiągnięcia ■ Stworzenie systemu kształcenia ustawicznego i stymulacja rozwoju zawodowego ■ Rekomendacje dla lekarzy POZ ■ Wprowadzenie kształcenia specjalizacyjnego w oparciu o rezydenturę 13 Medycyna Rodzinna - osiągnięcia ■ Rozwój wydawnictw naukowych ■ Rozwój badań naukowych w POZ ■ Współpraca z licznymi ośrodkami europejskimi 14

Medycyna Rodzinna - osiągnięcia Medycyna Rodzinna rozwinęła własną koncepcję zapewnienia jakości świadczeń: równolegle do restrykcyjnej, kosztownej kontroli zewnętrznej wprowadziła mechanizmy kontroli wewnętrznej zapewnianej przez samych lekarzy rodzinnych i członków ich zespołu w ramach cyklu poprawy jakości, korzystania z EBM i wprowadzenie grup rówieśniczo-koleżeńskich. 15 Problemy w POZ 1 ■ Odmienny sposób rozumienia misji medycyny rodzinnej, ■ ■ nierówność w traktowaniu pacjentów przez lekarzy nie posiadających specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej w porównaniu do lekarzy rodzinnych. Gorsza dostępność do POZ w niektórych ośrodkach wielkomiejskich i w małych gminach - wydłużony czas oczekiwania na konsultacje. Rozbudowany system kontroli przy równoczesnym braku jasnych regulacji i podziału kompetencji Narastający problem zatrudnienia częściowego (part - time) szczególnie dotyczący kobiet Przeciążenie czynnościami administracyjnymi 16

Problemy w POZ 2 ■ Systematyczne ograniczanie zakresu kompetencji lekarza rodzinnego w tym również koordynacji opieki ■ Spadek zainteresowania specjalistów medycyny rodzinnej pracą w ośrodkach odległych od centrów wielkomiejskich z powodu braku skutecznego systemu motywacyjnego 17 ■ Zapisy ustawowe zezwalające na dostęp do niektórych specjalistów bez skierowania jak i regulacje wykonawcze NFZ w praktyce otworzyły system świadczeń specjalistycznych z pominięciem lekarza rodzinnego. Paradoksalnie pogorszyło to dostępność do tych świadczeń w stopniu wcześniej niespotykanym. Dowodem na to są wielomiesięczne okresy oczekiwania na poradę specjalistyczną w wielu dziedzinach. 18

Wnioski ■ Wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego w Polsce nie zostało dostatecznie wykorzystane. ■ Gdyby respektowano w nienaruszonym stanie pryncypia medycyny rodzinnej sytuacja POZ i całego systemu ochrony zdrowia w Polsce byłaby dużo lepsza, a lekarz rodzinny miałby możliwość w większym stopniu spełniać oczekiwania społeczeństwa. 19 Postrzeganie instytucji lekarza rodzinnego przez pacjentów ■ Pacjenci chcą przewodnika po systemie ■ Społeczeństwo wielu krajów docenia rolę POZ ■ Główny atut LR to: ciągłość i dostępność opieki ■ Pacjenci chcą lekarza, który zna ich choroby a także zna ich jako osoby ■ Pacjenci doceniają specyficzny związek z LR ■ Chcą lekarza rodzinnego, który nie osądza, rozumie, wspiera, jest bezpośredni, uczciwy, który aktywnie słucha, zwraca uwagę na emocje, zapewnia wysoką jakość opieki, monitoruje ich zdrowie, posiada dużą wiedzę i doświadczenie i jest skuteczny w działaniach 20

Charakterystyczne cechy lekarza rodzinnego ■ Udziela wszechstronnych świadczeń – zgodnie z zakresem kompetencji ■ Zapewnia nieograniczoną dostępność do świadczeń ■ Zajmuje się pacjentami niezależnie od wieku i płci, w zdrowiu i chorobie ■ Posiada umiejętność komunikowania się i buduje przez wiele lat specyficzną relację z pacjentem ■ Zna zasady funkcjonowania rodziny i sprawuje opiekę w kontekście rodziny ■ Posiada umiejętność zarządzania POZ 21 Wiedza i umiejętności lekarza rodzinnego w porównaniu do innych specjalistów P I N L G+P D III II I 22

