Tanatologia sdowolekarska Dorota Pieniak Zakad Medycyny Sdowej AMG

Tanatologia sądowolekarska Dorota Pieśniak Zakład Medycyny Sądowej AMG

Tanatologia sądowo-lekarska dział medycyny sądowej, zajmujący się zagadnieniami związanymi ze śmiercią człowieka

Śmierć naturalna: • wynik fizjologicznego procesu starzenia • częściej w przebiegu procesu chorobowego: powolna – poprzedzona długotrwałą agonią nagła – następuje nagle i niespodziewanie

Śmierć gwałtowna: wskutek działania urazu (mechanicznego, termicznego, chemicznego, elektrycznego itp. ) nagła – bezpośrednio po zadziałaniu czynnika urazowego późna okoliczności: zabójstwo, samobójstwo, wypadek

śmierć trwałe, nieodwracalne ustanie czynności życiowych organizmu zatrzymanie czynności najważniejszych układów: ośrodkowego układu nerwowego, krążenia i oddychania

Śmierć kliniczna - zatrzymanie ważnych dla życia czynności - może być przejściowe i odwracalne nieodwracalne - prowadzi do stopniowego obumierania wszystkich tkanek i narządów – śmierci biologicznej

śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym. śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie; niektóre funkcje układów lub ich części mogą utrzymywać się w oderwaniu od innych już wcześniej obumarłych

Możliwość przywrócenia funkcji narządów po śmierci klinicznej • • • mózg – 5 -8 min serce – 15 min wątroba – 30 -35 min płuca 60 min nerki – 90 -120 min

Stwierdzenie śmierci – definicja klasyczna Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała

Stwierdzenie śmierci – definicja klasyczna W każdym przypadku stwierdzania zgonu zgodnie z tradycyjnymi kryteriami do wystawienia karty zgonu konieczne jest zaobserwowanie co najmniej jednej z pewnych cech śmierci rzeczywistej- plam opadowych lub stężenia pośmiertnego

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe: Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu, Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu. Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń: 1. S t w i e r d z e n i a: a) chory jest w śpiączce, b) sztucznie wentylowany, c) rozpoznano przyczynę śpiączki, d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu, e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu. 2. W y k l u c z e n i a: a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m. m. poprzecznie prążkowane), b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi, c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, d) z drgawkami i prężeniami, e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie wszystkich warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II. Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/ kliniki w odstępach 3 -godzinnych następujących badań: 1. nieobecność odruchów pionowych, 2. bezdech. Badanie odruchów pionowych wykazuje: 1. brak reakcji źrenic na światło, 2. brak odruchu rogówkowego, 3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej, 4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych, 5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych, 6. brak odruchu oczno-mózgowego. Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań. Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. Do 1996 roku w skład komisji wchodził także medyk sądowy.

Komisja bada chorego i przedstawioną dokumentację, kontrolując czy: 1. dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I) ? 2. dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)? 3. stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu? 4. stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu ? 5. stwierdzono brak odruchów pniowych? 6. stwierdzono stały bezdech? Jeśli tak, to: 1. chorego można uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca, 2. uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji, 3. z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki, 4. chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu, 5. obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu, 6. badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne do rozpoznania śmierci pnia mózgu, 7. w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja oddala wniosek.

okres interletalny – międzyśmiertny między śmiercią kliniczną a biologiczną • zachowana zdolność do reakcji tkanek we właściwy sobie sposób na bodźce mechaniczne, chemiczne, elektryczne (reakcje interletalne – mięśni szkieletowych, źrenic, gruczołów potowych)

Znamiona śmierci wczesne bladość zwłok wysychanie pośmiertne oziębienie zwłok plamy opadowe stężenie pośmiertne późne rozkładowe autoliza gnicie zeszkieletowanie przemiany utrwalające - strupieszenie przemiana tłuszczowo-woskowa przemiana w torfowiskach

wczesne znamiona śmierci Plamy opadowe sinowiśniowe zabarwienie powłok ciała, pojawiające się po ustaniu krążenia krwi w następstwie jej przemieszczania się do naczyń krwionośnych najniżej położonych części ciała – rozległość i intensywność – pojawianie się 20 -30 min, w pełni rozwinięte 6 -9 h pm – przemieszczalność: do 6 h całkowita, do 12 h częściowa, powyżej 12 h brak – wyciskalność – blednięcie przy ucisku palcem około 20 -36 h

wczesne znamiona śmierci Stężenie pośmiertne skrócenie i usztywnienie mięśni w wyniku ustania metabolizmu po śmierci – lokalizacja, nasilenie – początek 30 -60 min, dostępne badaniem- żuchwa, palce rąk 2 -3 h pm – rozwinięte w pełni 6 -8 h pm – powracanie po „przełamaniu” do 6 h pm – ustąpienie 3 -4 dni pm

