Parenteral Nutrisyon Do Dr Yusuf usta Me T

Parenteral Nutrisyon Doç. Dr. Yusuf usta Me. Ü. T. F. Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme BD.

Parenteral Nutrisyon .

Tanım • Gerekli besinlerin damar içinden verilmesi – Makrobesinler • Karbonhidrat (Dekstroz) • Protein (Amino asitler) • Lipit – Mikrobesinler • Elektrolitler • Vitaminler • Eser elementler

Amaç • Besinler enteral yolla kısmen ya da tam alınamıyorsa • Nütrisyonun korunması ve somatik büyümenin devamı için • İnfantlarda ve adölsanlar enerji kısıtlamasına hassastır

Endikasyon • Ne kadar süre enteral beslenemeyecek? – Beslenme durumu – Altta yatan hastalık – Yaş • Yenidoğanlarda 1 gün içinde • Çocuklarda 5 -7 gün üzerinde beslenememe

Endikasyon • Primer – – – İntesinal yetmezlik Nekrotizan enterokolit Kısa bağırsak sendromu Şiddetli motilite bozukluğu Enteral girişin sağlanamaması • Desdekleyici ve Tamalayıcı – – – – Travma Yanıklar Onkoloji ve KİT Ameliyat sonrası Transplantasyon İBD Ameliyat sonrası

Plan • • Hangi yol kullanılacak? Sıvı ihtiyacı? Enerji ihtiyacı? Protein, amino asit ve lipit miktarı? Elektrolitler? Mineral ve vitaminler? Karışımın hazırlanması?

Uygulama yolu • Periferik ya da Santral – Periferik ven • • Santral yol ile beslenmeye başlamadan önce köprü tedavisi Glukoza konsantrasyonu %12. 5 > Osmolarite 900 mosm/L > 2 hafta < – Tromboz ve flebit riski – Santral ven • 2 hafta parenteral beslenme < • Osmolarite 900 mosm/L < • Yüksek volum

Uygulama yolu • Santral kateter seçimi? – PICC: Non-tunneled, Peripheral Inserted Central Catheter • 6 -8 hafta kullanılabilir – CVC: Tunneled, Central Venous Catheter (Broviac, Hicman vb. ) • Subklavien, internal juguler ven – İmplantable port: Port-Cath vb. • Subklavien, juguler, sefalik ven • En uygun yer sağ atrium ile süperior vena kava’nın birleşme yeri – Umblikal ve femoral venden venöz giriş • Önerilmez

Verilecek Sıvı Miktarı • Sıvı ihtiyacı – İdame sıvısı – Kayıplar (İnsensible, gayta ve idral) – Defisit • Sıvı ihtiyacını arttırır – – – Ateş Fototerapi Hiperventilasyon Hipermetabolizma GİS kayıp • Sıvı ihtiyacı azalır – Renal yetmezlik – Kalp yetmezliği

Verilecek Sıvı Miktarı • Yüzey alanı (m 2) ya da ağırlığına (Kg) göre hesaplanır – Kg • 1 -10 • 11 -20 • 21 + 100 ml/kg 1000 ml + 50 ml/kg 1500 + 20 ml/kg – M 2 • 1500 -2000 ml/m 2 – Hasta izlenmelidir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Enerji – Etkileyen faktörler • Yaş ve cins • Beslenme durumu • Altta yatan hastalık – Total enerji ihtiyacı (Total energy expenditure-TEE) • Bazal metabolik hız (BMR) • Besinlerin termik etkisi (DIT) – Paranteral beslenmede enerji ihtiyacı yaklaşık %10 daha az • Fiziksel aktivite (FA) • Büyüme

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Enerji – BMR yerine REE kullanılabilir • REE=BMR x 0. 9 – İndirek kalorimetri (İK) • Solunumla gaz değişimi sırasında O 2 tüketimini ve CO 2 miktarını ölçer • İstirahatteki enerji tüketimini (Resting energy expenditure-REE) en uygun şekilde hesap eder

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Enerji – Aktivite (Katsayı x REE) • • Genel olarak (1. 1 ve 1. 2) Uyurken (1) Uyanık uzanırken ve otururken (1. 2) Hafif hareketler ya da otururken aktif hareket (1. 4 -1. 5) – Büyüme (Katsayı x REE) • Güncel boy ve kg için 50. persantil dikkate alınır ya da • 1. 2 -1. 5 x REE; şiddetli ise 1. 5 -2 X REE • Büyüme izlenerek miktar belirlenir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Amino asit (AA) sıvılarından sağlanır • 4 kkal/gr • Enerjinin %10 -20’si – Çocuklar için uygun • Trophamine %6 • Primene %10 – Erişkinler için • Freamine %8. 5 ve 10 • Traumamine %6. 9 • Procalamine %3 – Özel solusyonlar • Hepatamine %8 • Aminosteril N-Hepa %8 • Nephramine %5. 4

