FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ 1 Prof dr hab med

FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (1) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

Prawdy podstawowe • Środki na zdrowie są zawsze ograniczone, stąd: konnflikt pomiędzy mozliwościami systemu a oczekiwaniami społeczności zewnętrznych i wewnętrznych • Wydatki na zdrowie są najwyższe w pierwszej i ostatniej fazie życia osobniczego • O wydatkach na zdrowie nie decyduje obywatel,

Ile, i w jaki sposób wydajemy na zdrowie ? • Środki publiczne, • Budżet panstawa, • Budżety lokalne • Płtnik publiczny • Środki niepubliczne legalne i nielegalne, • Gospodarstwa domowe, • Pracodawcy • dobroczynność

Co kształtuje wydatki na zdrowei ? • Czynniki systemowe: • Stan zdrowotny populacji, • Polityka zdrowotna, • Czynniki pozasystemowe • Zamozność społeczeństwa, • Stan gospodarki, • Kultura, • Historia rozwoju społecznego

Finansowanie opieki zdrowotnej W jaki sposób ubezpieczeni są obywatele, w jaki sposób opłacani są świadczeniodawcy: „fee-for-service”, Ø systemy zaopatrzeniowe, Ø systemy ubezpieczeniowe: Ø l l l pojęcie, selekcja i podział ryzyka, udział w kosztach opieki zdrowotnej, wynagrodzenie świadczeniodawców, instytucje zintegrowanej opieki zdrowotnej (HMO i PPO) podstawowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych,

Ø budżetowanie w organizacjach świadczeniodawców ─ ─ ─ Ø twarde i miękkie budżetowanie, instrumenty budżetowania i kontroli kosztów świadczeń zdrowotnych DRG, APG, Episode Grouppers, Prospective Peyment Systems, organizacja i finansowanie ochrony zdrowia w wybranych krajach świata (Niemcy, USA, Wielka Brytania, Francja)

Kryteria aksjologiczne: podmiotowość jednostki większa przestrzeń decyzyjna obywatela, mniejsza przestrzeń państwa w sferze świadczeń społecznych; Powinno się proponować taki model transformacji, który rozszerza zakres i możliwości decydowania jednostki w sferze usług „opiekuńczych”, a ogranicza zakres i możliwości państwa; solidarność pomoc cierpiącym, osobom w trudnej sytuacji, niepełnosprawnym, pomagajcie cierpiącym, obciążonych problemami i społecznie upośledzonym;

konkurencyjność zniesienie monopolu własności i zarządu sektora państwowego; nie powinien istnieć monopol własności i kontroli państwowej. Między różnymi formami własności i mechanizmami koordynacji powinny zachodzić stosunki o charakterze konkurencyjnym zachęty do efektywności poparcie dla form własności i zarządzania zachęcających do efektywności; konieczne jest powstanie takich form własności i kontroli, które będą zachęcały do wydajności i ją wspierały;

nowa rola państwa zapewnienie obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej poprzez prawodawstwo, nadzór nad instytucjami publicznymi i niepublicznymi oraz podstawowe ubezpieczenie zdrowotne; Głównymi zadaniami państwa w sektorze opiekuńczym muszą być: zapewnienie prawnych ram i regulacji prawnych, nadzór nad instytucjami publicznymi, a także zapewnienie ostatecznej pomocy i zabezpieczenia ostatniej instancji.

przejrzystość systemu jasny dla społeczeństwa związek pomiędzy świadczeniami społecznymi państwa a obciążeniami podatkowymi; Związek między usługami opiekuńczymi dostarczanymi przez państwo i obciążeniami finansowymi służącymi ich funkcjonowaniu, musi być dla obywatela przejrzysty i zrozumiały. Praktyczne środki służące realizacji reform muszą być poprzedzone publiczną debatą i pełnym informowaniem. Politycy i partie polityczne muszą zadeklarować, jaka jest ich polityka wobec sektora opiekuńczego i w jaki sposób ich działania będą finansowane; czas niezbędny dla reform szansa dla ich ukształtowania oraz adaptacji społeczeństwa; Nowe instytucje sektora zdrowia muszą mieć czas na ewolucję a obywatele na adaptację