wczesne znamiona śmierci Ochłodzenie spadek temperatury ciała – w ciągu pierwszych 6 h pm średnio o 1°/h – badanie zwłok dotykiem – zimne czy ciepłe części ciała (kończyny, twarz, tułów)- zakryte czy odkryte – pomiar temperatury otoczenia i temperatury zwłok w odbytnicy – wykorzystanie do obliczenia czasu śmierci nomogramu Henssge’go – metoda matematyczna

późne znamiona śmierci Rozkład zwłok i zmiany utrwalające gnicie 2 dni pm - zielonkawe zabarwienie powłok brzucha przemiana tłuszczowo-woskowa w powłokach 1 -2 mies. pm całe ciało co najmniej kilkanaście miesięcy pm strupieszenie najwcześniej 3 tyg. pm

Reakcje interletalne (międzyśmiertne) reakcja mięśni szkieletowych na bodźce mechaniczne • m. dwugłowy ramienia do 2 -3 h pm • m. czworogłowy uda do 6 h pm reakcja mięśni szkieletowych na bodźce elektryczne (mięśnie okrężne oczu, mięsień okrężny ust, mięśnie przedramienia) • do kilkudziesięciu h pm reakcja źrenic na środki farmakologiczne rozszerzające i zwężające źrenicę • do 21 h pm • odwracalność reakcji do 11 h pm

Oględziny zwłok w miejscu ich ujawnienia

Lekarz może być wezwany w celu dokonania oględzin zwłok jako: osoba upoważniona do urzędowego stwierdzenia zgonu • karta informacyjna biegły powołany przez prokuratora

Kpk. Rozdział 23 Oględziny. Otwarcie zwłok. Eksperyment procesowy Art. 209. § 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się oględziny i otwarcie zwłok. § 2. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem biegłego lekarza, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki oględzin dokonuje Policja z obowiązkiem niezwłocznego powiadomienia prokuratora. § 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora lub sądu przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności.

Art. 209. cd § 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. W postępowaniu przed sądem przepisy art. 396 § 1 i 4 stosuje się odpowiednio. § 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego, wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię z zachowaniem wymagań art. 200 § 2.

Cele oględzin zwłok dokonywanych przez lekarza 1. 2. 3. stwierdzenie zgonu określenie przypuszczalnego czasu zgonu ustalenie prawdopodobnej (przypuszczalnej) przyczyny zgonu 1. 2. pomoc przy ustalaniu tożsamości pomoc przy poszukiwaniu i zabezpieczaniu śladów biologicznych i/lub fizycznych

Protokół oględzin zwłok w miejscu ujawnienia ułożenie – opis, zdjęcia i in. odzież – opis rodzaju i wyglądu poszczególnych części ubrania W czasie oględzin zwłok nie rozbiera się – należy w miarę możliwości szeroko odchylić ubranie, aby ocenić wszystkie okolice ciała (ocena znamion śmierci, obrażeń i in. ) ocena znamion śmierci: wczesnych (plamy opadowe, stężenie pośmiertne, ochłodzenie) i późnych (gnicie, zeszkieletowanie, strupieszenie, przemiana tłuszczowowoskowa, przemiana w torfowiskach)

Protokół oględzin zwłok w miejscu ujawnienia cd. opis ogólny: płeć, wiek z wyglądu, wzrost (długość), stan odżywienia znaki szczególne (tatuaże, blizny, znamiona, ubytki, zniekształcenia itd. ) opis głowy; opis uzębienia; stan otworów naturalnych głowy (ciała obce, wydzieliny itd. ) opis pozostałych części ciała: szyja, tułów, kończyny górne i dolne, okolice krocza, odbytu i narządów płciowych obrażenia (ogólnie)

Protokół oględzin zwłok w miejscu ujawnienia cd. o przypuszczalny czas zgonu o przypuszczalna przyczyna zgonu (ocena tylko w niektórych przypadkach, pewne określenie jedynie w czasie sekcji zwłok)

Określenie czasu, jaki upłynął od zgonu do chwili oględzin jest możliwe tylko z pewnym prawdopodobieństwem Stopień dokładności oceny jest największy w ciągu pierwszych kilku godzin po śmierci i w miarę upływu czasu zmniejsza się

Opóźnienie w przeprowadzeniu oględzin zmniejsza dokładność w określeniu czasu śmierci : o zmiany temperatury w otoczeniu zwłok (zwłaszcza w pomieszczeniach) i temperatury zwłok o procesy autolizy i gnicia – wpływ na rozwój wczesnych i późnych znamion śmierci o działanie owadów, zwierząt

Ustalanie czasu śmierci - oględziny zwłok- ocena nasilenia i rozmieszczenia wczesnych (lub późnych) znamion śmierci; reakcje interletalne obecność owadów (w różnych fazach rozwoju)