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Amino asit içeriği erişkinlerde farklıdır • Erişkin ürünlerden farklıdır – Trozin yok – Taurin yok » Retina ve beyin gelişiminde önemli » Eksikliğinde kolestaz – Dallı zincir AA (Valin, Lösin, İzolösin) – PH daha düşüktür » Fazla miktarda Ca ve P eklenmesine izin verir – Yeterli eneji + yeterli protein verilmeli • 26 – 32 kkal/gr protein olmalı • BUN seviyesi, protein alımı hakkında bilgi verir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Hepatik ensefalopati (Hepat. Amine %8) • Dallı zincir aa’lerden zengin • Aromatik aa ve metioninden fakir • Belirgin yararı olup olmadığı tartışmalıdır – Renal yetmezlik (Nephramine %5. 4)

PN İçeriği ve İhtiyaçlar İV verilecek protein miktarı (g/kg/Gün) Bebek 0 -5 kg Çocuk 5 -20 kg Çocuk 20 -40 kg Çocuk/Erişkin > 40 kg (En fazla 150 g/Gün) 3 -3. 5 2 -3 1 -2 0. 8 -2

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Glutamin (Dipeptiven) • • • İmmün bütünlüğü sağlar Bakteriyemi ve sepsis sıklığını azaltır Postoperatif protein sentezine katkı sağlar Yatış süresinin kısaltır Mukozitin önlenler İlaç toksisistesini azaltır – Yanık ve travma hastalarında önerilir – Kısa bağırsak sendromu, travma, KİT ve yanıklarda yararlıdır

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Karnitin • Lizin ve metyoninden sentez edilir • Uzun süren TPN alanlarda eksikliği ortaya çıkar – – 2 haftadan uzun süren TPN’de Serum TG yüksekliği Serum karnitin düzeyinin düşmesi VLBW’de, TG 200 mg/d. L üzerinde ise eklenmelidir • 10 -20 mg/kg/G eklenebilir – Kolin • Eksikliğinde TAG sentez bozukluğuna ikincil KC’de yağlanma • Prematüreler ve uzun süren TPN uygulamalarında kolin eksiklik • Oral lesitin kolin sentezi arttırır ve KC yağlanmasını önler

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Protein – Hipoproteinemide albumin kullanımı önerilmez • Yarılanma ömrü kısadır – Yarılanma ömrü endojen 21 gün – Ekzojen verildiğinde yarılanma ömrü kısadır • Besin değeri yoktur • Na içeriği fazla • Sepsis sıklığını arttırır – Onkotik basıncı arttırmak için kullanılabilir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Karbonhidrat – Karbonhidrat kaynağı dekstrozun mohidrattır • • Enerjinin %50 -60’i 3. 4 kkal/gr Ozmolariteyi çok arttırır %5 -10 konsantrasyonda başlanır – Priferik konsantrasyon %12. 5’i geçmemeli – En fazla %17. 5 -20 – Glukoz infüzyon hızı (GİH) • Başlama hızı bebeklerde 5 mg/kg/dk, çocuklarda 2 -5 mg/kg/dk • 14 mg/kg/dk üzerinde utilizasyon hızı azalır » Fazla glukoz insülin sekresyonunu artırır • Lipogenez artar • Mitokondride yağ oksidasyonunu baskılar

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Karbonhidrat – Hiperglisemi • Enerji harcanmasını ve solunum yükünü arttırır – Mortalite ve morbiditeyi arttırır – İnsülin • Ayrı venden ver – Yakından izle » Başlangıçta ve değişikliklerde idrar şeker pozitifliği bakılabilir » İdrarda pozitifse kanda bakılır

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Lipitler – Vücut için önemli bir yapı taşı • Esansiyel yağ asitleri ve kolori ihtiyacını karşılar – – – Membran lipitlerinin sentezi PG sentezi Beyin ve somatik büyüme İmmün fonksiyonlar Yara iyileşmesi – Enerjinin %25 -35’i • Gerekirse %60’a çıkılabilir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Lipitler – 24 saat sürede verilirse tölerans artar • 12 saatten sonra enfeksiyon riski artar • TG normalse 1 -3 günde doz arttırılır – Serum düzeyi yenidoğanda < 200 mg/d. L (< 300 mg/d. L) – Erişkinlerde < 400 mg/dl • Serum TG düzeyini etkiler – – – Solusyonun içeriği İnfüzyon hızı Malnütrisyon derecesi Uygulanan ilaçlar (Amfoterisin B vb. ) Klinik durum (sepsis vb. ) • Heparin