harmonijny wzrost właściwe proporcje pomiędzy środkami na inwestycje a zasobami na prowadzenie i rozwijanie sektora społecznego; Niech między zasobami przeznaczonymi na inwestycje, które mają na celu bezpośrednie wspieranie szybkiego wzrostu, a przeznaczonymi na działalność i rozwój sektora opiekuńczego zachodzi harmonijna równowaga proporcji; stabilność finansowania stała zdolność budżetu do wypełniania zobowiązań państwa; Budżet państwa musi być stale w stanie finansować realizację zobowiązań państwowych.

System oznacza zbiór przedmiotów lub zjawisk wzajemnie zależnych, które tworzą jedną całość albo jako całość działają. Według WHO {1}: „System zdrowotny może być szeroko zdefiniowany jako spójna całość, której liczne powiązane ze sobą części, wspólnie oddziałując wpływają (pozytywnie) na stan zdrowia populacji”

Celem działania systemu opieki zdrowotnej jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych określonej populacji poprzez zorganizowane i skoordynowane działania dążące do: Ø Ø umacniania zdrowia, swoistego zapobiegania chorobom, leczenia zapobiegającego rozwojowi choroby, leczenia ograniczającego skutki choroby, rehabilitacji, opieki medyczno - społecznej

Dokonując oceny funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej można stosować następujące kryteria: Ø Ø Ø Ø oceny skuteczności opieki, dostępności, kompleksowości, ciągłości opieki, poziomu satysfakcji pacjentów z wykonywanych usług medycznych, a także satysfakcji personelu medycznego z wykonywanej pracy i poziomu płacy, produktywności systemu, stopnia dynamiki systemu, jego możliwości i zdolności do adaptacji.

Systemy organizacji i finansowania Ø Bismarck – publiczne ubezpieczenia zdrowotne, Ø Beveridge – państwowa służba zdrowia, Ø Siemaszko – państwowa służba zdrowia, model radziecki.

Modele systemów finansowania System Bismarcka System Beveridge’a System Siemaszki 1) środki pochodzą ze składek, przeważnie obowiązkowych, związanych z zatrudnieniem Środki pochodzą z podatków ogólnych lub innych dochodów państwa środki pochodzą z podatków ogólnych lub innych dochodów państwa 2) upoważnieni do uzyskiwania świadczeń są wszyscy płacący składki, głównie pracownicy oraz ich rodziny upoważnieni do świadczeń są (prawie) wszyscy obywatele kraju 3) fundusze dysponowane są przez quasi-publiczne, niedochodowe organizacje – kasy chorych fundusze dysponowane są przez centralne (rządowe) lub zdecentralizowane (rządowe lub samorządowe) instytucje administracji publicznej Fundusze dysponowane są przez centralne (rządowe) i regionalne instytucje administracji rządowej 4) „koszyk świadczeń” określony jest przez aktywne wykluczenie niektórych rodzajów usług (m. in. stomatologii lub jej części, fizjoterapii, chirurgii plastycznej) „koszyk świadczeń” bardzo ogólny i szeroki, w praktyce określony publicznymi inwestycjami

5) świadczeniodawcy głównie prywatni –działający dla zysku (lecznictwo otwarte), lub typu non-profit (szpitale) świadczeniodawcy głównie publiczni świadczeniodawcy wyłącznie publiczni 6) kontakty płatników ze świadczeniodawcami środki alokowane z poziomu centralnego na pośredni (w tym do samorządów) i do świadczeniodawców według centralnie określonych zasad środki alokowane z poziomu centralnego na pośredni (administracji rządowej) i do świadczeniodawców według centralnie określonych zasad 7) stawki na kontraktach określone w mechanizmie administracyjnonegocjacyjnym, często jednolite dla całego kraju zasady alokacji określane centralnie lub na poziomie regionalnym, w powiązaniu z infrastrukturą i cechami populacji zasady alokacji określane centralnie w powiązaniu z infrastrukturą 8) finansowanie za usługę (fee-for-service) finansowanie kapitacyjne oraz budżety globalne (głównie dla szpitali) finansowanie według przeliczników infrastrukturalnych (np. etaty przeliczeniowe) 9) współpłacenie za większość świadczeń współpłacenie marginalne Brak współpłacenia (narastające zjawisko „szarej strefy”) 10) wolny wybór świadczeniodawców, bez „gate-keeper’a” funkcja „gate-keeper’a”, regulowany dostęp do kolejnych szczebli opieki przypisanie do regionalnych/lokalnych struktur świadczeniodawców (rejonizacja)