Ocena znamion śmierci Plamy opadowe Stężenie pośmiertne Ochłodzenie

Przykład Podczas oględzin zwłok w mieszkaniu stwierdzono: - mężczyzna JR ubrany był w zapięty rozpinany sweter, koszulę syntetyczną, podkoszulek, spodnie, skarpety i sportowe obuwie (tzw. adidasy); - znamiona śmierci: równomiernie, dość mocno wyrażone stężenie pośmiertne, obecne w obrębie wszystkich badanych grup mięśniowych, poza lewą kończyną górną, gdzie nie stwierdzono stężenia w stawie łokciowym lewym (zostało przełamane podczas oględzin zwłok w miejscu ujawnienia); plamy opadowe dość skąpe, różowe, na tylnej powierzchni ciała, bledną przy silnym ucisku palcem; zielonkawe podbarwienie powłok brzucha; - temperatura zwłok w odbytnicy o godzinie 14. 45 w dn. 30. 10. 2001 r. wynosiła 29º C (temperatura powietrza w pokoju 20, 5º C)’ Zwłoki JR zważone przed sekcją 53, 2 kg

Corrective factors 1 dry clothing or covering in air wet through clothing or covering in air water wet body surface 0, 35 naked moving 0, 5 naked still 0, 7 naked moving 0, 7 1 -2 thin layers moving 0, 75 naked moving 0, 9 1 -2 thin layers moving 2 or more thick layers moving naked still 1, 1 1 -2 thin layers still 2 thicker layers still 1, 2 2 -3 thin layers More than two thicker layers still 1

Czas zgonu tj. czas od śmierci do chwili oględzin zwłok JR, obliczono na podstawie zmierzonej w czasie oględzin ciepłoty ciała zmarłego w odbytnicy w czasie oględzin zwłok w miejscu ich ujawnienia o godzinie 14. 45 w dniu 30. 10. 2001 r. przy uwzględnieniu temperatury otoczenia 20, 5º C i masy zwłok 53, 2 kg. Biorąc pod uwagę warunki i okoliczności ujawnienia zwłok, a zwłaszcza warstwy odzieży na zwłokach istniała konieczność zastosowania współczynnika korekcji 1, 2 tj. iloczynu masy zwłok i wyżej wymienionego współczynnika korekcji. W związku z powyższym wyliczenie czasu zgonu w oparciu o nomogram Henssgego należało odnieść do zwłok nagich o masie ciała 63, 8 kg.

Nomogram do oznaczania czasu śmierci (wg. Henssge’go) *

Opinia: Czas zgonu wyliczony na podstawie nomogramu Henssgego wyniósł ok. 11 godz. przed godziną 14. 45 dnia 30. 10. 2001 r. , przy czym błąd pomiaru wynosił ok. 2 godz. 17 min. Tak więc po uwzględnieniu błędu metody należy przyjąć, że JR zmarł najprawdopodobniej pomiędzy godziną 1. 00 a godziną 6. 00 w dniu 30. 10. 2001 r.

Ocena znamion śmierci Rozkład zwłok i zmiany utrwalające zielonkawe zabarwienie powłok brzucha 2 dni pm przemiana tłuszczowo-woskowa w powłokach 1 -2 mies. pm całe ciało co najmniej kilkanaście miesięcy pm strupieszenie najwcześniej 3 tyg. pm

Przykład ustalenia czasu zgonu w oparciu o obserwacje znamion śmierci i ochłodzenia ciała plamy opadowe ulegające częściowemu przemieszczeniu, znikające pod wpływem miernego ucisku palcem zwłoki ochłodzone stężenie pośmiertne nie powracające po przełamaniu zgon nastąpił w czasie 7 -12 godzin przed oględzinami

Reakcje interletalne (międzyśmiertne) reakcja mięśni szkieletowych na bodźce mechaniczne • m. dwugłowy ramienia do 2 -3 h pm • m. czworogłowy uda do 6 h pm reakcja mięśni szkieletowych na bodźce elektryczne (mięśnie okrężne oczu, mięsień okrężny ust, mięśnie przedramienia) • do kilkudziesięciu h pm reakcja źrenic na środki farmakologiczne rozszerzające i zwężające źrenicę • do 21 h pm • odwracalność reakcji do 11 h pm

Metody entomologiczne określanie czasu, jaki upłynął od śmierci na podstawie różnorodności gatunków owadów przybywających na zwłoki oraz kolejnych faz ich rozwoju zwłoki w różnym stopniu rozkładu konieczne zabezpieczenie materiału do badania (owady, larwy, poczwarki) ze zwłok i ich otoczenia • osiem ogniw sukcesji w zależności od czasu śmierci i związanymi z tym przemianami pośmiertnymi zwłok • zależność od wilgotności i temperatury współpraca z entomologiem

Śmierć z przyczyn chorobowych