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Lipitler – Ürünler • %100 soya kaynaklı (Intralipid %10, 20*, 30) – %20’likte fosfolipit (FL) oranı düşük, TG klirensi yüksek – %10’lukta FL: TG oranı yüksek » FL Lipoprotein lipazı inhibe eder » Hipertgliseritemi riski yüksek • • • %100 zeytin yağı (Clinoleic %20) %100 balık yağı (Omegaven) MCT ve LCT (Lipofundin %20) %50 soya, %50 ayçiçeği kaynaklı (Liposyn II) Soya, MCT, zeytin yağı, balık yağı (Smoflipid %20)

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Lipitler – MCT – – – Daha çöünür Hızla hidrolize olur, periferden hızla uzaklaştırılır Depolanmaz Ketojeniktir LCT’den daha hızlı okside olur KC enzimleri daha yavaş yükselir – MCT-LCT karışımı ile yalnız LCT içerenlerle karşılaştırılması – Daha etkilidir – KC üzerine, immün sistem ve RES üzerine negatif etkisi daha azdır – Omegaven • Özellikle kostazlarda yararlıdır – VLBW’lerde tercihedilebilir

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Lipitler – Yenidoğan • 0. 5 gr/kg/G (max 3 -4 gr/kg/G) – Çocuklarda • 1 gr/kg/G (max 3 gr/kg/G) – Esansiyel yağ asitleri eksikliği gelişmemesi için • 0. 5 -1 gr/kg/G (%2 -4) verilmelidir – 9 kkal/gr lipit

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Elektrolit ve Mineraller – Na, K, Ca, P, Mg – Klorid ve asetat da solusyonu dengelenmek için eklenir – Ca ve P eklenirken dikkatli ol • Amino asit miktarının artması ve sistein eklenmesi (3040 mg/gr protein) – PH değerini düşür » Ca ve P çözünürlüğü artar

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Vitaminler – Erişkinler ve pediatrik multivitamin solusyonu var • Pediatrik vitamin solusyon (Solivid, Vitalipid) – 10 yaşına kadar kullanılır – Prematürede doz/kg’ın %40’ı • Erişkin vitamin solusyonu – Vitamin içeriği daha yüksektir » Vitamin D düşük, K vitamini yoktur – 10 yaş üstünde vitamin K ekleyerek kullanılabilir – Propilen glikol ve polisorbat içerir » Özellikle prematürelerde kullanılmaz

PN İçeriği ve İhtiyaçlar • Eser Elementler – Addaven 10 m. L (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I) – Tracutil 10 m. L (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I) • İhtiyaç artar – Yanıkta Cu – İshalde Zn » Düşük ALP düzeyinde akla gelmelidir • Mn ve Cu kolestatik hastalıklarda çıkarılmalıdır • Cr ve Se verilirken idrar çıkışı dikkatli izlenmeli – 0. 5 m. L/kg/G (Max 10 m. L)

TPN Karışımı • TPN solüsyonunu hazırlanması – PN’nun hangi yolla verilek – Total sıvı ihtiyacını hesapla – Sıvı ihtiyacı hesaplanması – Ne kadar kalori ve protein ihtiyacı var. Refeeding sendromu? • Başlangıçta REE ya da hedef enerjinin %75 -85’i ver • 2 -3 gün sonra hedefe ulaş – Dextroz konsantrasyonu başlangıçta %10 • Tölere ederse %30 -35 verilebilir • Çoğu hasta %20’nin altında almaktadır • GİR’i hesapla

TPN Karışımı • TPN solüsyonunu hazırlanması – Sonuç • Dengeli ve gerekenden az ya da çok miktarda enerji ve besin ögesi vermemek için – TPN sıvısında » %50 -60 KH » %10 -20 protein » %20 -30 yağ – KC hasarının önlenmesinde yardımcıdır

TPN Karışımı

TPN Karışımı • TPN karışımının hazırlanması – 1: 2 • Amino asit ve dekstroz birlikte, lipit ayrı – 1: 3 • Ca ve P presipitasyonuna bağlı mikrovasküler AC trombüsüne dikkat – TPN solüsyonunu önce karıştır, sonra ekle ve filtre kullan » 1: 3 için 1. 2 µm; 1: 2 için 0. 22 µm filtreler kullan – Özellikle YD’da sorundur » Yüksek elektrolik konsantrasyonlarında lipit ayrı verilebilir • YD ve küçük bebeklerde 1: 3 mümkünse kullanma