Programy nauczania specjalistów z zakresu Ch. Wewnętrznych, Pediatrii uwzględniają szerokie aspekty opieki trzeciorzędowej – w niewielkim stopniu uwzględniają problemy POZ. 23 Od 2007 r. zaczyna dominować idea włączenia pacjenta do zespołu sprawującego opiekę. Pacjent ma być centralną postacią tego zespołu. Idea ta bazuje na empatii, reaktywności na potrzeby pacjenta, reakcji na wyrażane preferencje co prowadzi do włączenia pacjenta w proces decyzyjny dotyczący rozwiązywania jego problemów zdrowotnych (z wyłączeniem szczególnych sytuacji). Scherger JE. Fam med. 2009; 41(4): 285 -8 24

25 Należy dążyć do usytuowania Praktyk Lekarzy Rodzinnych poza szpitalami. POZ w szpitalu może być źródłem wzrostu kosztów opieki zdrowotnej i przyczyniać się systematycznie do ograniczenia kompetencji lekarza rodzinnego. 26

Należy rozważyć możliwość zawierania przez lekarzy rodzinnych i innych specjalistów pracujących w POZ kontraktów poszerzonych, zgodnych z kompetencjami uzyskanymi w ramach specjalizacji. 27 Należy dążyć do poprawy dostępności do praktyk lekarzy rodzinnych na terenie niektórych dużych aglomeracji, w tym przede wszystkim w Warszawie. 28

Holenderski przykład koncepcji organizacji POZ 29 Propozycja zmierzająca do poprawy jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta w Polsce. Perspektywa POZ 30

PLR -system rejestracji na określoną godzinę -Współpraca ze specjalistami Opieka nad pacjentem dorosłym Poradnie specjalistyczne Szpitale Kliniki 31 PLR Opieka nad dzieckiem -system rejestracji na określoną godzinę -Współpraca ze specjalistami Poradnie specjalistyczne Szpitale Kliniki 32

■ Poprawa wizerunku medialnego lekarzy rodzinnych jest możliwa poprzez rzetelne informowanie społeczeństwa o faktycznie wykonywanej pracy, np. w oparciu o posiadane przez NFZ dane. ■ Wskazana jest również prezentacja opinii pacjentów na temat pracy lekarzy POZ. Analiza takich opinii w województwie podkarpackim wykazała, że ponad 80% pacjentów oceniło dobrze lub bardzo dobrze lekarzy POZ – Dane uzyskane od Konsultanta Wojewódzkiego. 33 Obserwowane różnice jakości opieki są związane zarówno z wielkością przychodni, jak i ze specjalizacją lekarzy w nich pracujących: lepiej ocenione zostały małe przychodnie w porównaniu z dużymi oraz przychodnie prowadzone przez lekarzy rodzinnych w porównaniu z innymi lekarzami. Grzegorz Margas, praca doktorska

Średni wynik skali Dostępność organizacyjna 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 48 65, 2 63, 6 62, 1 59, 9 57, 9 56 53, 9 52, 2 50, 5 Duże Małe przychodnie Lekarze rodzinni Grzegorz Margas, praca doktorska Ciągłość opieki w czasie Średni wynik skali 86 84 82 80 78 76 83, 9 81, 8 81, 6 80, 1 79, 7 77, 2 76, 6 74, 4 74 72 70 Duże przychodnie Małe przychodnie Grzegorz Margas, praca doktorska Lekarze rodzinni

Opieka pielęgniarska Średni wynik skali 68 67 66 65, 1 64 63, 5 62 60 58 56 54 63, 3 61, 3 59, 1 56, 4 54 52 Duże przychodnie Małe przychodnie Le karze rodzinni Grzegorz Margas, praca doktorska Dziękuję za uwagę 38

61 praktyk (420 tys. mieszkańców Krakowa) korzystało z jednej placówki dyżurującej po godzinach pracy. Margas G. i wsp. Utilization of the out of hours service in Poland: an observational study from Krakow. BMC Health Services Research. 2008. 8: 212 Czas badania 24 miesiące 2003 -2004 238 072 kontaktów pacjentów z placówką 149 911 wizyt ambulatoryjnych 23 434 wizyt domowych 64 727 wizyt pielęgniarskich Margas G. i wsp. Utilization of the out of hours service in Poland: an observational study from Krakow. BMC Health Services Research. 2008. 8: 212

Średnio 178 / 1000 mieszkańców / rok w. ambul. 28 / 1000 mieszkańców / rok w. domow. 77 / 1000 mieszkańców / rok w. pielęgn. 0 -4 lat 45 -49 lat 739 / 1000 / rok 104 / 1000 / rok Częstość wizyt domowych korelowała z wiekiem, negatywnie z odległością od placówki i usytuowanie do najbliższej placówki pełniącej dyżur (BMC Health Servieces Research 2008, 8, 212; Margas G. , Windak A. , Tomasik T. )