SKĄD SIĘ BIORĄ ZASOBY NA ZDROWIE? OBYWATEL - WYTWÓRCA Zasoby na zaspokajanie potrzeb Jaka część na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych Zasoby na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych na zaspokajanie innych potrzeb

Jaka część na potrzeby indywidualne, jaka – na zbiorowe? Zasoby na zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych Zasoby na zaspokajanie zbiorowych potrzeb zdrowotnych (zdrowie indywidualne) (zdrowie publiczne) Jaka część ze środków gospodarstw domowych a jaka z redystrybucji podatku zdrowotnego (składki) i podatku ogólnego (budżet) Rynek Redystrybucja przez budżet • współpłacenie legalne i nielegalne • ubezpieczenie publiczne • rynek prywatny • świadczenia finansowane z podatku ogólnego • ubezpieczenie niepubliczne OBYWATEL – KONSUMENT Świadczeń opłacanych z wydatków gospodarstwa domowego świadczeń opłacanych z podatku: • ogólnego • zdrowotnego (składki) oraz ogólnego

JAK POWSTAJĄ POTRZEBY ZDROWOTNE PACJENTA POPYT Samouświadomienie problemów zdrowotnych Może poszukiwać wiedzy o problemie - edukacja CHĘCI Poszukuje pomocy fachowej dla zrealizowania niektórych z chęci Poszukuje kontaktu z opieką zdrowotną – ustalenia terminu wizyty POPYT

POPYT SZPITAL LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Ocena stanu zdrowia pacjenta Popyt oceniony przez lekarza jako problemy zdrowotne wymagające interwencji Inne, stwierdzone przez lekarza problemy zdrowotne wymagające interwencji POTRZEBY ZDROWOTNE PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA Potrzeby zaspokajane przez podstawową opiekę zdrowotną PONADPODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA Potrzeby zaspokajane przez: • specjalistykę ambulatoryjną, • szpital, • rehabilitację

Zmiana sytemu finansowania ochrony zdrowia Ø naturalne źródła konfliktu: ─ ─ polityczny charakter sporu w merytorycznej kwestii zasad finansowania świadczeń zdrowotnych, nowe role i stare problemy, zagrożenie grup interesu: grup zawodów medyczny (specjalistów), uczestników rynku zaopatrzenia ochrony zdrowia, ograniczenie prywatnej praktyki w publicznych ZOZ, „sposób jest na wszystko” – czyli jak skutecznie omijać przepisy ustawy

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia Warunki sprzyjające łagodzeniu konfliktów: Ø Ø Ø czytelna polityka zakupów na rynku świadczeń zdrowotnych ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia, kontrakty długoterminowe (warunek konieczny dla prawidłowej polityki inwestycyjnej), działania restrukturyzacyjne jednostek samorządu terytorialnego – właściciela zasobów – dostosowane do struktury i wolumenu popytu zgłaszanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia jasno wyrażone przez nabywcę (płatnika) kryteria jakościowe kontraktowanych świadczeń, autentyczna równość sektorów publicznego i niepublicznego w przetargu na dostarczanie świadczeń zdrowotnych czytelna oferta świadczeniodawcy, wsparta wiarygodnym planem strategicznym jednostki.

Czynniki warunkujące dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych Środki Płatnicy Świadczeniodawcy Regulatorzy Technologie medyczne Świadczenia zdrowotne (wolumen, jakość)