TPN Karışımı • TPN karışımının hazırlanması – Yararları • Kullanım kolaylığı, • Ekonomik olması, • Kontamiasyon riskinin azalması – Riskler • Opak olması ve çöküntüyü görememe • Bakterinin üremesini kolaylaştırma, • Yüksek elektrolit düzeyleri lipit satbilitesini bozabilir

Siklik PN • Günün belli bir aralığında verilmesi – Sikli TPN başlangıçta tercih edilmez • Fazla hacimde PN solüyonunu töle edebilmeli • Tölere edemeyenlerde bulantı ve kusma – Verilme süresi uzatılır – 24 saatten 8 saate kadar verilebilir • 4 -6 aydan büyük çoğu çocukta 10 -12 saat uygulanır – Daha küçük infantlar 4 saatlik bir ara verilebilir – Yararı • Hastanın hareket aralığını arttırır • Hepatosteatoz gibi komplikasyon riskini azaltır

Siklik PN • Hipoglisemiyi önlemek için – Kesilmeden önce son 1 -2 saat verilme hızı yarıya düşür – Örnek 1500 cc verlecekse • Önce 11. 5 saat, sonra yarım saatte yarısını ver – 1500/11. 5 = 130. 4/11 saatte – Sonra 65. 2/1 saat – 2 yaşından büyüklerde ani kesilmesi sorun olmayabilir

İzlem • Serum biyokimya ve büyüme parametreleri ve komplikasyon – TPN başlamadan önce • Temel biyokimyasal değerleri ve büyüme ölçümleri – TPN başlandıktan sonra • Hedeflenen miktarlara erişinceye kadar ya da • Değişiklik yapıldığında günlük biyokimya kontrolü – Stabil olunca • Haftalık biyokimya kontrolü – Uzun süren TPN uygulamasında • Eser element ve vitamin düzeyi – CRP 1 mg/L> ise haftalık prealbumin bakılabilir • Yeterli kalori ve protein desteğinin verilip verilmediği gösterir

KOMPLİKASYONLAR MEKANİK • • Pnönomotorak Kateteri yanlış pozisyonu Hava embolisi Kateterle ilişkili sepsis Venöz trobüs İnfiltrasyon ve flebit İnfüzyonun blokajı ENFEKSİYON • Kateterle ilişkili sepsis • Diğer METABOLIK • • Hipo/hiperglisemi Allerjik reaksiyon Elektrolit bozuklukları Trombosit ve lökosit disfonksiyonu Kolestaz Metabolik asidoz Kemik hastalığı NÜTRİSYONEL • Yetersiz beslenme • Aşırı beslenme • Refeeding sendromu Yönetimin gözden geçirmesi

Komplikasyon • Enfeksiyon – CVC kullanımı lokal ve sistemik bakteriyel ve mantar enfeksiyonu sıklığını arttırır • Sepsis, kater kontaminasyonu, enfektif tromboflebit • Koagülaz (-) stafilokoklar, S. aureus, K. pneumoniae, Acinobacter • C. albicans • Kısa bağırsak sendromlu hastada gr (-) enfeksiyon sıklığında artış • Dış yüzey membranında polisakkarid içeren bakteriler, kateter yüzeyine bakteriyel biofilm oluşturur – Hastanın direnci kırıldığında bakteriyemi olabilir

Komplikasyon • Enfeksiyon – Enfeksiyonların %70 -85’i kateri çekmeden tedavi edilebilir • Kültür alınır, antibiyotik başlanır • Dirençli ateş, pozitif kültür ve tunnel enfeksiyonu varsa kateter çekilir – Enfeksiyondan korunmak için • CVC yerleştirilirken yapılan asepsis bakteriyel biyofil oluşumunu önler • Antibiyotikle kaplanmış kateter • Kısa süreli kullanım

Komplikasyon • Hipertrigliseridemi – Nedenleri • Hızlı infüzyon • TG klirensinin azalması • Fat oveload sendromu: Oksijenizasyonda azalma, trombositopeni, takipne – Kronik AC hastalığı – Işık etkisi: Lipit hidroperoksit düzeyi ve serbest radikallerde artış ve organ hasarı – Kolestazis • Soya bazlı, MCT içeren solüsyonları kullan – Allerjik reaksiyonlar • Yumurta, soya, yerfıstığı gibi besinlere allerji varsa çapraz reaksiyon görülebilir • Böyle hastalarda 0. 1 gr/kg/saat test dozu verilerek gözlenebilir • Allerji konsültasyonu

Komplikasyon • Hepatobiliyer – Gerçek insidans bilinmiyor: %7. 4 -84 • Erişkinde ilk hepatosteatoz • Yenidoğanda ise kolestaz, siroz ve PHT görülür – Akalküler kolesistit, safra çamuru ve taş görülebilir – 2 hafta gibi kısa sürede ortaya çıkabilir – İlk belirti GGT artışı – En sık • NEK’li prematürelerde • Kısa bağırsak sendromunda • Sık sepsis geçirenlerde

Komplikasyon • Hepatobiliyer – Lipit kaynağı – Aşırı KH ve AA alınması; KH ve AA oranındaki dengesizlik – Taurin, karnitin ya da serin eksikliği – EYYE – Bakteriyel aşırı çoğalma – Enteral uyarının olmaması – Kanaliküler membran proteinlerinde bozulma – Foto oksidasyon – Aralıksız TPN uygulanması

Komplikasyon • Hepatobiliyer – UDC – Aşırı beslenmeden kaçımak – Aşırı protein ve Kh verilmemesi – Alternatif lipit solüsyonlarının kullanılması – Soya bazlı olanların miktarı 1 gr/kg/G’ü geçmesin – Uygun AA solüsyonlarının kullan – En kısa zamanda enteral beslenme başlanmalı – Mn ve Cu azaltılır veya kesilir • Cu, Mn ve seruloplazmin düzeyi kontrol edilebilir – Sepsis hızlıca tedavi edilmeli

Komplikasyon • Refeeding sendrom – Özellikle ağır malnütrisyonu olanlarda aşırı beslenme • Serum düzeyleri normal bazı elektrolitlerin hücre içi düzeyi azdır • Karbonhidrat verilmesi – İnsülin sekresyonunda artış – Hücre içine K, P ve Mg girişinde artış ve serum düzeyinde düşme – Vitamin eksikliği

Örnek Hasta • 5. 5 y, E, Mersin – Akut batın sendromu tanısı almış – Operasyonda bağırsak iskemisi venekrozu – Bağırsak rezeksiyonu yapılmış • Çekumla birlikte sağlam 40 cm bağırsak • Ostomisi var – 20 kg (50 p), =0. 8 m 2

Örnek Hasta • Beslenme nasıl olamalı – TPN • Veriliş yolu – CVC • Sıvı ihtiyacı: 1500 cc (1200 - 1600 cc) • Enerji gereksinimi : 1500 kkal – 1500 -1800 kkal/G (75 -90 kkal/G) – REE: 22. 7 x wt +495 = 949 (x 1. 3 -1. 5) • 1234 - 1425

Örnek Hasta • Protein 2 gr/kg = 40 gr – 400 cc %10 Primena (160 kkal) • Lipit 1 gr/kg/G = 20 gr – 100 cc %20 IL (180 kkal) • Glukoz – 760 cc %10 Dx (258 kkal)

Örnek Hasta • Na : 2 -5 m. Eq/kg/G)(max 80 -150 m. Eq) – 150 cc %3 Na. Cl • K: 2 -3 m. Eq/kg)(max 40 -60 m. Eq) – 30 cc KCl • Ca : 0. 5 -1 m. Eq/kg/G (max 15 -20 m. Eq) – 20 cc Ca glukonat KP 04 veya Na. P 04 • P: 1 -2 m. Eq/kg /G veya 0. 5 -1 mmol/kg /G – 10 cc Na. P 04 10 (mmol) • Mg : 0. 3 -0. 5 m. Eq/kg/G (max 10 -30 m. Eq/G) – 4 cc %15 Mg. SO 4 • Soluvit 10 m. L • Vitalipit 10 m. L • Trucotil 5 m. L

Örnek Hasta • Protein 2 gr/kg = 40 gr – 400 cc %10 Primena (160 kkal) • Lipit 1 gr/kg/G = 20 gr – 100 cc %20 IL (180 kkal) • Glukoz – 760 cc %10 Dx (258 kkal) • • • Total enerji: 598 kkal Nonprotein enerji: 438 kkal Protein enerji: 160 kkal 11 kkal/gr protein 1. 4 gr/kg/dk

Örnek Hasta • Protein 3 gr/kg = 60 gr – 600 cc %10 Primena (240 kkal) • Lipit 3 gr/kg/G = 60 gr – 300 cc %20 IL (540 kkal) • Glukoz – 450 cc %50 Dx (765 kkal) (+ 90 cc eklendi) • • • Total enerji: 1545 kkal Nonprotein enerji: 1305 kkal Protein enerji: 240 kkal 21 kkal/gr protein 3. 2 gr/kg/dk %15 protein; %35 lipit; %50 Kh